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문제 정의
- 이것은 대상 환자 수가 적었기 때문으로 생각되며, 더 많은 환자를 대상으로 하지 못한 점이 아쉬웠다. 그러나, 진정요법시 가장 고민되는 4~6세의 대상환자군에서 본 진정요법은 구강내 투여를 대신할 수 있는 효과적인 방법으로 생각되며, midazolam 정맥내 투여의 진정요법에 대한 연구가 적은 치과계에서 소아환자를 대상으로 새로운 진정요법의 방법을 소개한다는 점에서 본 연구의 의의가 있다고 사료된다.
- 그러나, 소아환자에서의 사용 및 적절한 투여용량에 대한 연구와 보고는 적은 편이다. 이에, 본 연구에서는 midazolam을 이용한 정맥내 투여의 소아환자에서의 효과적이고 안전한 초기 투여 용량에 대한 평가를 하고자 한다.
제안 방법
- Malamed5)가 2003년 소개한 근육내 midazolam 투여와 N2O-O2 흡입, 정맥내 midazolam 투여를 병용한 혼합투여방법을 응용하였다. 술전 투약으로 0.
- 각 진정요법은 대상환자 전원이 각 군을 1회 이상 경험하도록 하며, 술자나 평가자가 가질 수 있는 편견을 배제하기 위해 이중 맹검법을 사용하였다. 투여한 약물의 용량을 술자와 평가자가 알 수 없도록 미리 선정된 투여자가 군 별로 투여하였으며, 추가투여시에도 투여자가 직접 추가투여하도록 하였다.
- 흡입, 정맥내 midazolam 투여를 병용한 혼합투여방법을 소개하였다. 근육 혹은 비강내로 0.2mg/kg의 midazolam 투여 후 10분후에 진료실로 옮겨 30~50%의 N2O-O2를 흡입시키고 적절한 진정심도에 이를때까지 정맥내로 0.5~1mg씩 증가투여한다. 본 연구에서는 이 방법을 응용하여, 선학들이 제시한 정맥내 초기 투여용량보다 초기 용량을 줄여서 사용하였다.
- 1). 모니터링 기기는 pulse oxymeter(MP110®, Korea)와 capnography(Life sense®, Sweden)를 이용하여 말초 동맥혈 산소포화도(SpO2), 심박수(heart rate), 호흡수(respiratory rate), 호기말 탄산가스 분압(EtCO2)을 측정, 기록하였다.
- 미리 선정된 모든 대상 환자의 임상검사를 마친 후, 보호자로 하여금 진정요법 사용에 대한 동의서 및 주의사항 서식을 배부하여 내용을 숙지하도록 함으로써 안전한 진정요법이 수행되도록 하였다.
- 술자가 기록한 각 군의 치료결과에 대한 주관적 평가를 근거로, Score 0, 1에 해당하는 경우를 치료실패로, Score 2, 3에 해당하는 경우를 치료성공으로 간주하여 그 값을 백분율로 환산하였다. II군에서 더 높은 성공률을 보였으며(Fig.
- 흡입, 정맥내 midazolam 투여를 병용한 혼합투여방법을 응용하였다. 술전 투약으로 0.3mg/kg, 최대 5mg의 midazolam을 근육내 투여하고, 10분후 진료실로 옮겨 30~50%의 N2O-O2를 10분간 투여한다. 정맥로 확보 후, monitoring 기계를 장착하고, 이후 각 군별로 다음과 같은 초기용량의 midazolam을 정맥내 투여하였다(Table 1).
- 약물효과의 증진과 오심, 구토 등의 부작용을 방지하기 위해 최소 8시간의 금식시간을 지키도록 하였고, 약물투여장소와 치료 전 대기실은 가능한 한 조용한 곳으로 일정하게 하였으며, 반드시 보호자와 모니터링 요원이 함께 있도록 하였다.
- 또한 많은 부모 및 아이들이 chloral hydrate의 구강내 투여의 어려움과 긴 작용시간에 대한 불만을 호소하는 것을 보았다. 이러한 고충을 덜고, 보다 효과적이고, 나이 및 몸무게의 제한을 받지 않는 진정방법을 고려한 끝에, 의과영역에서 널리 쓰이는 midazolam 정맥내 투여 방법을 시도하게 되었다. Pilot test 결과, midazolam 정맥내 진정요법은 앞서 말한 대상환자군에서 다른 진정요법보다 효과적인 것으로 사료되었으며, 적절하고 효과적인 초기 용량에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되었다.
