[국내논문]복부비만이 제2형 당뇨병 및 공복혈당장애 발생에 미치는 영향: 후향적 코호트 연구 Abdominal Obesity in Relation to the Incidence of Type 2 Diabetes Mellitus and Impaired Fasting Glucose among some Korean Adults: A Retrospective Cohort Study원문보기
Objectives : This study was performed to determine whether an increase in abdominal obesity is an independent risk factor for impaired fasting glucose and type 2 DM. Methods : Among 24,212 adults over 30 years who undertook comprehensive medical screening examinations from Jan to Dec 1999, in a univ...
Objectives : This study was performed to determine whether an increase in abdominal obesity is an independent risk factor for impaired fasting glucose and type 2 DM. Methods : Among 24,212 adults over 30 years who undertook comprehensive medical screening examinations from Jan to Dec 1999, in a university hospital in Seoul, a total of 11,183 subjects were selected who had no DM at baseline and who were followed up more than once by Dec 2002. The average follow up period was 2.4 (${\pm}0.5$) years. DM was defined as having a fasting glucose level $\geq$ 126mg/dl, and impaired fasting glucose as showing a fasting glucose level between 110 and 125 mg/dl. Body weight, height and waist circumference (WC) were simultaneously measured with blood sampling. The relative risks (RRs) for DM and impaired fasting glucose by WC were calculated using Cox proportional hazard model. Ageadjusted rates were estimated by direct standardization using a reference population of 2000 from 30 to 80 years. Results : The average age of the subjects was 41.7 (${\pm}7.0$) years; males 41.2 (${\pm}6.5$) and females 45.6 (${\pm}9.2$). RRs for type 2 DM by WC with the reference group of WC < 80cm were as follows: 2.66 (95%, CI $0.55{\sim}12.8$) for WC of $80{\sim}89cm$ in men, 5.92 (95%, CI $1.08{\sim}32.3$) for WC $\geq$ 90 cm in men, and 2.64 (95%, CI $0.23{\sim}29.8$) for WC of $80{\sim}89cm$ in females. RRs for impaired fasting glucose by WC were 3.03 (95%, CI $2.18{\sim}4.22$) for WC $80{\sim}89cm$ in men, 6.10 (95%, CI $4.25{\sim}8.75$) for WC $\geq$ 90cm in men, and 1.56 (95%, CI $0.43{\sim}5.67$) for WC $80{\sim}89cm$ in women, and 8.08 (95%, CI $2.22{\sim}29.4$) for WC $\geq$ 90cm in females. These results remained significant after adjustment for age, BMI and fasting glucose concentrations at baseline in both sexes. Annual increment of more than 1 cm in WC was associated with the development of DM and impaired fasting glucose independently of age, sex, BMI, or presence of abdominal obesity. Conclusion : In Korean adults, abdominal obesity increased the risk for the development of type 2 diabetes and impaired fasting glucose. This result supports many other prospective studies suggesting abdominal obesity as a risk factor for type 2 diabetes.
Objectives : This study was performed to determine whether an increase in abdominal obesity is an independent risk factor for impaired fasting glucose and type 2 DM. Methods : Among 24,212 adults over 30 years who undertook comprehensive medical screening examinations from Jan to Dec 1999, in a university hospital in Seoul, a total of 11,183 subjects were selected who had no DM at baseline and who were followed up more than once by Dec 2002. The average follow up period was 2.4 (${\pm}0.5$) years. DM was defined as having a fasting glucose level $\geq$ 126mg/dl, and impaired fasting glucose as showing a fasting glucose level between 110 and 125 mg/dl. Body weight, height and waist circumference (WC) were simultaneously measured with blood sampling. The relative risks (RRs) for DM and impaired fasting glucose by WC were calculated using Cox proportional hazard model. Ageadjusted rates were estimated by direct standardization using a reference population of 2000 from 30 to 80 years. Results : The average age of the subjects was 41.7 (${\pm}7.0$) years; males 41.2 (${\pm}6.5$) and females 45.6 (${\pm}9.2$). RRs for type 2 DM by WC with the reference group of WC < 80cm were as follows: 2.66 (95%, CI $0.55{\sim}12.8$) for WC of $80{\sim}89cm$ in men, 5.92 (95%, CI $1.08{\sim}32.3$) for WC $\geq$ 90 cm in men, and 2.64 (95%, CI $0.23{\sim}29.8$) for WC of $80{\sim}89cm$ in females. RRs for impaired fasting glucose by WC were 3.03 (95%, CI $2.18{\sim}4.22$) for WC $80{\sim}89cm$ in men, 6.10 (95%, CI $4.25{\sim}8.75$) for WC $\geq$ 90cm in men, and 1.56 (95%, CI $0.43{\sim}5.67$) for WC $80{\sim}89cm$ in women, and 8.08 (95%, CI $2.22{\sim}29.4$) for WC $\geq$ 90cm in females. These results remained significant after adjustment for age, BMI and fasting glucose concentrations at baseline in both sexes. Annual increment of more than 1 cm in WC was associated with the development of DM and impaired fasting glucose independently of age, sex, BMI, or presence of abdominal obesity. Conclusion : In Korean adults, abdominal obesity increased the risk for the development of type 2 diabetes and impaired fasting glucose. This result supports many other prospective studies suggesting abdominal obesity as a risk factor for type 2 diabetes.
