[논문]심폐소생술금지 동의 전·후 말기암환자의 연명치료 변화

김현아; 박정윤

doi:10.14475/kjhpc.2017.20.2.93

심폐소생술금지 동의 전·후 말기암환자의 연명치료 변화
Changes in Life-sustaining Treatment in Terminally Ill Cancer Patients after Signing a Do-Not-Resuscitate Order 원문보기

한국호스피스·완화의료학회지 = Korean journal of hospice and palliative care, v.20 no.2, 2017년, pp.93 - 99

김현아 (서울아산병원 간호부) , 박정윤 (울산대학교 의과대학 임상전문간호학)

초록
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목적: 본 연구는 심폐소생술금지에 동의한 암환자를 대상으로 연명치료 변화를 확인하기 위해 시도된 후향적 조사연구이다. 방법: 연구대상자는 S시에 소재한 A종합병원에서 2013년 1월 1일부터 12월 31일까지 종양내과 병동에 입원치료하고 사망한 암환자로 심폐소생술금지에 동의한 250명이 선정되었으며, 이중 심폐소생술금지를 입원당일 동의하였거나(N=40) 동의 후 3일 이내 사망한(N=10) 경우는 제외하였다. 대상자의 특성과 연명치료의 변화를 의무기록을 통해 조사하였으며, 심폐소생술금지 지시 동의 전 1일과 심폐소생술금지 지시 동의 후 3일 혹은 사망시점까지 조사하여 유지, 중단, 추가로 연명의료 변화를 판정하였다. 수집된 자료는 SPSS Win 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 결과: 연구대상자는 총 200명으로, 50~59세 나이 군이 36.0%로 가장 많이 차지하였고 남자가 62%였다. 재원일은 15일이었고, 입원하여 10일되는 시점에서 심폐소생술금지에 동의하였다. 심폐소생술금지에 동의 후 35.7~100%에서 연명치료가 계속 유지되었다. 인공호흡기 치료는 중단되지 않고 100% 유지되었으며, 수혈(37%), 혈액검사(37.4%), 산소요법(23.5%) 순으로 추가되었다. 중단된 연명치료 중 가장 빈도가 높은 것은 수혈(13.5%)이었고, 다음으로 혈액검사(11.5%), 비경구성 영양제투여(8.5%) 순이었다. 결론: 심폐소생술 지시 동의 후에 대부분 연명치료는 계속되었고 중단되는 경우는 드물었다. 의료진과 가족들 간의 연명치료 범위에 대한 이견을 좁히고, 무의미한 연명치료 중단에 대한 결정을 합의하기 위한 적극적인 논의가 요구된다.

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: This study investigated changes in life-sustaining treatments in terminally ill cancer patients after consenting to a do-not-resuscitate (DNR) order. Methods: Electronic medical records were reviewed to select terminally ill cancer patients who were treated at the oncology unit of the Asan Medical Center, a tertiary hospital in South Korea and died between January 1, 2013 and December 31, 2013. Results: The median (range) age of the 200 patients was 59 (22~89) years, and 62% (124 persons) were male. Among all patients, 83.5% were aware of their medical condition, and 47.0% of the patients had their DNR order signed by their spouses. The median of the patients' hospital stay was 15 days, and time from admission to DNR decision was 10 days. After signing a DNR order, 35.7~100% of the life-sustaining treatments that had been provided at the time of the DNR decision making were administered. The most commonly discontinued interventions were transfusion (13.5%), blood test (11.5%) and parenteral nutrition (8.5%). Conclusion: It is necessary to define the scope of life-sustaining treatments for DNR patients. Treatment guidelines should be established as well to secure terminal patients' death with dignity after their consent to a DNR order, thereby avoiding meaningless life-sustaining treatments and allowing administration of active terminal care interventions.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

심폐소생술금지에 동의한 암환자를 대상으로 제공된 연명치료를 확인하고 변화를 분석하기 위해 시도된 후향적 조사연구이다.
암환자를 대상으로 심폐소생술금지 지시 동의 전·후 수행된 연명치료의 변화를 확인하고자 함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
이상의 연구 결과를 토대로 심폐소생술금지 동의 전· 후 암환자의 연명치료 변화에 대해 논의하고자 한다.

제안 방법

1) 일반적 특성: 성별, 나이, 학력, 종교, 결혼유무, 진단명, 주 증상을 포함하였다.
3) 연명치료: 심페소생술금지 동의 전후 의무기록을 통해 Table 1의 항목을 조사하였다.
셋째, 심폐소생술금지 동의 전·후 연명치료와 변화 판정을 분석한다.
자료수집에 앞서 연구기관의 임상연구심의위원회 (Institutional Review Board)로부터 면제심의를 받았으며 (과제번호: 2014-0105), 자료수집 기간은 2014년 2월 1일부터 3월 31일까지였다. 종양내과 병동의 간호단위 업무계획서를 통해 심폐소생술금지에 동의한 암환자를 파악하였으며, 전자의무기록을 통해 입원시점부터 사망 시점까지 자료를 수집하였다.
첫째, 대상자의 일반적 특성을 확인한다.