- 저자는 치과치료시 행동조절만으로는 다루기 힘든 34~66개월 (평균 54.7개월)의 신체 건강한 16명의 소아환자를 대상으로 서로 다른 초기 용량의 midazolam을 정맥내 투여하여 이중 맹검법의 방식으로 환자의 생징후와 행동양상의 변화를 분석하여 그 효과를 임상적으로 평가한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
- , Germany)와 Papoose board(삼보화일, Korea)로 신체를 적절히 속박한 후 투여약물에 관한 정보를 알지 못하는 술자에 의해 치료가 시행되었으며, 치료과정 동안의 환자의 생징후는 기본적인 생징후 측정방법만을 교육받은 평가자에 의해 모니터되었다. 전 치료과정을 10단계 (baseline /mouth prop /local anesthesia /rubber dam /start of treatment /5 min /10 min/15 min /20 min/end of treatment)로 나누어 별도 제작한 모니터링 용지에 기록하였다(Fig. 1). 모니터링 기기는 pulse oxymeter(MP110®, Korea)와 capnography(Life sense®, Sweden)를 이용하여 말초 동맥혈 산소포화도(SpO2), 심박수(heart rate), 호흡수(respiratory rate), 호기말 탄산가스 분압(EtCO2)을 측정, 기록하였다.
- 3mg/kg, 최대 5mg의 midazolam을 근육내 투여하고, 10분후 진료실로 옮겨 30~50%의 N2O-O2를 10분간 투여한다. 정맥로 확보 후, monitoring 기계를 장착하고, 이후 각 군별로 다음과 같은 초기용량의 midazolam을 정맥내 투여하였다(Table 1). 추가투여시에는 초기 투여 후 적어도 5분이 지난 후에, 초기용량의 1/2을 투여하였다.
- 각 환자에 대한 녹화 테이프 자료는 평가자내 신뢰검정(95%)을 완료한 1인의 평가자에 의해 분석되었다. 총 시술과정 동안 행동양상에 관한 평가는 OSUBRS(Ohio State University Behavior Rating Scale)을 기준으로 하였고(Table 3), 일정시간 동안 각각의 행동양상에 대한 발생빈도와 지속시간, 비율을 자동으로 측정, 계산할 수 있도록 자체 개발한 ACS(Automated Counting System Ver 0.5, 단국대학교 치과대학 소아치과학교실, Korea) 프로그램을 이용하여 그 결과를 행동관찰 기록부에 기록하였다.
- 정맥로 확보 후, monitoring 기계를 장착하고, 이후 각 군별로 다음과 같은 초기용량의 midazolam을 정맥내 투여하였다(Table 1). 추가투여시에는 초기 투여 후 적어도 5분이 지난 후에, 초기용량의 1/2을 투여하였다.
-
(6) 시술 후 처치
치료가 끝난 후 미국 소아치과 학회 권고안에 제시되어 있는 귀가 지침에 의거하여 환자의 호흡상태가 정상수준으로 유지되고 구두지시에 적절히 반응할 때까지 회복실에서 환자의 상태를 관찰한 뒤, 보호자에게 술 후 주의사항을 다시 한번 주지시킨 후에 귀가하도록 하였으며, 귀가 후 문제점이 발생하였을 경우 전화로 바로 알리도록 지시하였다.
- 치료의 준비과정으로부터 완료까지의 환자상태를 비디오 촬영기(Panasonic GS-120GD, Japan)로 녹화하여 행동양상의 객관적 평가자료로 활용하였다. 치료를 마친 후, 술자는 환자의 전반적인 행동반응지수(Table 2)를 이용하여 치료의 성공여부에 대한 주관적 평가를 기록하였다.
- 치료의 준비과정으로부터 완료까지의 환자상태를 비디오 촬영기(Panasonic GS-120GD, Japan)로 녹화하여 행동양상의 객관적 평가자료로 활용하였다. 치료를 마친 후, 술자는 환자의 전반적인 행동반응지수(Table 2)를 이용하여 치료의 성공여부에 대한 주관적 평가를 기록하였다.
- 각 진정요법은 대상환자 전원이 각 군을 1회 이상 경험하도록 하며, 술자나 평가자가 가질 수 있는 편견을 배제하기 위해 이중 맹검법을 사용하였다. 투여한 약물의 용량을 술자와 평가자가 알 수 없도록 미리 선정된 투여자가 군 별로 투여하였으며, 추가투여시에도 투여자가 직접 추가투여하도록 하였다.
- 환자 감시기구로 본 연구에서는 capnography와 pulse oxymeter를 사용하였으며, capnography의 센서는 N2O-O2 기계의 nasal mask에 연결하였고, pulse oxymeter의 센서는 환아의 우측 엄지발가락에 위치시켰다. Pulse oxymeter는 일반적으로 desaturation시 20~60초간의 지연(delay)이 발생하며, 환자의 움직임, nail varnish 등 손톱의 상태, 주위 빛의 상태 등에 의해 오류가 발생할 수 있다5).