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문제 정의
이처럼 당뇨병의 발병기전은 인종간의 차이가 있고, 비만과 당뇨병의 관계또한 인종적인 차이가 있기 때문에 한국인에서도 비만 특히 복부비만이 당뇨병발생에 영향올 주는지에 대한 의문올 제기 할 수 있다. 따라서 본 연구는 코호트 연구를 통해 복부비만이 독립적으로 당뇨병및 당뇨병의 전 상태인 공복혈당장애 발생에 미치는 영향 올 조사하고자 하였다.
본 연구에서는 복부비만과 공복혈당장애 및 당뇨병의 관련성 올 규명하고자 후향적 코호트 연구(petrospe이ive cohort study) 를 수행하였다. 본 연구 대상자를 선정하기 위 하여 1999년 1월부터 12월까지 모 대학병원에서 종합건강진단올 받은 24212 명의 과거 의무기록지를 검토하였다.
그러나 이러한 제한점에도 불구하고 이번 연구는 국내에서 복부비 만이 당뇨병 및당뇨병의 전단계인 공복혈당장애 발생의위 험 인자임 올 밝히는 국내 첫 코호트 연구라는데 의의가 있다 또한 동양인 특히 한국인의 복부비만기준올 재정립하기 위한기초자료를 제공하였다고 할 수 있다.
이 연구는 후향적 코호트 연구를 통해 복부비만이 독립적으로 당뇨병 및 당뇨병 의전 상태 인 공복혈당장애 발생에 미 치 는 영향 올 조사하고자 하였다
가설 설정
또한 공복혈당장애와 당뇨병 올 포함한, 공복혈당이 110 询dl 이상 올 임의로 혈당장애라 정 의 하였다. 당뇨병은 만성 질환이 기때문에 일단 대상자가 당뇨 병기 준에 합당하면 추적기간 이후도 당뇨병이 있다고가정하였다.
제안 방법
혈액은 12시간 이상 공복후 채혈하였으며, 혈당농도, 혈중 총콜레스테롤, HDL 콜레스테를, LDL 콜레스테롤, 중성지방, 요산 둥은 Hitachi 747 자동분석기를 이용하여 측정하였다. 허리둘레는 [세계보건기구(WHO)권고 [22] 안에 따라 직 립 자세 에서 최하위 늑골 하부와 골반 장골롱과의중간부위 또는 가장 가는 부위 를 압박하지 않은 상태로 측정하였고, 남녀에 상관없이 측정된 허리둘레에 따라 SO cm미만군, 80-89 cm, 90 cm 이 상으로 분류하여 분석 하였다.
측정하였다. 허리둘레는 [세계보건기구(WHO)권고 [22] 안에 따라 직 립 자세 에서 최하위 늑골 하부와 골반 장골롱과의중간부위 또는 가장 가는 부위 를 압박하지 않은 상태로 측정하였고, 남녀에 상관없이 측정된 허리둘레에 따라 SO cm미만군, 80-89 cm, 90 cm 이 상으로 분류하여 분석 하였다. 또한 추적기 간 동안 허 리 둘레의변화(△waist GircumferenGe) 를 [마지 막 허리둘레(Gm).
