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문제 정의
- . 폐쇄형 흡인술의 유용성에 대한 간호사의 태도 : 폐쇄형 흡인술 프로토콜을 사용한 1주, 6개월 후 본 연구대상자들에게 직접 흡인 간호를 시행한 간호사들에게 설문지를 배부하여 자가 보고토록 하였다. 본 도구는 연구팀이 문헌 고찰 과 임상 실무 경험을 바탕으로 개발한 것으로서 흡인관리 시 의료인의 감염과 환경오염으로부터의 안전성에 관한 내용(10문항), 흡인관리 시 편리함에 관한 내용(5문항), 흡인 관리 시 만족(5문항)에 대한 Likert 5점 척도이다.
- 본 연구는 인공호흡기 치료를 받고 있는 환자에게 안전하고 효율적인 흡인 관리 술의 임상 활용을 도모하고자 폐쇄형 흡인이 산소포화도, VAP 발생 및 흡인 간호 효율성에 미치는 영향을 파악하였으며, 구체적인 목적는 다음과 같다.
- 본 연구는 환자와 인공호흡기를 분리하지 않고 흡인할 수 있는 폐쇄형 흡인술의 임상적 활용을 도모하기 위하여 폐쇄형 흡인이 흡인 시간 경과별 산소포화도, 인공호흡기 관련 폐렴 및 흡인 간호 관리 효율성에 미치는 영향을 파악하였다. 2003년 6월 1일부터 11월까지 6개월 동안 G 광역시 C 대학교 병원 응급중환자실에 입원한 인공호흡기 환자 70명을 대상으로 폐쇄형 흡인(32명)과, 개방형 흡인(38명)을 시행하였다.
- 본 연구에서는 폐쇄형 흡인술이 인공호흡기 환자의 산소포화도, VAP 및 흡인 간호 관리 효율성에 미치는 영향을 개방형 흡인술과 비교 검토하였다. 산소포화도 변화양상은 폐쇄형 흡인과 개방형 흡인 간에 차이가 있었다(F=11.
- 이에 본 연구는 인공호흡기 환자의 안전하고 효율적인 흡인술을 파악하고 그 임상 활용을 도모하고자 개방형 흡인술과 폐쇄형 흡인술을 사용하여 대상자의 산소포화도, 인공호흡기 관련 폐렴 (ventilator-associated pneumonia; 이하 VAP라 칭함) 발생 및 흡인 간호 효율성을 파악하고자 하였다.
- 폐쇄형 흡인술을 시행 받은 실험군과 개방형 흡인술을 시 행 받은 대조군 간의 산소포화도, 인공호흡기 관련 폐렴 발생, 흡인 간호 효율성을 비교한 유사실험 연구이다.
제안 방법
- . 흡인 소요 시간 및 산소포화도 : 연구원(B)은 예정된 자료 수집일 오전 중에 연구원(A)이 수행하는 흡인 상황을 선정한 후 대상자의 흡인술 프로토콜 이행을 관찰하여 이에 소요된 시간을 초시계를 이용하여 측정하였으며, 산소포화 도는 대상자의 흡인 전, 흡인 직후, 30초 후, 3분 후의 4단계 산소포화도 수치를 측정하였고, 대상자의 단계별 산소포화도 또한 매 측정치의 평균으로 하였다.
- 2003년 6월 1일부터 11월 31일까지 훈련된 중환자실 간호 사인 연구원(A)이 직접 흡인술을 수행하였고, 다른 연구원(B)이 동시에 흡인 시간과 흡인 중 산소포화도를 측정하였다.
- VAP 발생과 관련된 중환자실 재원 기간 동안의 의료비용은 중환자실 재원 기간에 사용한 항생제 주사료와 중환자실 입원비(병실료 및 환자관리료)를 합산한 총계로 비교하였다. 항생 제 주사료는 폐쇄형 흡인의 경우 2, 651,000원으로 개방형 흡인의 4, 452,000원보다 적었다(t=2.
