배경: 보편적으로 호스피스 병동에서 말기 암 환자에 있어서, DNR 동의가 흔하게 취득되고 있다. 그러나 말기 암 환자에 대한 현황과 실태 분석에 관한 국내 연구는 아직 드문 현실이다. 최근 저자 등은 보호자가 DNR 동의를 거부하여 심폐소생술 후 인공호흡기 치료를 시행하여 2개월 간 중환자실에서 치료 후 사망한 환자를 경험하면서 지금 까지 진행된 DNR 동의의 현 실태와 앞으로 시행될 DNR 동의의 보완점을 마련하기 위해 본 연구를 시작하였다. 방법: 2003년 1월부터 6월까지 6개월 동안 성빈센트병원 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자 60명을 대상으로 후향적으로 의무기록과 DNR 동의서를 조사하였다. 대상 환자들의 나이, 성별,진단명, DNR 동의 시간, 사망까지의 시간, DNR 동의에 참여한 보호자, DNR 결정 당시 환자 상태, 사망장소, DNR 결정 당시의 치료와 DNR 결정 전후 치료의 변화 등을 조사하였다. 치료 단계는 3단계로 분류하였다. 결과: 중앙 연령은 66세($31{\sim}93$세) 였고 남자가 31명, 여자가 29명이었다. 폐암 12명, 위암 12명, 담낭암 및 담도암 7명, 대장암 6명, 췌장암 4명, 기타 19명이었다. DNR 동의서에 서명한 사람은 아들이 22명, 배우자가 19명, 딸이 16명, 기타가 3명이었다. 이 중 환자가 DNR 동의서에 동의한 경우는 한 명도 없었다. 60명 중 30명이 입원 시에, 30명은 입원 기간 중에 DNR 동의서에 서명하였다. 입원 기간 중에는 증상의 악화 19명, 활력 증후 변화 4명, 다기관 기능부전 3명, 기타 상태 4명 등으로 DNR이 결정 되었다. DNR 동의 후 사망까지의 시간은 13명이 5일 이내에 사망하였다. 사망 장소는 60명 중 한 명을 제외하고는 모두 본원이었다. DNR이 시행되었을 당시 치료 단계는 2명을 제외하고 1단계였고 2단계와 3단계가 각각 1명씩이었다. 결론: 환자의 존엄성과 권리라는 측면에서 DNR 동의의 환자 참여가 국내에서도 신중하게 고려되어야 하겠다. 또 이를 위해 DNR 동의의 의미, 경과, 동의 철회 등의 사항이 포함된 문서화된 동의서에 의해서 환자와 보호자에게 설명되어야 하겠다.
배경: 보편적으로 호스피스 병동에서 말기 암 환자에 있어서, DNR 동의가 흔하게 취득되고 있다. 그러나 말기 암 환자에 대한 현황과 실태 분석에 관한 국내 연구는 아직 드문 현실이다. 최근 저자 등은 보호자가 DNR 동의를 거부하여 심폐소생술 후 인공호흡기 치료를 시행하여 2개월 간 중환자실에서 치료 후 사망한 환자를 경험하면서 지금 까지 진행된 DNR 동의의 현 실태와 앞으로 시행될 DNR 동의의 보완점을 마련하기 위해 본 연구를 시작하였다. 방법: 2003년 1월부터 6월까지 6개월 동안 성빈센트병원 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자 60명을 대상으로 후향적으로 의무기록과 DNR 동의서를 조사하였다. 대상 환자들의 나이, 성별,진단명, DNR 동의 시간, 사망까지의 시간, DNR 동의에 참여한 보호자, DNR 결정 당시 환자 상태, 사망장소, DNR 결정 당시의 치료와 DNR 결정 전후 치료의 변화 등을 조사하였다. 치료 단계는 3단계로 분류하였다. 결과: 중앙 연령은 66세($31{\sim}93$세) 였고 남자가 31명, 여자가 29명이었다. 폐암 12명, 위암 12명, 담낭암 및 담도암 7명, 대장암 6명, 췌장암 4명, 기타 19명이었다. DNR 동의서에 서명한 사람은 아들이 22명, 배우자가 19명, 딸이 16명, 기타가 3명이었다. 이 중 환자가 DNR 동의서에 동의한 경우는 한 명도 없었다. 60명 중 30명이 입원 시에, 30명은 입원 기간 중에 DNR 동의서에 서명하였다. 입원 기간 중에는 증상의 악화 19명, 활력 증후 변화 4명, 다기관 기능부전 3명, 기타 상태 4명 등으로 DNR이 결정 되었다. DNR 동의 후 사망까지의 시간은 13명이 5일 이내에 사망하였다. 사망 장소는 60명 중 한 명을 제외하고는 모두 본원이었다. DNR이 시행되었을 당시 치료 단계는 2명을 제외하고 1단계였고 2단계와 3단계가 각각 1명씩이었다. 결론: 환자의 존엄성과 권리라는 측면에서 DNR 동의의 환자 참여가 국내에서도 신중하게 고려되어야 하겠다. 또 이를 위해 DNR 동의의 의미, 경과, 동의 철회 등의 사항이 포함된 문서화된 동의서에 의해서 환자와 보호자에게 설명되어야 하겠다.