허리둘레는 [세계보건기구(WHO)권고 [22] 안에 따라 직 립 자세 에서 최하위 늑골 하부와 골반 장골롱과의중간부위 또는 가장 가는 부위 를 압박하지 않은 상태로 측정하였고, 남녀에 상관없이 측정된 허리둘레에 따라 SO cm미만군, 80-89 cm, 90 cm 이 상으로 분류하여 분석 하였다. 또한 추적기 간 동안 허 리 둘레의변화(△waist GircumferenGe) 를 [마지 막 허리둘레(Gm).'99년 허리둘레(洲)]/추적기간 (yea0의 공시올이용하여 계산하였고4분위(Quartile)로 분류하여 분석하였다. 체질량지수(BM)는 검진용 가운만 입은 상태에서 자동측정기로 신장, 체중올 재어서체중(KgW신장(m)의 제곱]의 공시올 이용하여 계산하였다.
'99년 허리둘레(洲)]/추적기간 (yea0의 공시올이용하여 계산하였고4분위(Quartile)로 분류하여 분석하였다. 체질량지수(BM)는 검진용 가운만 입은 상태에서 자동측정기로 신장, 체중올 재어서체중(KgW신장(m)의 제곱]의 공시올 이용하여 계산하였다. 그리고 혈액검사와 신체계측은 모두동시에 이루어졌다.
년(person・year) 올 분모로 하고 이들에게서 발생한 당뇨병 환자수를 분자로 하여 연간 당뇨병 발생률 올 산출하였다. 관찰기간은 연구 시작 시점에서 마지막 추적이 가능한 시점까지로 계산되 었고, 당뇨병 또는 공복혈당장애가 발생한 경우는 그 해 검진 시점까지로 계산되 었다.
허리둘레에 따른 당뇨병 발생률올 남녀각각 분석하였다. 남자의 경우, 허리둘레에 따른 당뇨병 발생률은 허리 둘레가 80 而 미 만에서 103인 .
각 추적 관찰기 간 올 시 간변수로, 공복혈당장애 및 당뇨병 발생올 사건으로정의하였고, 남녀 각각 분석 올 하였다. 남자의 경우는 혈당에 영향 올 미칠 수 있는혼란변수를 보정 후에도 허리둘레가 80-89 cm 및 90 洲 이상인 군이 80 洲미 만인 군에 비해 유의하게 혈당장애에 영향올 주었다.
여자의 경우는허리둘레가 8A 89 cm 군이 80 洲미 만인 군에 비 해 혈당장애에 영향올 주지 못한 반면 허리둘레가 90 洲이상인 군이 80 cm 미만인 군에 비해유의하게 혈당장애에 영향 올 주었다. 또한 추적기간동안 허리둘레의 변화가 독립적으로 혈당장애에 영향 올 주는지를 보기위하여 허 리둘레 변화량(△waist circum- fereMe)를 추가 조사하였다. 분석 시 에는남녀 모두 나이, 체질량지수, 연구시점시공복혈당 및 연구 시점 시 허리둘레를 보정하였다.
분석 시 에는남녀 모두 나이, 체질량지수, 연구시점시공복혈당 및 연구 시점 시 허리둘레를 보정하였다. 남녀 각각 연간・1T9 洲허리둘레 변화를 기준으로 그 이하 또는 그 이상의 허 리 둘레 변화를 비교하였다. 남녀 모두 연간 -M.
특히 복부비만은 인슐린저항성과 고 인슐린혈증의 중요한 위 험요인으로 알려져 있는데, 복부비만이 있올때 인슐린 저항성과 고인슐린 혈증이 발생하는 기전은 복부 내장의 지방조직이말초의 지 방조직 보다 인슐린의 작용에 저항하기 때문인 것으로 생각되고 있다 [30- 32], 복부비만의 지표로서 각종 지표가 다수 제시되고 있는데, 최근에는 허리둔부비보다는 허리둘레가 내장비만 올 더 잘반영한다고 하며 [33, 34], 최근미국에서개정된 제3차 콜레스테롤 관리지 침(NCEP 母PIH)에서도복부비만의 기준올허리둘레로 제시하고 있다 [35].서양인의 경우, 남자는 허 리둘레가 102 cm 이상, 여자는 88 cm 이 상올 복부비 만으로 정의 하고 있으나 [36] 동양인의 경우는 WHO 아시 아태평양지역의 권고에 따라 남자는 허리둘레가 90 洲이 상, 여자는 80 cm이 상올 복부비만으로 정의하고 있다 [37], 1997년 紳0에서는비만관련질환의 위험이 증가되는 기준점올 남자는 94 洲 이상, 여자는 80 cm이 상으로 제시하고 있으나 허 리 둘레는 인종별, 성별, 연령 별 차이가 있고, 국내에서도 여러 연구자마다 질병 위험이 증가되 는 기 준 점(GUt.ofTpoint)들 올 달리 제시하고 있어 [38, 39], 본 연구에서는 복부비 만올 남녀 별로 정의 하지 않고 남녀 모두 허 리 둘레를 기준으로 SO 洲미 만, 80-89 Gm군, 90 Gm이 상 세 군으로 분류하여 분석올 하였다.