- 본연구기간 동안에는 환자의 침상 가에 감염관리 protocol 이행 정도를 파악하기 위한 checklist를 비치하여 매 근무 후 간호사는 이를 작성하였으며, 수간호사는 이를 매일 점검하였다. 또한 간호사들이 폐쇄형 흡인술 protocol을 익숙하게 시행할 수 있도록 5개월 동안 개방형 흡인술과 함께 폐쇄형 흡인술을 병행함으로써 두 가지 흡인술 이용을 훈련시켰으며, 본 연구를 시작하기 전 1주일 동안 각 흡인술 protocol 사용 시 주의사항에 대한 재교육을 실시하였다. 또한, 전담 간호사는 각 duty마다 실험군(폐쇄형 흡인)과 대조군(개방형 흡인) 환자의 일상적인 흡인 간호를 수행하도록 하여 두 가지 흡인술에 익숙하도록 하였다.
- 또한 간호사들이 폐쇄형 흡인술 protocol을 익숙하게 시행할 수 있도록 5개월 동안 개방형 흡인술과 함께 폐쇄형 흡인술을 병행함으로써 두 가지 흡인술 이용을 훈련시켰으며, 본 연구를 시작하기 전 1주일 동안 각 흡인술 protocol 사용 시 주의사항에 대한 재교육을 실시하였다. 또한, 전담 간호사는 각 duty마다 실험군(폐쇄형 흡인)과 대조군(개방형 흡인) 환자의 일상적인 흡인 간호를 수행하도록 하여 두 가지 흡인술에 익숙하도록 하였다. 산소포화도의 측정은 10명의 환자를 대상으로 예비조사한 결과 동맥혈 가스분석(ABGA)의 산소포화도와 Oxymeter를 이용한 산소포화도 간에 별다른 차이를 보이지 않아 환자의 혈액채취 대신 모니터링에 연결된 Oxymeter 수치를 이용하기로 하였다.
- 또한, 전담 간호사는 각 duty마다 실험군(폐쇄형 흡인)과 대조군(개방형 흡인) 환자의 일상적인 흡인 간호를 수행하도록 하여 두 가지 흡인술에 익숙하도록 하였다. 산소포화도의 측정은 10명의 환자를 대상으로 예비조사한 결과 동맥혈 가스분석(ABGA)의 산소포화도와 Oxymeter를 이용한 산소포화도 간에 별다른 차이를 보이지 않아 환자의 혈액채취 대신 모니터링에 연결된 Oxymeter 수치를 이용하기로 하였다.
- G시 3차 의료기관인 C 대학교병원 응급 중환자실에 2003년 6월 1일부터 11월 31일까지 입원한 성인 환자 중 (1) 응급실에서 인공호흡기를 부착한 직후 중환자실에 입원한 자 (2) 입원 당일 채취한 객담의 미생물 검사에서 감염에 노출되지 않은 자 (3) 인공호흡기 치료 경력을 갖지 않은 자를 연구대상자로 선정하였다. 실험군과 대조군은 침상 배치를 기준으로 할당하였다. 총 4개 침상 line 중 A, B line 침상에 입원한 자를 실험군으로, C, D line 침상에 입원한 자를 대조군으로 할 당하였다.
- 중환자실의 모든 간호사는 감염관리 protocol (hand washing, Keep 70% alcohol beside patient for hand sterilize, aseptic suction technique, head up position, position change per 2 hours, purcussion)를 엄격히 실천하도록 하였다. 본연구기간 동안에는 환자의 침상 가에 감염관리 protocol 이행 정도를 파악하기 위한 checklist를 비치하여 매 근무 후 간호사는 이를 작성하였으며, 수간호사는 이를 매일 점검하였다.
- 카테터 소요 비용 : 카테터 구입 단가와 인공호흡기 치료기 간 동안 흡인술 프로토콜 이행에 소모된 하루 평균 카테 터 개수를 근거로 다음의 산정기준에 의해 산출하였다. 폐쇄형 흡인 카테터 kit는 24시간 동안 사용할 수 있는 카테 터이나, 이를 3일간 사용했을 때와 매일 교환하였을 때 병 원성 폐렴 발생에 차이가 없었다는 보고 (D 하laven, Morgan, Ball, Kirton, & Shatz, 1998)를 토대로 본 연구에서는 3일간 사용한 후 교환하였다.