대상 데이터
- 2004년 7월부터 10월에 단국대학교 치과병원 소아치과에 내원한 환자들 중 진정요법으로 최소 2회 이상의 구치부 치료가 필요한, 약물에 대한 과민반응의 경력이 없고, 정신적, 정서적 발달에 이상이 없으며, 호흡기, 간, 심장, 신장, 위장관 등에 특별한 질환이 없이 건강하고 (ASA Cl I), 비협조적인 행동양상을 보이는 (Frankl score 1, 2) 16명의 환자를 대상으로 하였다. 이중 3명은 이전에 chloral hydrate를 이용한 진정요법이나 말-시범-시행 방법이 실패한 환자들이었다.
- 각 환자에 대한 녹화 테이프 자료는 평가자내 신뢰검정(95%)을 완료한 1인의 평가자에 의해 분석되었다. 총 시술과정 동안 행동양상에 관한 평가는 OSUBRS(Ohio State University Behavior Rating Scale)을 기준으로 하였고(Table 3), 일정시간 동안 각각의 행동양상에 대한 발생빈도와 지속시간, 비율을 자동으로 측정, 계산할 수 있도록 자체 개발한 ACS(Automated Counting System Ver 0.
데이터처리
- 연구 성적의 통계학적 분석은 SPSS ver 9.0을 이용하여, I군과 II군의 객관적인 행동양상 평가, 임상적 치료 효과, 약효 발현시간 및 회복시간에 대해서는 Paired samples t-test를, 추가 투여 횟수에 대해서는 Wilcoxon signed ranks test를 이용하여 통계분석 하였다.
이론/모형
- Ohio State University Behavior Rating Scale(OSUBRS)은 Automated Counting System (ACS)43) program을 이용하여 측정하였다. ACS는 평가자가 각 행동양상에 대응하는 button을 누름으로써 일정 시간동안 각각의 행동양상의 발생빈도와 지속시간을 자동으로 계산할 수 있는 프로그램으로서, 기존의 것을 새롭게 Windows용으로 자체 개발하여 사용하였다.
성능/효과
- 1. 몸무게에 대한 총 투여용량의 비율은 I군에서 0.16mg/kg, II군에서 0.24mg/kg 이었다.
- 2. I군과 II군 모두에서 말초동맥혈 산소포화도, 심박수, 호흡수, 호기말 탄산가스 분압이 정상범위였으며 두 군간 통계학적 유의차는 보이지 않았다(p>0.05).
- 3. 행동양상 평가에 있어 바람직한 행동양상인 Quiet의 비율이 I군(84.5%)과 II군(90.5%) 모두 다른 행동 양상보다 높았고, II군에서 I군보다 높았으나 통계학적 유의차는 보이지 않았다(p>0.05).
- 4. 임상적 치료결과의 주관적 평가는 I군(75%)에 비해 II군(93.75%)에서 높았으나 두 군간 통계학적 유의차는 보이지 않았다(p>0.05).
- 5. 추가 투여 횟수는 I군에서 많았고, 약효 발현시간은 II군에서, 회복시간은 I군에서 빨랐으나, 두 군간 통계학적 유의차는 보이지 않았다(p>0.05).
- 본 연구에서는 이 방법을 응용하여, 선학들이 제시한 정맥내 초기 투여용량보다 초기 용량을 줄여서 사용하였다. Midazolam 전투약과 N2O-O2의 병용투여는 협조력이 부족한 소아환자에서의 정맥로 확보를 위한 행동조절의 방법이 되었고 또한 정맥내로 투여되는 midazolam의 투여량을 줄이는 효과도 있었다.
- 두 군 모두 바람직한 행동양상인 Q(Quiet)의 빈도가 다른 행동양상(Crying, Movement, Struggle)에 비해 높게 나타났으며 II군에서 Q의 비율이 높았으나(Fig. 6, 7, 8), 두 군간 통계학적 유의차는 나타나지 않았다(p>0.05).
- 두 군에서 모두 산소포화도, 맥박수, 호흡수, 호기말 탄산가스 분압의 생징후가 정상범위였으며, 이로 보아 본 연구에 사용한 midazolam의 용량은 심혈관계, 호흡계에 크게 영향을 주지 않는 것으로 사료된다. 또한 이것이 midazolam이 소아 중환자실, 호흡기 질환자, 심혈관계 질환자의 술전 진정요법에 널리 사용되는 이유일 것이다.