대상 데이터
수행하였다. 본 연구 대상자를 선정하기 위 하여 1999년 1월부터 12월까지 모 대학병원에서 종합건강진단올 받은 24212 명의 과거 의무기록지를 검토하였다. 이들중 최소한 당뇨약 복 용력이 없고 당뇨병에 이환된 적이 없는 30세 이상 성인올대상으로 하였다.
본 연구 대상자를 선정하기 위 하여 1999년 1월부터 12월까지 모 대학병원에서 종합건강진단올 받은 24212 명의 과거 의무기록지를 검토하였다. 이들중 최소한 당뇨약 복 용력이 없고 당뇨병에 이환된 적이 없는 30세 이상 성인올대상으로 하였다. 그리고 연구시작 시점에 당뇨병이 있는 사람이 포함될 가능성올배제하기 위하여 1999년의 혈액검사상당화 혈색소가 6.
2% (15, 875명)가 단체 수진자였고 27£%(6, 106 명)가 개인 수진자였다. 이들올 대상으로 2002년 12월까지 추적 관찰된 자료를 분석하였다. 이들의 1년 추적률은 127%, 2년누적추적률은 47.
당뇨병 발생률은 10세 간격으로 연령군 올 나누고 추적 관찰한 인 . 년(person・year) 올 분모로 하고 이들에게서 발생한 당뇨병 환자수를 분자로 하여 연간 당뇨병 발생률 올 산출하였다.
연구의 대상은 1999년 1월부터 12월까지모 대학병원에서 종합건강진단올 받은 24212명 중 최소한 당뇨약 복용력이 없고당뇨병에 이환된 적이 없는 30세 이상 성인올 대상으로 2002년 12월까지 추적 관찰된 자료를 분석하였다. 이들 중 3년 동안 1 회 이상추적 가능했던 11, 183명올최종 연구대상으로 하였다.
자료를 분석하였다. 이들 중 3년 동안 1 회 이상추적 가능했던 11, 183명올최종 연구대상으로 하였다. 평균 추적기간은 24(+05)년이었다.
데이터처리
관찰기간은 연구 시작 시점에서 마지막 추적이 가능한 시점까지로 계산되 었고, 당뇨병 또는 공복혈당장애가 발생한 경우는 그 해 검진 시점까지로 계산되 었다. 그리고 복부비만과 당뇨병의 관련성올보기 위하여 허리둘레의 범주 수준별 발생률 올 서로 비교하여, 가장 낮은 수준에서 발생 수준에 비해 각 상위 집단의 발생수준올비교하여 상대위험도(RR)를 계산하였고, 그통계적 유의성올 95% 신뢰구간(95% confidence interval) 올구하여 검증하였다, 허리둘레에 따른 공복혈당장애 및 당뇨병의 위 험도는 Cox proportional hazard mod el 올 이용하였는데, 각 추적관찰 기간 올 시간 변수로, 공복혈당장애 및 당뇨병 발생 올 사건으로 정 의하였으며, 나이, 성, 체질량지수, 연구 시점 시 공복혈당 둥 기본적인 변수를 보정 한 후 추적 기간에 따라 위험도를 평가하였다. 연령표준화는 2000년 30세이상 80 세미만 우리 나라 인구를 표준인구로 하여 직 접 표준화 방법 올 사용하였다.