- 본 연구에서 항생제 내성균에 대한 감염이 높은 이유는 외국과 달리 국내의 항생제 오용과 관련 있을 것으로 사료되며, 외국의 경우 폐쇄형 흡인술 이V AP 발생에에 미치는 효과가 일관되지 않은 반면, 국내연구에서는 개방형 흡인술에 비하여 VAP발생이 낮은 결과를 보이는 것은 국내 중환자실 환경이 항생제 내성균에 대한 위험이 높은 결과와 관련이 있을 것으로 사료된다. 흡인 간호 관리 효율성은 흡인 소요 시간, 흡인관리 비용 및 흡인술의 유용성에 대한 간호사의 태도로 파악하였다. 흡인 프로토콜을 수행하는데 소요되는 시간은 폐쇄형 흡인의 경우 하루 평균 15회 정도의 흡인 횟수를 고려한다면 한 달에 2.
- 흡인관리 비용은 카테터 소요 비용과 VAP발생과 관련된 중 환자실 재원기간 동안의 의료비용으로 파악하였다. 대상자의 흡인관리에 소요된 카테터 경비는, 폐쇄형 흡인의 경우 1일 평균 12, 100원이었으며, 개방형 흡인은 7, 245원으로 폐쇄형 흡인의 경우 소요경비가 더 많았으나, 인공호흡기 치료를 받았던 전 과정 동안 소모된 카테터 비용(천 단위 이하 절사)은, 폐쇄형 흡인의 경우 1인당 105,000원인 반면 개방형 흡인의 경우 174, 000원이었다.
- 흡인관리 비용은 흡인 카테터 소요 비용과 VAP발생과 관련된 중환자실 재원기간 동안의 의료비용으로 파악하였다. 먼저 흡인 카테터 소요 비용을 보면, 폐쇄형 흡인 카테터의 경우 구 입단 가가 비싸서 1일 비용은 더 비쌌으나, 인공호흡기 치료기 간 동안에 소모된 카테터 비용을 비교해 보면, 폐쇄형 흡인이 개방형 흡인보다 더 저렴하였다.
대상 데이터
- . VAP발생과 관련된 의료비용 : 병원 원무과에서 산출한 중 환자실 재원 기간 중의 주사료, 병실료 및 환자 관리료의 집계 자료를 사용하였다.
- 본 연구는 환자와 인공호흡기를 분리하지 않고 흡인할 수 있는 폐쇄형 흡인술의 임상적 활용을 도모하기 위하여 폐쇄형 흡인이 흡인 시간 경과별 산소포화도, 인공호흡기 관련 폐렴 및 흡인 간호 관리 효율성에 미치는 영향을 파악하였다. 2003년 6월 1일부터 11월까지 6개월 동안 G 광역시 C 대학교 병원 응급중환자실에 입원한 인공호흡기 환자 70명을 대상으로 폐쇄형 흡인(32명)과, 개방형 흡인(38명)을 시행하였다. 또한 응급중환자실 근무 간호사 21명을 대상으로 폐쇄형 흡인의 임상 활용에 대한 유용성을 조사하였으며, 다음과 같은 결과를 얻었다.
- G시 3차 의료기관인 C 대학교병원 응급 중환자실에 2003년 6월 1일부터 11월 31일까지 입원한 성인 환자 중 (1) 응급실에서 인공호흡기를 부착한 직후 중환자실에 입원한 자 (2) 입원 당일 채취한 객담의 미생물 검사에서 감염에 노출되지 않은 자 (3) 인공호흡기 치료 경력을 갖지 않은 자를 연구대상자로 선정하였다. 실험군과 대조군은 침상 배치를 기준으로 할당하였다.
- 실험군은 45명 중 중환자실에 입원한 지 5일 이내에 사망, 상태 호전으로 인한 인공호흡기 조기 제거나 전실(9명) 및 흡인관리 중 의료인이 인공호흡기를 분리시킨 경우나 환자의 삽관튜브 제거로 오염 가능성이 있는 자(4명)를 제외한 32명을 대상으로 하였다. 대조군에 할당된 대상자는 50명이었다. 이 중 11명이 5일 이내에 사망하거나 상태 호전으로 인공호흡기 조기 제거 혹은 전실로 인하여 종료되었고, 환자의 삽 관 튜브 제거로 인해 오염 가능성이 있는 3명을 제외한 38명이었다.