Purpose: DNR order is generally accepted for cancer patients near the end of life at Hospice Ward. It means not only no CPR when cardiopulmonary arrest develops but no aggressive meaningless medical interventions. Usually on admission, we discuss with the patients' family about DNR order at the Hosp...
Purpose: DNR order is generally accepted for cancer patients near the end of life at Hospice Ward. It means not only no CPR when cardiopulmonary arrest develops but no aggressive meaningless medical interventions. Usually on admission, we discuss with the patients' family about DNR order at the Hospice Ward. Recently, we experienced a terminal lung cancer patient who had been on the ventilator for two months after pulmonary arrest. CPR and artificial ventilation were performed because patient's family refused DNR order. There is no consensus when, who, and how DNR order could be written for terminal cancer patients in Korea, yet. Methods: Hospice charts of 60 patients who admitted between Jan and Jun 2003 to Hospice Ward were reviewed retrospectively. Results: The median age was 66(range $31{\sim}93$) and there were 31 males and 29 females. Their underlying cancers were lung (12), stomach (12), biliary tract (7), colon (6), pancreas (4) and others (19). The persons who signed DNR order were son (22), spouse(19), daughter (16) and others (3). But, there was no patients who signed DNR order by oneself. Thirty families of 60 patients signed on day of admission and 30 signed during hospitalization when there were symptom aggravation (19), vital sign change (4), organ failure (3) and others (4). There were 13 patients who died within 5 days after DNR order. Most of patients died at our hospice ward, except in 1 patient. The level of care was mostly 1, except in 2 patients. (We set level of care as 3 categories. Level 1 is general medical care: 2 is general nursing care: 3 is terminal care.) Conclusion: We have to consider carefully discussing DNR order with terminal cancer patients in the future & values on withholding futile intervention.
Purpose: DNR order is generally accepted for cancer patients near the end of life at Hospice Ward. It means not only no CPR when cardiopulmonary arrest develops but no aggressive meaningless medical interventions. Usually on admission, we discuss with the patients' family about DNR order at the Hospice Ward. Recently, we experienced a terminal lung cancer patient who had been on the ventilator for two months after pulmonary arrest. CPR and artificial ventilation were performed because patient's family refused DNR order. There is no consensus when, who, and how DNR order could be written for terminal cancer patients in Korea, yet. Methods: Hospice charts of 60 patients who admitted between Jan and Jun 2003 to Hospice Ward were reviewed retrospectively. Results: The median age was 66(range $31{\sim}93$) and there were 31 males and 29 females. Their underlying cancers were lung (12), stomach (12), biliary tract (7), colon (6), pancreas (4) and others (19). The persons who signed DNR order were son (22), spouse(19), daughter (16) and others (3). But, there was no patients who signed DNR order by oneself. Thirty families of 60 patients signed on day of admission and 30 signed during hospitalization when there were symptom aggravation (19), vital sign change (4), organ failure (3) and others (4). There were 13 patients who died within 5 days after DNR order. Most of patients died at our hospice ward, except in 1 patient. The level of care was mostly 1, except in 2 patients. (We set level of care as 3 categories. Level 1 is general medical care: 2 is general nursing care: 3 is terminal care.) Conclusion: We have to consider carefully discussing DNR order with terminal cancer patients in the future & values on withholding futile intervention.
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문제 정의
최근 저자 등은 말기 폐암 환자에서 보호자가 DNR 동의를 하지 않아 장기간 중환자실에서 의미 없는 인공호흡기 치료를 받다가 사망한 환자를 경험하면서 언제, 왜, 누구에 의해서 DNR 동의가 이 루어 지는 가를 조사하여 향후 시행될 DNR 동의 과정에서의 보완점, 객관적 기준을 마련하기 위해 본 연구를 시행하였다.
그러나 말기 암 환자에 대한 현황과 실태 분석에 관한 국내 연구는 아직 드문 현실이다. 최근 저자 등은 보호자가 DNR 동의를 거부하여 심폐소생술 후 인공호흡기 치료를 시행하여 2개월간 중환자실 에서 치료 후 사망한 환자를 경험하면서 지금까지 진행된 DNR 동의의 현 실태와 앞으로 시행될 DNR 동의의 보완점을 마련하기 위해 본 연구를 시작하였다.
가설 설정
2. 누가 DNR 동의를 하였나?
제안 방법
1)를 통하여 대상 환자들의 나이, 성별, 진단명, DNR 동의를 취득한 시간, DNR 동의 후 사망까지의 시간, DNR 동의서에 서명한 보호자, DNR 결정 당시 환자 상태, 사 망장소를 조사하였다. DNR 결정 당시의 치료 단계 를 의무 기록을 통하여 조사하였으며 치료 단계는 미국 심장학회의 'Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care'의 치료 단계를 변형하여 3단계로 분류하였다[12] (Table 1).