대상 데이터

환자와 가족에 대한 교육이나 상담, 지지는 96% 이상으로 높게 유지되었으며, 임종 환자에 대한 환자와 가족의 정보 요구가 높아진 것과 관련된다. 3차 의료기관에서 호스피스 완화의료팀은 적극적인 치료에도 불구하고 근본적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 몇 개월 내에 사망할 것으로 예상되는 말기환자를 대상으로 한다. 실제 말기암환자의 호스피스 완화의료에 대한 의사들의 태도 조사에서(23) 호스피스 완화의료 필요하다고 응답한 대상자는 100%였다.
본 연구의 대상자는 S시에 소재한 A종합병원에서 2013년 1월 1일부터 12월 31일까지 종양내과 병동에 입원치료하고 사망한 암환자이며, 심폐소생술금지에 동의한 250명이 선정되었다. 이중 심폐소생술금지를 입원당일 동의하였거나(N=40) 동의 후 3일 이내 사망(N=10) 한 경우는 제외하였다(Figure 1).

데이터처리

대상자의 일반적, 임상적 특성은 실수와 백분율, 중앙값과 범위로 제시하였고, 심폐소생술금지 관련 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 심폐소생술금지 동의 전·후 연명치료와 변화는 실수와 백분율로 기술하고, 95% 신뢰구간을 제시하였다.

성능/효과

2) 심폐소생술금지 관련 특성: 서명자, 처방일, 병식 유무, 호스피스 완화의료팀 의뢰일, 심폐소생술금지 동의부터 사망까지 경과일, 재원기간을 포함하였다.
4) 연명치료 변화 판정: 심폐소생술금지 동의 1일 전 연명치료가 3일 이후 및 사망까지 모두 이어지면 '유지', 한번이라도 중지 되면 '중단', 심폐소생술금지 1일 전부터 없었던 수행이 한번이라도 수행되면 '추가'로 판정하였다.
대상자의 나이는 50∼59세가 36.0%로 가장 많았고, 남자가 62%로 여자보다 비율이 높았다.
실제 말기암환자의 호스피스 완화의료에 대한 의사들의 태도 조사에서(23) 호스피스 완화의료 필요하다고 응답한 대상자는 100%였다. 또한, 적극적인 호스피스 완화의료 의뢰가 80%에서 필요하다고 응답하였고, 더 이상 항암치료가 치료의 이득이 없다고 판단될 때 호스피스 완화의료를 받도록 하는 것이 가장 좋다고 응답한 의사도 39.8%나 되었다. 호스피스 완화의료에 대한 필요성을 충분히 인지하였지만, 본 연구에서 호스피스 완화의료팀 의뢰는 20%로 다소 낮은 편이었다.
본 연구 결과 심폐소생술금지에 동의한 후에도 대부분 시행하던 연명치료는 계속 유지되었으며, 중단되는 경우는 드물었다. 방사선치료나 항암화학요법, 인공호흡기 삽입도 '추가'되는 사례가 있었다.
본 연구에서 정맥영양공급의 유지율은 88%로 높은 편이었으며, 7%에서 추가된 것으로 나타났다. 말기 상태의 영양요구량은 낮기 때문에 적은 열량 공급으로 충분하다.
재원일의 중앙값은 15일이었으며, 입원하여 10일이 지난 시점에서 심폐소생술금지에 동의하였다. 심폐소생술금지 동의 후 사망까지 4일이 소요되었으며, 호스피스 완화의료팀에 19.5%가 의뢰되었다.
심폐소생술금지 동의 후 산소공급, 영양공급, 진통제 투여가 90% 이상으로 높은 유지율을 보였다. 이는 심페소생술금지 동의 전부터 96%의 암환자가 진통제를 맞고 있었던 상태였으며, 심폐소생술금지 동의 후에도 계속 유지된 것으로 볼 수 있다.
심폐소생술금지 동의 후 항암화학요법, 방사선요법, 인공호흡기 적용, 수혈, 고가의 항생제 투여, 침습적 시술의 특수 연명치료가 시행된 사례가 많았고 특히 고가의 항생제 투여는 89% 이상 유지되었다. 이는 항생제 사용에 대한 연구에서 국내 84.
인공호흡기 치료의 유지율은 100% (95% CI: 29.2∼100%) 였으며, 항생제 89.2% (95% CI: 81.5∼94.5%), 진통제 99.4% (95% CI: 96.7∼100%), 교육, 상담, 지지도 96.7% (95% CI: 91.8∼99.1%)였다.
환자와 가족에 대한 교육이나 상담, 지지는 96% 이상으로 높게 유지되었으며, 임종 환자에 대한 환자와 가족의 정보 요구가 높아진 것과 관련된다. 3차 의료기관에서 호스피스 완화의료팀은 적극적인 치료에도 불구하고 근본적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 몇 개월 내에 사망할 것으로 예상되는 말기환자를 대상으로 한다.