- 5)를 고려한 Cohen (1988)의 표에 의한 표본 수 (각 16명) 이상을 확보하였다. 또한 폐쇄형 흡인술의 유용성에 대한 간호사의 태도를 조사하기 위해 본 연구대상자들에게 두 가지 유형의 흡인술을 6개월 동안 시행하였던 응급 중환자실 간호사 21명을 대상으로 하였다.
- 총 4개 침상 line 중 A, B line 침상에 입원한 자를 실험군으로, C, D line 침상에 입원한 자를 대조군으로 할 당하였다. 실험군은 45명 중 중환자실에 입원한 지 5일 이내에 사망, 상태 호전으로 인한 인공호흡기 조기 제거나 전실(9명) 및 흡인관리 중 의료인이 인공호흡기를 분리시킨 경우나 환자의 삽관튜브 제거로 오염 가능성이 있는 자(4명)를 제외한 32명을 대상으로 하였다. 대조군에 할당된 대상자는 50명이었다.
- 대조군에 할당된 대상자는 50명이었다. 이 중 11명이 5일 이내에 사망하거나 상태 호전으로 인공호흡기 조기 제거 혹은 전실로 인하여 종료되었고, 환자의 삽 관 튜브 제거로 인해 오염 가능성이 있는 3명을 제외한 38명이었다. 표본의 크기는 유의수준(a=0.
- 실험군과 대조군은 침상 배치를 기준으로 할당하였다. 총 4개 침상 line 중 A, B line 침상에 입원한 자를 실험군으로, C, D line 침상에 입원한 자를 대조군으로 할 당하였다. 실험군은 45명 중 중환자실에 입원한 지 5일 이내에 사망, 상태 호전으로 인한 인공호흡기 조기 제거나 전실(9명) 및 흡인관리 중 의료인이 인공호흡기를 분리시킨 경우나 환자의 삽관튜브 제거로 오염 가능성이 있는 자(4명)를 제외한 32명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- . VAP 발생은 X2 test, Risk analysis로 분석하였다. .
- . 대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성은 기술통계를 이용하여 분석하였다.
- . 실험군과 대조군간의 동질성 검정은 t-test, X2 test를 이용하여 분석하였다.
- . 카테터 소요 비용과 중환자실 재원 기간의 의료비용 비교는 기술통계를 이용하여 분석하였다.
- . 폐쇄형 흡인술의 유용성에 대한 간호사의 태도 점수는 기술통계와 paired t-test를 이용하여 분석하였다.
- . 흡인 유형에 따른 산소포화도 변화는 repeated measure ANOVA로 분석하였다.
- 0 통계프로그램을 이용하였다. Kolmogorov-Smirnov test를 이용하여 정규성분 포를 검정한 결 고}(P>.10), 다음과 같이 분석하였다.
- 본 도구는 연구팀이 문헌 고찰 과 임상 실무 경험을 바탕으로 개발한 것으로서 흡인관리 시 의료인의 감염과 환경오염으로부터의 안전성에 관한 내용(10문항), 흡인관리 시 편리함에 관한 내용(5문항), 흡인 관리 시 만족(5문항)에 대한 Likert 5점 척도이다. 측정방법은 매우 그렇다고 응답한 경우 5점부터 전혀 그렇지 않다고 응답한 경우 1점을 주어 합산하여 평균점수를 계산하였고, 각 영역의 점수가 높을수록 폐쇄형 흡인술의 안전성, 편리함, 만족도가 높음을 의미한다. 본 연구에서 도구의 신 뢰계수 Cronbach's ae .
- . 흡인 소요 시간은 t-test를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 이 중 11명이 5일 이내에 사망하거나 상태 호전으로 인공호흡기 조기 제거 혹은 전실로 인하여 종료되었고, 환자의 삽 관 튜브 제거로 인해 오염 가능성이 있는 3명을 제외한 38명이었다. 표본의 크기는 유의수준(a=0.05), 검 정력(6=0.2, 80%), 효과의 크기(仁0.5)를 고려한 Cohen (1988)의 표에 의한 표본 수 (각 16명) 이상을 확보하였다. 또한 폐쇄형 흡인술의 유용성에 대한 간호사의 태도를 조사하기 위해 본 연구대상자들에게 두 가지 유형의 흡인술을 6개월 동안 시행하였던 응급 중환자실 간호사 21명을 대상으로 하였다.