당뇨병 및 공복혈당장애 발생에 영향올줄수있는 나이, 성, 체질량지수, 연구시점시공복혈당 둥이 연구시작시점부터 허리둘레에 따라 차이가 있었기 때문에 이러한 혼란변수들올 보정한 후에도 복부비 만이 독립적으로 혈당장애에 영향올미치는지를 보기 위하여 Cos regression analysis를하였다. 각 추적 관찰기 간 올 시 간변수로, 공복혈당장애 및 당뇨병 발생올 사건으로정의하였고, 남녀 각각 분석 올 하였다.
성능/효과
6(+92)세 였다 (Table 1). 연구 시작 시점의 기본특성은 남녀 모두공복시 혈당이 110 询dl 이상인 사람 올 제외하였옴에도 허리둘레가 클수록 공복시 혈당이 유의하게 높았다. 그 외 요산, 총콜레스테롤, 중성 지방, LDL, BM, 수축기 혈압, 이완기 혈압 둥도 허리 둘레가 클수록 유의하게 높았고은 유의하게 낮았다 (Table 2).
연구 시작 시점의 기본특성은 남녀 모두공복시 혈당이 110 询dl 이상인 사람 올 제외하였옴에도 허리둘레가 클수록 공복시 혈당이 유의하게 높았다. 그 외 요산, 총콜레스테롤, 중성 지방, LDL, BM, 수축기 혈압, 이완기 혈압 둥도 허리 둘레가 클수록 유의하게 높았고은 유의하게 낮았다 (Table 2). 그러나 이러한 변수들 차이는 나이 에 의 한 영향으로 차이가 생길 수 있기 때문에 나이를 보정한 후 그룹 간의 비교를 하였으나 거의 변화가 없었다.
또한 추적 된 사람과 추적 되지 않은 사람들의 연구시작 시점 톡성올 비교한 결과 나이가 젊은 사람들이 주로 추적되었다. 두 군간의 중성지방, LDL콜레스테롤, 체질량지수는 유의한 차이가 없었고, 혈당, 총콜레스테롤, FQL 콜레스테롤, 수축기 혈압, 이완기혈압 둥의 변수들은 추적된 사람에서 유의 하게 낮았다 (p<0.05)(Table 3).
32) 이 었다. 남녀 모두 연령이 증가함에 따라 평균 발생률이 유의하게 증가하였다(P<0.05). 특히 40대와 60대에서 증가 폭이 컸다 (Table 4).
62 (95%, CR026■니 27), 90 湖이 상 군에서 103 인 . 년당 L37 (95%, CR040T50) 으로 허 리둘레가 증가함에 따라 당뇨병발생률이 증가하였다. 상대위 험도는 80 cm 미 만에 비해 80-89 cm 는 2.
발생률이 증가하였다. 남자의 경우상대위 험도는 80 cm 미 만에 비해 80-89 cm 은 3.03 (95%, CR21&422), 90 Gm이상은 6.10(95%, CML2A&75)로, 허리둘레에 따라유의하게 공복혈당장애 발생에 영향올주었고, 여자에서는 상대위 험도가 80洲미만에 비 해 80-89 洲은 L56 (95%, C0)43~ 5.67), 90cm 이상은 8.08 (95%, C*=222~294) 로 허 리 둘레가 SO cm 미만에 비해 90 洲이상 군이 유의하게 공복혈당장애 발생에영향올 주었다 (Table 6).
본 연구에서 허리 둘레에 따른 당뇨병 발생률은 남녀 각각 분석 올 하였는데, 남자에서는 허 리둘레가 SO cm 미만에 비해 90 而이 상 군이 유의하게 당뇨병 발생 에 영향 올 준 반면, 여자에서는 허리둘레가 80 cm 미만에 비해 80-89 cm 군이 당뇨병 발생에 영향올 주지 못하였다, 허리둘레가 90 cm이상에서 당뇨병 발생자가 없었는데 이는 대상자가 작기 때문으로 볼 수 있다. 또한 허리둘레에 따른 공복혈당장애 발생률은 남자의 경우 80 洲미 만에 비 해 80-89 洲과 90 cm이 상 군에서 유의 하게 공복혈당장애 발생에 영향 올 주었고, 여자에서는 80 洲 미만에 비해 90 湖이 상 군에서만 유의하게 공복혈당장애 발생에 영향올 주었다.