후속연구

호스피스 완화의료에 대한 필요성을 충분히 인지하였지만, 본 연구에서 호스피스 완화의료팀 의뢰는 20%로 다소 낮은 편이었다. 심폐소생술금지에 동의한 시점에서 사망 4일전에 의뢰를 한 것으로 환자의 의식상태가 떨어져있거나, 호스피스 완화의료를 충분히 제공받지 못했을 것으로 사료되며, 말기암환자가 호스피스 완화의료를 받아야 하는 적절한 시기에 대해 의료진들을 대상으로 인식 변화가 필요할 것으로 생각된다. 호스피스 완화의료 의뢰는 환자와 가족이 함께 죽음을 준비할 수 있는 충분한 시간을 갖도록 함으로서 환자 사망 후 가족의 사별 극복에까지 도움이 될 것으로 생각된다.
그러나, 말기암환자 감염치료의 항생제 사용이 무의미한 치료가 아닌 증상조절을 위한 것으로 감수성 검사를 통해 적절한 항생제를 선택하여 투여하는 것을 권고하였다(10). 여전히 말기암환자의 항생제 투여에 대해서는 이견이 많은 상태로, 추후 말기암환자를 대상으로 항생제 사용 효과를 규명하는 연구가 요구된다.
이에 본 연구는 심폐소생술금지에 동의한 암환자를 대상으로 연명치료의 변화를 확인할 필요가 있으며, 이는 말기암환자의 연명치료 범위와 치료 방침을 확립하고 간호중재 개발을 위한 기초 자료로 활용될 것으로 기대한다.
수액을 과다하게 주입하면 오히려 다발성 장기 기능부전이 진행되어 소화나 흡수 기능을 방해하고, 심각한 합병증을 초래할 수 있다(4,6). 추후 말기암환자의 영양공급 효과를 검증하는 연구가 필요할 것이라 사료된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	심폐소 생술금지는 임종 환자에게 어떻게 여겨지는가?	심폐소생술금지에 동의한 말기암환자는 침습적 시술을 포함하여 위관영양, 투석, 수혈, 항생제 등의 치료 중단을 선택한 것으로 간주된다(13). 이처럼 현재 심폐소 생술금지는 임종 환자에게 시행되는 무의미한 치료를 중단하는 하나의 방법으로 제시되고 있다(14). 무의미한 치료란 환자 혹은 가족이 바라는 치료목표나 의료진이 추구하는 치료목표를 달성하지 못할 것으로 예상되는 치료로(15) 뇌사 환자에게 시행되는 모든 치료가 해당되며, 환자의 경과에 도움을 줄 가능성은 매우 적고 해를 끼칠 우려가 매우 큰 치료와 이전에 동일한 치료를 하였으나 효과 없음이 이미 밝혀진 치료 등으로 정의하였다(15).
	연명치료란 무엇인가?	연명치료: 주된 병적 상태를 개선할 수는 없지만 생명을 연장할 수 있는 치료를 의미하며(14), 본 연구에서는 문헌을 근거로(18) 연구자가 선정한 영양공급, 진통제 투여, 안위간호의 일반 연명치료와 침습적 처치와 고가의 항생제 치료, 혈액투석, 항암화학요법, 방사선요법, 수혈, 인공호흡기 적용의 특수 연명치료를 말한다.
	미국에서는 연명치료와 관련하여 어떻게 대처하고 있는가?	그러나, 임상현장에서 환자에게 직접 자신의 연명치료를 결정하도록 하는 것은 매우 어렵다. 미국의사협회는 심각한 의학적 문제가 발생할 경우에 대비하여 어느 수준까지 치료할 것인가에 대해 환자의 의견이 반영된 사전연명 의료의향서를 작성하고 있으며, 진료 시 의사결정 자료로 활용하고 있다(20,21). 본 연구기관은 2001년 10월부터 심폐소생술금지 동의 후 일부 진료과에서 minimal treatment 처방을 통해 연명치료를 적용하고 있지만 사전연명의료의향서 사용은 보편화되지 않은 상태이다.

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용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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