성능/효과
- VAP 발생율은 개방형 흡인의 경우 35.9%, 폐쇄형 흡인의 경우 6.5%로 개방형 흡인 대상자가 더 많았고(X2=8.493, p= .004), VAP 발생 위험도는 폐쇄형 흡인보다 8.12배 높았다 (Odds ratio=8.120, 95% 0=1.681-39.233).
- VAP 발생율은, 폐쇄형 흡인의 경우 6.5%인 반면 개방형 흡인의 경우 35.9%로 두 흡인술 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(X'8.493, p= .004), 개방형 흡인의 경우 VAP 발생의 위험이 폐쇄형 흡인보다 8J2배 높았다(Odds ratio=8.120, 95% CI=1.681-39.233)[Table 3],
- 대상자의 산소포화도 변화양상은 폐쇄형 흡인과 개방형 흡인 간에 차이가 있었다 (F=11.158, p= .001). 특히 흡인 직후와 흡인 30초 후에 폐쇄형 흡인의 산소포화도가 개방형 흡인에 비하여 높았다.
- 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성의 동질성 분포를 조사한 결과 연령(t= .715, p= .477), 성별(X%=L203, p= .273), 호흡기 질환 동반상태(归= .489, p= .484), 산소포화도(t=-.837, p= .406), 심박동수(t= 1.1220, p= .227)에 있어서 실험군과 대 조군간의 유의한 차이가 없었다[Table 1].
- 두 흡인술 간의 VAP 발생율은 통계적으로 유의한 차이 02=8.493, p= .004)를 보였을 뿐만 아니라 개방형 흡인의 경우 VAP 발생의 위험도가 폐쇄형 흡인보다 8.12배 높았다 (Odds ratio=8.120, 95% 0=1.681-39.233). 외국의 보고를 보면, 폐쇄형 흡인이 호흡 회로를 분리하지 않고 흡인할 수 있으므로 교차감염의 기회가 적어 VAP 발생을 감소시켰다는 보고와(Blackwood, 1998; Munford, 1991) 유사하나, 다른 몇몇 연구자들은 두 흡인술 간에 VAP 발생에 차이를 보이지 않았다고 보고(Deppe, et al.
- 반면, 국내의 경우 흡인술 유 형 간에 VAP 발생율을 보고한 일 연구에서 폐쇄형 흡인술이 개방형 흡인술에 비해 2개 이상의 균에 중복 감염된 경우가 더 적었으며, VAP 발생율도 낮았다는 보고(Lee, et al, 2004)와 유사한 결과이다. 또한 VAP 주된 원인균은 폐쇄형 흡인의 경우 Acinetobacter baumannii(50%)인 반면, 개방형 흡인의 경우 MRSA(93%)가 가장 주된 원인균이었으며, Pseudomonas aeruginosa도 35.7% 검출되었다. 이는 국내의 중환자실 병원 폐 렴의 주된 원인균이 MRSA, Pseudomonas aeruginosa이었다는 연구 보고와(Kim & Kim, 2001; Kim, 1999) 일치하였다.
- (1999)의 연구 결과와 유사하다. 또한 중환자실 재원 기간 동안 총 흡인관리 비용 즉 흡인 카테터 소요 비, 항생제 주사료, 중환자실 입원비 총합은 폐쇄형 흡인 시 환자당 약 2, 800, 000원이 더 저렴하였는데, 이는 폐쇄형 흡인의 경우 개방형 흡인에 비하여 교차 감염이나 VAP의 발생이 낮아 병원 폐렴으로 인한 재원일 수와 항생제 사용 단축에 많은 영향을 준 것으로 사료된다
- 9일에 비하여 단축되었을 뿐만 아니라, 이로 인한 중환자실 입원비도 928, 000원이 절약되었다. 또한 항생제 주 사료는 폐쇄형 흡인의 경우 VAP발생으로 인하여 고가의 항 생제 사용이 증가한 개방형 흡인에 비하여 1, 801,000원이 절약되었다. 이러한 결과는 중환자실 환자의 경우 병원 폐렴으로 인하여 연장되는 재원 기간은 최소 0.
