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문제 정의
- 본 연구에서는 영양지원을 공급받는 환자를 대상으로 국제적으로 질병의 중증 상태를 반영하는 APACHEIH (acute physiology and chronic health evaluation) score, 치료 과정 중 영양상태에 영향을 주는 과대사 점수(hypermetabolic score) 를 비교 분석하여 의료비용, 감염율 등의 임상적 결과 (clinical outcome) 와 영양상태에 미치는 영향을 살펴보고 그 결과에 따라 중환자의 경장영양 및 중심정맥영양의 적절한 공급과 임상영양 관리에 활용하고자 한다.
- 영양지원을 공급받는 환자를 대상으로 APACHEDI score, 과대사 점수 (hypermetabolic score) 를 비교 분석하여 의료비용, 감염율 등의 임상적 결과(clinical outcorrQ와 영양상태에 미치는 영향을 살펴보고 그 결과에 따라 중환자의 경장영양 및 중심정맥영양의 적절한 공급과 임상영양 관리 에 활용도를 알아보고자 하였다. 결과 환자의 영양불량과 임상결과에 가장 크게 영향을 미치는 것은 과대사 상태였으며 초기 영양불량상태는 감염율에 영향를 주었고 질병의 중증도는 큰 영향이 없었다.
제안 방법
- 본 연구에서 영양평가 지표로 이용된 것은 Shikora, Blackburn, Hopkins 등에 의해 다양한 수준으로 분류한 것의 일부를 활용했다(Hopkins 1993; Shikor 등 1994)(Tablel). 영양상태 분류는 경정도 영양 불량군(표에 제시된 B 요인이 1개 있거나 혹은 영양불량 요인이 없는 경우), 중정도 영양 불량군(표에 제시된 B 요 인이 2개 이상 있는 경우), 심한 영양 불량군(표에 제시된 C 요인이 2개 이상 있는 경우)으로 하였다.
- 영양지원의 기본 목표는 임상적 결과를 개선시키는 것으 로(Harry 등 1998). 의료비용, 감염율 차이를 살펴 보았다. 의료비용 측면에서는 초기 영양 상태나 질병의 상태 (APACHE 점수)와는 관련이 없었고 과대사 상태와는 크게 관련성이 있었다.
- 초기 영양상태 평가는 환자 입원 후 48~72시간 내에 처음 검사된 영양지표를 활용하여 평가하였다. 체위상태를 나타내는 표준체중 백분율(%IBW)과 내장단백질을 나타내는 혈청 알부민(s-albumin), 면역기능을 나타내는 총 임파구 수(total lymphocyte count, TLC)를 영양상태 평가지표 로 이용하였다. 퇴원 시점에서 같은 영양평가 지표를 활용하여 재평가를 하였다.
- 초기 영양상태 평가는 환자 입원 후 48~72시간 내에 처음 검사된 영양지표를 활용하여 평가하였다. 체위상태를 나타내는 표준체중 백분율(%IBW)과 내장단백질을 나타내는 혈청 알부민(s-albumin), 면역기능을 나타내는 총 임파구 수(total lymphocyte count, TLC)를 영양상태 평가지표 로 이용하였다.
- 원내 원무과에 수납한 입원기간 동안의 의료비용 자료를 받아 조사하였다. 총 의료비용과 정맥주사료(정맥영양액 포함), 식사료(경장영양액 포함)등을 나누어 조사하였다.
- 체위상태를 나타내는 표준체중 백분율(%IBW)과 내장단백질을 나타내는 혈청 알부민(s-albumin), 면역기능을 나타내는 총 임파구 수(total lymphocyte count, TLC)를 영양상태 평가지표 로 이용하였다. 퇴원 시점에서 같은 영양평가 지표를 활용하여 재평가를 하였다. 본 연구에서 영양평가 지표로 이용된 것은 Shikora, Blackburn, Hopkins 등에 의해 다양한 수준으로 분류한 것의 일부를 활용했다(Hopkins 1993; Shikor 등 1994)(Tablel).
- 환자 의무기록을 조사하여 TPN이나 EN을 공급받는 환자의 기본적인 정보를 조사하였다. 기본 사항은 진료과, 성별 연령, 체위상태, 임상검사 결과, 입원기간 영양액 공급량, 중환자실 입원기간, 항생제 사용 횟수 등이었다.
- 본 연구는 2002년 1월부터 9월까지 서울에 있는 종합병원(삼성서울병원)에서 7일 이상 TPN이나 EN을 공급받은 성인 입원 환자를 대상으로 조사하였다. 환자군은 TPN을 7일 이상 공급받은 환자를 TPN구 EN을 7일 이상 공급받는 환자를 EN군으로 나누었다. 대사 과정에 문제를 주는 만성 질환으로 당뇨병, 신장질환, 간 질환, 말기 암환자, 장기 이 식한 경우 등은 조사 대상에서 제외시켰다.
- 환자의 영양상태와 질환의 심각성을 나타내는 질환의 상태 (APACHEIH score), 과대사 정도 등이 TPN과 EN 영양공급에 미치는 영향과 그에 따른 환자의 임상적인 효과를 보기 위해 다음과 같이 평가 요인을 3가지 방법으로 설정했다.
