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문제 정의
- 이 연구는 정신분열병 환자를 대상으로 감정표현 불능증과 각종 임상 요인 및 증상 변인과의 관계를 알고자 시행되었다. 그 결과 객관적 검사인 PANSS의 양성 증상, 음성 증상, 일반 정신 병리와는 상관이 없었고, 자기보고식 검사인 SCL-90-R의 하위 척도들과 CPZ 등가와 상관이 있었다
- 이 연구에서 PANSS를 시행한 두 명의 정신과 전공의의 검사자간 신뢰도를 측정하기 위해 척도 교육 후 비디오 증례 1예를 보고 각자 PANSS를 평가하였다. 그 결과 각 항목 점수간의 피어슨 상관계수가 .
- 물론 유럽을 제외한 타문화권의 연구도 아직 소개되지 않고 있다. 이 연구에서는 한국 정신분열병 환자들의 양성 증상, 음성 증상, 일반정신병리 증상 평가와 함께, 자기 보고식 검사를 시행하여, 이것이 감정표현 불능증과 어떠한 관계가 있는가를 알아 보았다
가설 설정
- 은 초창기에 감정표현 불능증을 소개하면서 감정표현 불능증이 4가지로 구성되어 있다고 정의하였다. 즉, 1) 주관적인 느낌을 확인하고 기술하는데 어려움, 2) 감정적 항진의 느낌과 신체감각을 구별하지 못하는 것, 3) 제한된 상상력, 4) 외부 지향적 인지 스타일 등이었다. 최근에 와서는 감정표현 불능증 개념을 인지 처리와 감정 조절의 결핍(deficit)을 반영하 는 것으로 보는 이론3)이 주를 이루는데, 감정반응계의 인지-경험적 부분과 감정의 대인관계적 측면의 조절 수준이 두 가지의 결핍으로 본다.
제안 방법
- 감정표현 불능증을 가장 잘 설명해 줄 수 있는 변인을 살펴보기 위해, TAS 총점을 종속 변인으로 삼고, 상관 분석에서 유의했던 변인을 설명 변인으로 지정하였다. SCL-90-R은 모든 하위 척도 점수가 유의미한 정적 상관이 있었으므로 대표로 전체 지수인 GSI와 CPZ 등가를 설명변인으로 분석하였다. 그 결과 CPZ등가는 제외되고, GSI만이 감정표현 불능증의 28.
- 9개의 하위척도는 신체화, 강박증, 대인예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증, 정신증이며 3개의 전체 지표가 있는데 전체심도지수(Global Severity Index, 이하 GSI), 표출증상합계(Positive Symptom Total), 표출증상심도지수(Positive Symptom Distress Index) 등이다. 각 하위척도별로 채점된 점수는 일반 성인 남녀 기준표에 따라 T 점수로 변환하여 분석하였다.
- 감정표현 불능증을 가장 잘 설명해 줄 수 있는 변인을 살펴보기 위해, TAS 총점을 종속 변인으로 삼고, 상관 분석에서 유의했던 변인을 설명 변인으로 지정하였다. SCL-90-R은 모든 하위 척도 점수가 유의미한 정적 상관이 있었으므로 대표로 전체 지수인 GSI와 CPZ 등가를 설명변인으로 분석하였다.
- 34) 또한 우수한 신뢰도와 타당도가 입증된 한국판 20항목 Toronto 감정표현 불능증 척도(TAS-20K : Korean Version of the 20-Item Toronto Alexithymia Scale)35)가 개발 되었으므로, 향후 이 척도를 이용하여 정신분열병 환자를 대상으로 한 추후의 연구가 필요할 것으로 생각된다. 넷째, 이 연구는 군집수가 적어 TAS의 요인 분석을 시행하지 못 하였고, 한진희 등31)이 보고한 대학생을 대상으로 한 요인 구조를 사용하였다. 이를 정신 분열병 환자에게 적용하는데 무리가 있을 수 있음을 밝혀둔다.