있다. 또한 허리둘레에 따른 공복혈당장애 발생률은 남자의 경우 80 洲미 만에 비 해 80-89 洲과 90 cm이 상 군에서 유의 하게 공복혈당장애 발생에 영향 올 주었고, 여자에서는 80 洲 미만에 비해 90 湖이 상 군에서만 유의하게 공복혈당장애 발생에 영향올 주었다. 이 러 한 결과는 나이, 연구 시 작 시 점의 체질량지수와 공복혈당 변수를 보정한 후에도 남녀 모두 단 변량 분석결과와 유사하였다.
이러한 결과들는 여러 전향적 연구에서 복부비만일수록 2형 당뇨병 발생의 위 험도가 커졌던 기존연구 결과들 올 지지 하는 결과라 할 수 있다 [65859540541]. 더욱이 추적 기간 동안 남녀 모두 연간 -1-0.9 cm 허 리 둘레 변화에 비 해 1~L9 cm, 2 洲 이 상 허 리 둘레증가는 나이, 체질량지수, 복부비만과 독립 적 으로 혈당장애 에 유의한 영 향올 주었다. 이러한 결과는 복부비만 뿐만 아니라 복부비만이 없더라도 연간 1 洲이상의 허리 둘레 증가는 당뇨병 및 공복혈당장애 발생 에 영향 올 준다고 할 수 있다.
본 연구 결과는 추적 되지 않은 사람들에비해 추적된 사람들이 좀 더 젊고 위험요인이 상대적으로 적은사람들이라는 점과추적된 연구대상자의 及4%가 3M0대이고, 건강검진 수진자를 대상으로 하였기때문에 일반인구집단보다 당뇨병 발생률이 낮다는 점에서, 복부비만에 의한 당뇨병 및 공복혈당장애 발생에 미치는 영향은 연령올 보정하였다고 하더라도 저평가될 가능성 이 충분히 있다는 점올 고려하여결과를 해석하는것이 필요하다.
허리둘레에 따른 당뇨병 발생률은 남자의 경우, 허리 둘레가 SO cm 미만에 비해 상90 而이 상 군이 유의하게 당뇨병 발생 에 영향 올 준 반면, 여자에서는 허리 둘레가 80 而 미 만에 비해 80-89 cm 군이 당뇨병 발생에 영향올 주지 못하였다, 허 리둘레에따른 공복혈당장애 발생률은 남자의 경우 80 洲미 만에 비해 80-89 洲과 90 洲이 상군에서 유의 하게 공복혈당장애 발생 에 영향을 주었고, 여자에서는 80 cm 미만에 비해 90 cm 이상 군에서만 유의하게 공복혈당장애 발생에 영향 올 주었다. 이러한 결과는 나이, 연구 시작 시점의 체질량지수와 공복혈당 변수를 보정 한 후에도 남녀 모두 단변량 분석 결과와 유사하였다.
결론적으로, 한국인에서도 허 리둘레가증가함에 따라 즉 복부비 만 일수록 공복혈당장애를 포함한 당뇨병의 위 험도는 증가한다고 할 수 있고, 이러 한 결과들은 서구에서 복부비만 일수록 2형 당뇨병 발생의 위험도가 커졌던 기존연구 결과들올지지하는 결과라 할 수 있다.
후속연구
3AL3) 이었다. 그러나 이러한 결과는 건강검진올 받은 수검자를 대상으로 한 자료이고 당뇨병 진단을 공복혈당만으로 진단하였기 때문에, 본 연구의 당뇨병 발생률 결과를 일반 인구집단에 그대로 적용하는 것은 무리가 있다. 국내 일반인구 집단의 당뇨병평균발생률은 1993년에서 1996년까지 서울 남성 40세 이상 13, 983명 올 대상으로 한전향적 연구에서 당뇨병 기 준올 공복혈당이 140 mg/dl이 상으로 하였옴에도 103 인 .
본 연구의 제한점은 일정 기간 올 두고 종합검진 올 받은 수검자를 대상으로 하였기 때문에 당뇨병 및 공복혈당장애 발생자가 실제 발생보다 늦은 시기에 측정 올 한 것으로, 질병 발생자의 추적기간이 질병 발생 시점까지 정확히 추적한 것으로볼 수 없고, 계산된 발생률은 저 평가될 가능성이 있다. 또한 당뇨병 및 공복혈당장애 발생에 영향올줄수 있는시이습관, 운동홉연, 가족력 둥의 변수를 고려하지 못한 점 이제 한점이라 할수있다.
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