- 4%)가 주된 원인균이었으며 (Hijazi & MacIntyre, 2000), MRSA가 Staphylococcus aureus의 2-29%만을 차지하였다(Segal-Maurer, Urban & Rahal, 1996). 미국과 비교한다면 본 연구에서 나타난 MRSA 비율은 매우 높았다. 본 연구에서 항생제 내성균에 대한 감염이 높은 이유는 외국과 달리 국내의 항생제 오용과 관련 있을 것으로 사료되며, 외국의 경우 폐쇄형 흡인술 이V AP 발생에에 미치는 효과가 일관되지 않은 반면, 국내연구에서는 개방형 흡인술에 비하여 VAP발생이 낮은 결과를 보이는 것은 국내 중환자실 환경이 항생제 내성균에 대한 위험이 높은 결과와 관련이 있을 것으로 사료된다.
- 측정방법은 매우 그렇다고 응답한 경우 5점부터 전혀 그렇지 않다고 응답한 경우 1점을 주어 합산하여 평균점수를 계산하였고, 각 영역의 점수가 높을수록 폐쇄형 흡인술의 안전성, 편리함, 만족도가 높음을 의미한다. 본 연구에서 도구의 신 뢰계수 Cronbach's ae .85이었으며, 하부영역별 신뢰계수는 안정성은. 81, 편리성은.
- 이상의 결과로, 폐쇄형 흡인은 인공호흡기 환자의 저산소증과 VAP 발생을 감소시켜 대상자의 중환자실 재원기간과 의료비를 절감하는 안전하고 효율적인 흡인 간호 관리인 것으로 나타났다. 특히 저산소증에 민감하게 반응하는 중환자나 항생제 내성균의 감염으로 인한 VAP 감염 시 치명적인 영향을 끼칠 수 있는 중환자에게 활용할 수 있는 유용한 방법으로 사료된다.
- 폐쇄형 흡인의 경우 VAP 환자에서 검출된 주된 균주로는 Acinetobacter baumannii(50%)인 반면 개방형 흡인의 경우는 Methicillin resistant staphylococcus aureus(MRS A)(40.6%), Candida albicans(18.8%), Pseudomonas aeruginosa(15.6%)이었다. 특히 MRSA는 VAP 환자의 92.
- , 1999) VAP발생과 관련된 중환자실 재원기간 동안의 의료비는 항생제 주사료와 중환자실 입원비로 파악하였다. 폐쇄형 흡인의 경우 개방형 흡인에 비하여 VAP발생율 이 낮았으며, 이로 인하여 중환자실 재원 기간이 14.8일로 개 방형의 27.9일에 비하여 단축되었을 뿐만 아니라, 이로 인한 중환자실 입원비도 928, 000원이 절약되었다. 또한 항생제 주 사료는 폐쇄형 흡인의 경우 VAP발생으로 인하여 고가의 항 생제 사용이 증가한 개방형 흡인에 비하여 1, 801,000원이 절약되었다.
- 흡인 시간 경과별 산소포화도의 변화를 보기 위해 repeated measure ANOVA로 분석한 결과, 폐쇄형 흡인과 개방형 흡인 간의 산소포화도 변화는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를(F=11.158, p= .001) 보였다. 각 흡인 시간별 산소포화도를 대응 비교하면, 흡인 전과 흡인 3분 후에는 두 군 간에 차이가 없었다.
- 흡인 유형에 따른 흡인 간호관리 효율성은 흡인 소요 시간의 경우 폐쇄형 흡인이 개방형 흡인에 비해 매 1회 흡인마다 12.9초 절약되었으며 (t=4.451, p= .001), 흡인관리 비용은 개방형 흡인보다 약 2, 800, 000원 더 저렴하였다. 6개월간 폐쇄형 흡인을 사용한 간호사들은 폐쇄형 흡인이 인공호흡기 환자에게 매우 안전한 흡인관리법이며 이를 임상에 활용하는 것이 유용하다고 하였다(paired-t =-4.
후속연구
- 연구의 제한점: 본 연구는 환자의 VAP발생에 영향을 미칠 수 있는 질병 상태 정도를 나타내는 변수(APACHE 점수)를 통제하지 못하였을 뿐만 아니라 매일 24시간 동안 이루어질 수 밖에 없는 흡인 간호를 실험자 이외의 간호사가 수행함으로써 엄격한 통제가 이루어지지 않았기에 결과를 해석하는데 이를 고려할 필요가 있을 것으로 사료된다.
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