- 를 시행하였다. 또한 환자의 의무기록을 통하여 사회인구학적 배경, 임상력과 항정신병 약물에 대한 정보를 얻었다. 항정신병 약물의 용량은 chlorpromazine equivalent CPZ 등가)로 변환하였다.
- 실제 PANSS의 하위 척도인 일반 정신병리와 SCL90-R 임상척도간의 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다. 물론 이것을 주관적 호소와 객관적 표출의 차이로 이 연구는 해석했다. 셋째는 이 연구는 26항목의 TAS(Toronto Alexithymia Scale)를 사용하였는데, 20항목의 TAS가 타당도를 비롯한 정신측정학 성질면에서 우수하다는 것이 알려졌다.
- 연구에 참여를 동의한 환자는 입원 2주에서 4주 사이에 두 명의 정신과 전공의가 각 병원에서 양성 및 음성 증후군 척도(PANSS)28,29)를 시행하였고, 동시에 토론토 감정표현 불능증 척도13)와 간이정신진단검사(Symptom Checklist-90-Revised, 이하 SCL-90-r)30,31)를 시행하였다. 또한 환자의 의무기록을 통하여 사회인구학적 배경, 임상력과 항정신병 약물에 대한 정보를 얻었다.
대상 데이터
- 최종 58명의 DSM-IV의 제 1축 장애의 구조화된 임상적 면담(SCIDT : Structured Clinical Interview for Table 1. General description of the subjects(N=58) DSM-IV Axis I Disorders, research version)25,26)으로 확진된 정신분열병의 환자가 이 연구에 참여하였다. 이 환자들은 2003년 1월부터 12월까지 한양대학교 서울병원과 구리병원 신경정신과 병동에 입원한 환 자들이었고, 선착순으로 연속적인 수집(consecutive sampling)을 통해 모집되었다.
- 7%). 따라서, 이 연구에 참여한 정신분 열병 환자는 비교적 유병기간이 짧고, 젊고, 만성화되지 않은 환자군이라 하겠다.
- General description of the subjects(N=58) DSM-IV Axis I Disorders, research version)25,26)으로 확진된 정신분열병의 환자가 이 연구에 참여하였다. 이 환자들은 2003년 1월부터 12월까지 한양대학교 서울병원과 구리병원 신경정신과 병동에 입원한 환 자들이었고, 선착순으로 연속적인 수집(consecutive sampling)을 통해 모집되었다. 연구의 참여 기준은 1) SCID-I에 의해 정신분열병으로 진단된 경우, 2) 만 18세 이상, 60세 미만의 성인, 3) 입원 기간이 2주 이상인 경우, 4) MMSE(Mini-Mental Status Examination)27) 점수가 26점 이상인 경우였다.
- 추가로 3명은 설문지를 제대로 작성하지 않아 제외되었다. 최종적으로 58명의 환자(구리 병원 32명, 서울병원 26명가 이 연구에 참여하였다. 이 연구의 계획과 사전 동의 과정은 병원임상연구 위원회의 승인을 거쳤다.
데이터처리
- 이 연구에 사용된 각 척도 점수가 정규 분포하는가를 검증하기 위하여 Kolmogorov—Smirnov Test with Lilliefors correction을 시행하였고 그 결과 TAS의 총점 및 기타 척도 점수가 모두 정규분포 하였다. TAS 총점, PANSS의 총점과 하위 척도 점수, SCL-90-R의 하위척도 점수, 사회인구학적 및 임상 변인을 대상으로 Pearson correlation을 시행하였다. 그리고 TAS 점수를 종속변인, 이와 유의한 상관관계에 있는 변수를 독립변인으로 다중 회귀분석(Stepwise multiple regression analysis)을 시행하였다.
- TAS 총점, PANSS의 총점과 하위 척도 점수, SCL-90-R의 하위척도 점수, 사회인구학적 및 임상 변인을 대상으로 Pearson correlation을 시행하였다. 그리고 TAS 점수를 종속변인, 이와 유의한 상관관계에 있는 변수를 독립변인으로 다중 회귀분석(Stepwise multiple regression analysis)을 시행하였다. 통계 프로그램은 SPSS 11.