방법: 2003년 1월부터 6월까지 6개월 동안 성빈센트병원 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자 60명을 대상으로 후향적으로 의무기록과 DNR 동의서를 조사하였다. 대상 환자들의 나이 성별, 진단명 DNR 동의 시간, 사망까지의 시간, DNR 동의에 참여한 보호자, DNR 결정 당시 환자 상태, 사망장소 DNR 결정 당시의 치료와 DNR 결정 전후 치료의 변화 등을 조사하였다. 치료 단계는 3단계로 분류 하였다.
방법: 2003년 1월부터 6월까지 6개월 동안 성빈센트병원 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자 60명을 대상으로 후향적으로 의무기록과 DNR 동의서를 조사하였다. 대상 환자들의 나이 성별, 진단명 DNR 동의 시간, 사망까지의 시간, DNR 동의에 참여한 보호자, DNR 결정 당시 환자 상태, 사망장소 DNR 결정 당시의 치료와 DNR 결정 전후 치료의 변화 등을 조사하였다.
의무기록과 DNR 동의서(Fig. 1)를 통하여 대상 환자들의 나이, 성별, 진단명, DNR 동의를 취득한 시간, DNR 동의 후 사망까지의 시간, DNR 동의서에 서명한 보호자, DNR 결정 당시 환자 상태, 사 망장소를 조사하였다. DNR 결정 당시의 치료 단계 를 의무 기록을 통하여 조사하였으며 치료 단계는 미국 심장학회의 'Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care'의 치료 단계를 변형하여 3단계로 분류하였다[12] (Table 1).
대상 데이터
2003년 1월부터 6월까지 6개월 동안 성빈센트 병원 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자를 대상으 로 DNR 동의 상태를 조사하였다.
그 중 10명이 DNR 동의 후 한 달 이후에 사망하였다. 사망 장소는 대상 환자 60명 중 한 명을 제외하고는 모두 본원이었다.
총 60명 환자 중 남자가 31명, 여자가 29명이었고, 중앙연령은 66세(31~93세)였다. 환자의 질병은 폐암 12명, 위암 12명, 담낭암 및 담도암 7명, 대장암 6명, 췌장암 4명, 간암 3명, 두경부암 2명, 기타 14명(유방암, 연부조직육종, 갑상선암, 자궁경부암, 외음부암, 원인불명암, 난소암 등)이었다.
총 60명 환자 중 남자가 31명, 여자가 29명이었고, 중앙연령은 66세(31~93세)였다. 환자의 질병은 폐암 12명, 위암 12명, 담낭암 및 담도암 7명, 대장암 6명, 췌장암 4명, 간암 3명, 두경부암 2명, 기타 14명(유방암, 연부조직육종, 갑상선암, 자궁경부암, 외음부암, 원인불명암, 난소암 등)이었다. 13명이 DNR 동의 후 5일 이내에 사망하였고 47명이 5일 이후에 사망하였다.
성능/효과
(3) 말기 치료(필요 시 진통제 사용, 혈관 유지용 수액 등)으로 다시 분류하여 DNR 동의 후 환자에 게 적용하는 것이 타당할 것 같다.
60명 중 30명이 입원 시 나머지 30명은 입원 기간 중에 동의서에 서명하였다. 입원 기간 중에 DNR이 결정된 30명의 상태를 분석한 결과 진행된 증상 악화 19명, 활력 증후 변화 4명, 다기관 기능 부전 3명, 기타 상태 4명(호스피스 이실 등)이었다.
이것은 환자 자신의 의견보다는 보호자의 의견을 존중하는 우리나라의 독특한 문화적 특성의 결과라 고 생각된다. 즉, 암 환자가 자기의 질병의 상태와 죽음을 인지했을 때 받을 수 있는 정서적 충격으로부터 가족과 보호자에 의해 과잉보호 되고 있다는 것을 보여 준다. 이러한 상황은 중국, 일본 등 유교권 국가에서 보편적으로 관찰할 수 있는 현상이다[19, 2이.
후속연구
결론 환자의 존엄성과 권리라는 측면에서 DNR 동의의 환자 참여가 국내에서도 신중하게 고려되어야 하겠다. 또 이를 위해 DNR 동의의 의미, 경과, 동의 철회 등의 사항이 포함된 문서화된 동의서에 의해서 환자와 보호자에게 설명되어야 하겠다.
결론적으로 환자가 존엄한 죽음을 맞는 권리와 존엄성 측면에서 DNR 동의의 환자 참여가 국내에 서도 신중하게 고려되어야 하겠다. DNR 동의 과정에 환자가 참여할 수 있는 충분한 의식 상태를 가 지고 있어야 하며 DNR 동의의 의미, 경과, 동의 철회 등의 사항이 포함된 문서화된 동의서에 의해 서 환자와 보호자에게 설명되어야 하겠다.
DNR 동의 과정에 환자가 참여할 수 있는 충분한 의식 상태를 가 지고 있어야 하며 DNR 동의의 의미, 경과, 동의 철회 등의 사항이 포함된 문서화된 동의서에 의해 서 환자와 보호자에게 설명되어야 하겠다. 또 DNR 동의 후 환자를 주기적으로 평가하여 무의미한 치료가 제공되지 않게 치료 단계를 결정하여야 하겠다.
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