- 본 연구를 통하여 소아환자를 대상으로 midazolam을 이용한 정맥내 진정시 초기 투여용량이 0.2mg/kg인 경우가 0.1mg/kg인 경우보다 임상적으로는 양호한 결과를 나타낸 것으로 평가되었으나, 통계적 유의차는 나타나지 않았다. 앞으로 보다 많은 환자를 대상으로 한 연구가 요구된다.
- 본 연구에서는 I군과 II군에서 임상적 및 수치상의 차이는 있으나 통계학적으로는 유의차가 없는 결과를 나타내었다. 이것은 대상 환자 수가 적었기 때문으로 생각되며, 더 많은 환자를 대상으로 하지 못한 점이 아쉬웠다.
- Malamed5)는 소아는 성인보다 구토의 발생빈도가 높으며 이는 어린이의 경우 구호흡을 하려는 경향이 크기 때문이라고 설명하였다. 본 연구에서는 구토와 desaturation이 가장 빈도가 높았는데, 이는 midazolam의 영향보다는, 기도확보, 환자의 호흡기 상태, 고농도의 N2O-O2 투여 등의 영향이 더 큰 것으로 보인다. 실제로, 환자가 감기나 기침이 있거나 코가 막힌 경우 부작용의 빈도가 잦았으며, 정맥내로 midazolam 투여전 N2O-O2 유도시에 많이 발생하였다.
- 5~1mg씩 증가투여한다. 본 연구에서는 이 방법을 응용하여, 선학들이 제시한 정맥내 초기 투여용량보다 초기 용량을 줄여서 사용하였다. Midazolam 전투약과 N2O-O2의 병용투여는 협조력이 부족한 소아환자에서의 정맥로 확보를 위한 행동조절의 방법이 되었고 또한 정맥내로 투여되는 midazolam의 투여량을 줄이는 효과도 있었다.
- ACS는 평가자가 각 행동양상에 대응하는 button을 누름으로써 일정 시간동안 각각의 행동양상의 발생빈도와 지속시간을 자동으로 계산할 수 있는 프로그램으로서, 기존의 것을 새롭게 Windows용으로 자체 개발하여 사용하였다. 주관적 평가인 임상적 성공률은 II군에서 높았으며, OSUBRS 역시 II군에서 결과가 좋았으나 통계학적 유의차는 보이지 않았다. 그러나, 16명의 환아 중 9명이 II군에서 Quiet의 비율이 높았고, 16명중 8명이 II군에서 Struggle의 비율이 낮은 것으로 보아, 임상적으로는 중요한 의미를 지닌다고 사료된다.
- 치료 중에서는 I군에서는 구토가, II군에서는 desaturation의 빈도가 높았으며, 귀가 후에서는 II군에서 구토의 빈도가 높았다(Fig. 10).
-
2. 생징후의 평가
평균 말초 동맥혈 산소 포화도(SpO2) 및 평균 심박수는 두군 모두 정상범위였으며, 치료 종료시 감소되는 경향을 나타냈다(Fig. 2, 3). 평균 호흡수와 평균 호기말 탄산가스 분압은 두 군 모두 정상범위였으며, 치료도중 약간 감소하였으나 다시 회복되는 경향을 보였다(Fig.
- 2, 3). 평균 호흡수와 평균 호기말 탄산가스 분압은 두 군 모두 정상범위였으며, 치료도중 약간 감소하였으나 다시 회복되는 경향을 보였다(Fig. 4, 5). 모든 생징후 평가에서 각 단계별 측정치에서 두 군간 통계학적 유의차는 보이지 않았다(p>0.
후속연구
- 이러한 고충을 덜고, 보다 효과적이고, 나이 및 몸무게의 제한을 받지 않는 진정방법을 고려한 끝에, 의과영역에서 널리 쓰이는 midazolam 정맥내 투여 방법을 시도하게 되었다. Pilot test 결과, midazolam 정맥내 진정요법은 앞서 말한 대상환자군에서 다른 진정요법보다 효과적인 것으로 사료되었으며, 적절하고 효과적인 초기 용량에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되었다.
- 그러므로, 술자는 항상 지속적인 기도확보와 술전 환자의 상태 점검에 유의해야 하며, 발생할 수 있는 응급상황에 대처할 수 있는 능력이 필요하다. 또한, midazolam 단독투여에 대한 연구가 더 많이 필요할 것으로 생각된다.
- 앞으로 더 많은 환자를 대상으로 하여, midazolam 단독 투여 및 다양한 용량, 그리고 여러 다양한 정맥내 약제에 대한 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
- 1mg/kg인 경우보다 임상적으로는 양호한 결과를 나타낸 것으로 평가되었으나, 통계적 유의차는 나타나지 않았다. 앞으로 보다 많은 환자를 대상으로 한 연구가 요구된다.
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