- 이 연구에 사용된 각 척도 점수가 정규 분포하는가를 검증하기 위하여 Kolmogorov—Smirnov Test with Lilliefors correction을 시행하였고 그 결과 TAS의 총점 및 기타 척도 점수가 모두 정규분포 하였다. TAS 총점, PANSS의 총점과 하위 척도 점수, SCL-90-R의 하위척도 점수, 사회인구학적 및 임상 변인을 대상으로 Pearson correlation을 시행하였다.
이론/모형
- 최근에는 20항목의 TAS도 개발되어 쓰이고 있다.30) 이 척도는 환자나 일반 의 감정표현 불능증 구조를 측정하여, 정량화하고 선별하는 측정 도구이며, 이 연구는 한국판 26항목 Toronto 감정표현 불능증 척도를 사용했다.31) 한국판의 검사-재검사 신뢰도는 r=.
- Kay 등28)이 개발한 정신분열병 환자의 정신병리 척도로서 30 내지 40분간의 반구조화된 정신과적 면담으로 구성되어 있다. 평가자는 30개의 증상 각각에 대하여 평가하는데 양성증후군 척도 음성증후군 척도 종합지표 및 일반정신병리 척도 등에 따라 구분된 점수를 산출하기도 한다.
- 한진희 등31)이 제시한 한국판 TAS 26문항의 4개의 하위 요인으로 나누어 각 요인별 점수를 상관분석하였다. 네 가지 요인은 '주관적 감각과 감정경험의 혼동(F1)', '감정표현의 곤란(F2)', '공상의 빈곤(F3)', '외부 지향적 사고(F4)'이다.
성능/효과
- 이 환자들은 2003년 1월부터 12월까지 한양대학교 서울병원과 구리병원 신경정신과 병동에 입원한 환 자들이었고, 선착순으로 연속적인 수집(consecutive sampling)을 통해 모집되었다. 연구의 참여 기준은 1) SCID-I에 의해 정신분열병으로 진단된 경우, 2) 만 18세 이상, 60세 미만의 성인, 3) 입원 기간이 2주 이상인 경우, 4) MMSE(Mini-Mental Status Examination)27) 점수가 26점 이상인 경우였다. 배제 기준은 1) 정신 지체, 2) 기질성 뇌 질환 및 신경학적 이상, 3) 약물 남용, 4)국졸 미만의 학력, 5) 신체적 조건에 의하여 설문지 작성이 불가능한 환자였다.
- SCL-90-R의 하위 척도와 관련을 보면, F1와 F2 는 SCL의 모든 하위 척도 점수와 정적 상관하였고, F3인 '공상의 빈곤'은 SCL-90-R의 하위 척도 중 신체화, 적개심 및 정신증을 제외한 나머지 모두에서 유의미한 부적 상관(r=-.411~-.278, p<05)을 보였다.
- TAS 총점, 즉 감정표현 불능증 점수의 평균은 71.3점이었고 중앙값은 73.5이었다(최저 43~최대 93점). 감정표현 불능증과 인구학적 변인 사이에는 유의한 상관이 없었고, 임상 변인 중 CPZ 등가만이 유의한 정적 상관을 보였다(r=.
- 5이었다(최저 43~최대 93점). 감정표현 불능증과 인구학적 변인 사이에는 유의한 상관이 없었고, 임상 변인 중 CPZ 등가만이 유의한 정적 상관을 보였다(r=.328, p=.013). 유병기간, 입원 횟수, 검사를 시행한 시기 등은 상관이 없었다.
- 같은 연구자들은 또한 25명의 정신분열병 환자를 결핍성(deficit)과 비결핍성(non-deficit)으로 나누어 감정표현 불능증 증상을 연구하였는데, 결핍성으로 분류된 환자들에게 감정표현 불능 특징이 더 많았고, 비결 핍성 환자들은 불안, 우울증상과 TAS점수가 상관하는 결과를 보였다.22) 즉, 이들 연구들이 시사하는 바는 정신분열병의 감정표현 불능증이 음성형, 비편집형, 결핍성으로 불리우는 정신분열병 아형의 특성(trait) 또한 비결핍성 환자의 상태 표시자일 가능성을 제기한 것이다.
- 공상의 빈곤(F3)은 somatization, hostility 및 psychoticism과는 상관이 없고, 그외의 하위척도와는 부정적 상관을 보였다. 오히려 공상의 빈곤과 주관적 증상 수준은 역비례한다는 점이다.
- SCL-90-R은 모든 하위 척도 점수가 유의미한 정적 상관이 있었으므로 대표로 전체 지수인 GSI와 CPZ 등가를 설명변인으로 분석하였다. 그 결과 CPZ등가는 제외되고, GSI만이 감정표현 불능증의 28.2%를 설명 하였다(β =.531 ； 95% CI=.305~.767 ； t=4.65 ； p<0.01 : R2=.282)(Table 3)
- 이 연구는 정신분열병 환자를 대상으로 감정표현 불능증과 각종 임상 요인 및 증상 변인과의 관계를 알고자 시행되었다. 그 결과 객관적 검사인 PANSS의 양성 증상, 음성 증상, 일반 정신 병리와는 상관이 없었고, 자기보고식 검사인 SCL-90-R의 하위 척도들과 CPZ 등가와 상관이 있었다
- 물론 이것을 주관적 호소와 객관적 표출의 차이로 이 연구는 해석했다. 셋째는 이 연구는 26항목의 TAS(Toronto Alexithymia Scale)를 사용하였는데, 20항목의 TAS가 타당도를 비롯한 정신측정학 성질면에서 우수하다는 것이 알려졌다.34) 또한 우수한 신뢰도와 타당도가 입증된 한국판 20항목 Toronto 감정표현 불능증 척도(TAS-20K : Korean Version of the 20-Item Toronto Alexithymia Scale)35)가 개발 되었으므로, 향후 이 척도를 이용하여 정신분열병 환자를 대상으로 한 추후의 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 둘째는 SCL-90-R은 자기 보고식 검사이고, PANSS는 객관적 검사이므로 이 두가지 검사사이의 신뢰도 문제를 생각해 볼 수 있다. 실제 PANSS의 하위 척도인 일반 정신병리와 SCL90-R 임상척도간의 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다. 물론 이것을 주관적 호소와 객관적 표출의 차이로 이 연구는 해석했다.
- 는 정신분열병의 감정표현 불능증이 이전에 생각하던 것 같지 그렇게 단순하지 않다고 이질적이며 복잡한 구조로 이루어짐을 시사했다. 이 연구 는 76명의 만성 정신분열병 환자를 대상으로 TAS와 기타 증상 척도를 시행하였는데, 4가지 요인구조가 확인되었고 이 요인들이 시사하는 바는 정신분열병의 감정표현 불능증이 상태, 특성적인 성질을 다 가지며 주관적, 대인적 장애를 모두 포함한다는 점이었다.
- 이러한 결과로 미루어 볼 때 정신분열병의 감정표현 불능증은 주관적 감정을 확인하고 표현하는 상태적 측면(주관적 증상 수준과 연관)과 내적 경험 보다는 외부적 사건에 집중하는 특성적 사고 경향(증상 수준과 상관 없음)을 반영한다고 결론지을 수 있겠다.
- 앞에서 언급한 주관적 감정 표현이나 감정 소통의 문제임을 확인하기 위하여 감정표현 불능증 척도의 하위별로 고찰을 해보면 이러한 설명이 더 설득력을 갖는다. 주관적 감각과 감정 경험의 혼동(F1)과 감정 표현의 곤란(F2)의 두 가지 하위척도만이 SCL-90-R의 하위척도들과 정적 상관이 있으며, 특히 F2는 객관적 평가와는 상관이 없었고, F1만이 PANSS의 일반정신병리와 상관이 있었다. 이 소견은 결국 부정적 감정을 외부로 표현하거나 의사소통하는 것의 장애를 뜻한다.
- 그러나 주관적 검사인 SCL-90-R의 하위척도와는 모두 유의한 정적 상관관계에 있었다. 증상 하위 척도 9개는 모두 r=.266~.545 사이의 유의미한 정적 상관관계에 있었고(p<.05), 3개의 전체지 수와도 유의미한 상관(r=.417~.531, p<.05)을 보였는데, 그 중 불안(Anxiety) 하위척도와 GSI에서 가장 높은 정적 상관을 나타냈다(anxiety r=.545, GSI r=.531, 각 p<.05)
- 증상학적 변인으로는 객관적 평가인 PANSS의 총점 및 하위 척도와 TAS 점수는 유의미한 상관을 보이지 않았다(Table 2). 그러나 주관적 검사인 SCL-90-R의 하위척도와는 모두 유의한 정적 상관관계에 있었다.
- 배제 기준은 1) 정신 지체, 2) 기질성 뇌 질환 및 신경학적 이상, 3) 약물 남용, 4)국졸 미만의 학력, 5) 신체적 조건에 의하여 설문지 작성이 불가능한 환자였다. 총 72명의 환자 가 상기 기준을 만족하였으나, 사전 서면 동의(written informed consent) 과정에서 11명의 환자가 연구 참여를 거절하였다(15.3%). 추가로 3명은 설문지를 제대로 작성하지 않아 제외되었다.
- 평가자는 30개의 증상 각각에 대하여 평가하는데 양성증후군 척도 음성증후군 척도 종합지표 및 일반정신병리 척도 등에 따라 구분된 점수를 산출하기도 한다. 한국어판의 신뢰도(평가자간, 검사-재검사 신뢰도)는 각 하위 척도별로 r=.73~.95 정도였으며, 타당도(준거, 변별, 요인)도 모두 우수한 것으로 알려졌다.29)
- 항정신병 약물 용량의 간접적 지표인 CPZ 등가는 감정표현불능증 점수와 정적 상관이 있었는데 SCL-90-R의 점수를 통제한 결과 통계적 유의성이 사라졌으므로, 감정표현불능증에 직접 관련이 없으며 증상의 심각도를 단순 반영한 것이라 판단된다.
후속연구
- 셋째는 이 연구는 26항목의 TAS(Toronto Alexithymia Scale)를 사용하였는데, 20항목의 TAS가 타당도를 비롯한 정신측정학 성질면에서 우수하다는 것이 알려졌다.34) 또한 우수한 신뢰도와 타당도가 입증된 한국판 20항목 Toronto 감정표현 불능증 척도(TAS-20K : Korean Version of the 20-Item Toronto Alexithymia Scale)35)가 개발 되었으므로, 향후 이 척도를 이용하여 정신분열병 환자를 대상으로 한 추후의 연구가 필요할 것으로 생각된다. 넷째, 이 연구는 군집수가 적어 TAS의 요인 분석을 시행하지 못 하였고, 한진희 등31)이 보고한 대학생을 대상으로 한 요인 구조를 사용하였다.
- F3은 TAS 총점과 상관이 없는 점을 고려할 때 정신분열병 환자의 감정표현 불능증을 구성하는 한 요인으로 문제가 있을 수도 있음을 시사했다. 따라서 향후 정신분열병 환자를 대상으로 한 감정표현불능 연구시 고려해야 될 점이다. 외부지향적 사고(F4)는 유의한 상관 관계가 없었지만 TAS 총점과는 상관하였다.
- 마지막으로 회귀분석 결과 상 GSI가 감정표현 불능증의 28.2%만을 설명하고 있으므로 정신분열병의 감정표현 불능증을 구성하는 임상적, 사회적 요인들이 존재할 것으로 보이며, 향후에 이러한 부분에 대한 추가 연구가 필요할 것이다.
- 이 연구의 한계점은 첫째, 비교적 유병기간이 짧고 대학병원 입원환자를 대상으로 하였기 때문에 이 연구의 결과를 모든 정신분열병을 대상으로 일반화하는데 제한이 있을 수 있다. 둘째는 SCL-90-R은 자기 보고식 검사이고, PANSS는 객관적 검사이므로 이 두가지 검사사이의 신뢰도 문제를 생각해 볼 수 있다.
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