대상 데이터
- TPN을 공급받은 환자는 52명이고, ENe 59명으로 총 111명이었다 성별은 남자 76명(68.5%), 여자 59(31.5%)명으로 연령은 19세에서 75세까지었다. 대상환자의 진료과 분포는 TPN군은 대부분 외과계 환자로서 일반외과 13명, 흉부외과 38명이었고, EN군은 외과계 27명, 신경계 25명, 내과계 11명으로 조사되었다.
- 본 연구는 2002년 1월부터 9월까지 서울에 있는 종합병원(삼성서울병원)에서 7일 이상 TPN이나 EN을 공급받은 성인 입원 환자를 대상으로 조사하였다. 환자군은 TPN을 7일 이상 공급받은 환자를 TPN구 EN을 7일 이상 공급받는 환자를 EN군으로 나누었다.
- 원내 원무과에 수납한 입원기간 동안의 의료비용 자료를 받아 조사하였다. 총 의료비용과 정맥주사료(정맥영양액 포함), 식사료(경장영양액 포함)등을 나누어 조사하였다.
데이터처리
- 05일때 통계적으로 유의하다고 보았다. 독립적인 두군간의 차이는 Student t-test로 보았고 같은 환자의 입원과 퇴원시 결과 차이는 Paired t-test 로 검증하였다. 연속적인 3군간의 차이는 one-way AN- 0VA로 검증하였고, 비연속간의 차이와 비연속 및 단계별 경향분석은 Chi-square test 분석법으로 검증하였다.
- 본 연구의 자료는 Window용 SPSS program package (SPSS 10.0 Inc, Chicago, IL)를 이용하여 통계 처리하였고, 모든 측정치는 평균과 표준오차 (mean ± SD)로 표시 하였으며 검정시에는 p < 0.05일때 통계적으로 유의하다고 보았다. 독립적인 두군간의 차이는 Student t-test로 보았고 같은 환자의 입원과 퇴원시 결과 차이는 Paired t-test 로 검증하였다.
- 배점은 과대사시 나타나는 임상 증상의 지속일수를 1점으로 산정했다. 수술이나 심한 상처 등의 과대사 지속일수는 평균 5일로 산정하여 총 점수 를 계산하였다.
- 독립적인 두군간의 차이는 Student t-test로 보았고 같은 환자의 입원과 퇴원시 결과 차이는 Paired t-test 로 검증하였다. 연속적인 3군간의 차이는 one-way AN- 0VA로 검증하였고, 비연속간의 차이와 비연속 및 단계별 경향분석은 Chi-square test 분석법으로 검증하였다. 인자들간 두 연속변수의 관련성은 Pearson's correlation (Partial Correlations) 을 이용하였고 변수간의 관계는 Linear Regression Analysis를 실시하였다.
- 연속적인 3군간의 차이는 one-way AN- 0VA로 검증하였고, 비연속간의 차이와 비연속 및 단계별 경향분석은 Chi-square test 분석법으로 검증하였다. 인자들간 두 연속변수의 관련성은 Pearson's correlation (Partial Correlations) 을 이용하였고 변수간의 관계는 Linear Regression Analysis를 실시하였다.
이론/모형
- 과대사 정도를 평가할 수 있는 지표는 과대사 상태에서 임상증상(Hill 1991)을 나타내는 것을 활용하여 고열 (fever > 38℃), 과호흡(> 30 회/분), 빈맥(> 100 회/분), 백혈구 과다증(> 12000 mm3), 백혈구 과소증(< 3000 mm3), 감염여부, 감염성 장질환 유무, 수술이나, 심한 상처 등이 있는 경우 등으로 설정했다. 배점은 과대사시 나타나는 임상 증상의 지속일수를 1점으로 산정했다.
- 퇴원 시점에서 같은 영양평가 지표를 활용하여 재평가를 하였다. 본 연구에서 영양평가 지표로 이용된 것은 Shikora, Blackburn, Hopkins 등에 의해 다양한 수준으로 분류한 것의 일부를 활용했다(Hopkins 1993; Shikor 등 1994)(Tablel). 영양상태 분류는 경정도 영양 불량군(표에 제시된 B 요인이 1개 있거나 혹은 영양불량 요인이 없는 경우), 중정도 영양 불량군(표에 제시된 B 요 인이 2개 이상 있는 경우), 심한 영양 불량군(표에 제시된 C 요인이 2개 이상 있는 경우)으로 하였다.
성능/효과
- 80 kg/nF로 차이가 없었다. 1일 영양공급은 TPN 1848.42 ± 273.74 kcal로서 체중당 33.3 kcal, EN 1531.29 ± 337.14 kcal로서 체중 당 25.6 kcal를 나타내어 TPN 공급군이 유의적으로 높았 다(P < 0.001). 입원 기간은 전체평균 31.
- 5%를 나타나 영양불량이 심할수록 감염율이 높게 나타났다 (Table 6). APACHE 점수와의 관계에서 비감염환자는23.38 ± 13.63점, 감염환자는 24.24 ± 9.22점을 나타내어 감염 발생과 APACHE 점수와는 차이가 나지 않았다(p = 0.352). 그러나 과대사의 심한 정도에 따라서는 감염 발생과 유의적인 차이를 나타내었다(p < 0.
- 76으로 TPN군이 다소 높은 경향을 나타냈다. TPN 용액이 포함된 전체 주사료와 EN 영양액이 포함된 식사료를 구분하여 분석한 결과 뚜렷한 차이를 나타냈다. TPN군에서 주사료가 유의적으로 높았고 식사료에서는 EN군에서 유의적으로 높 았다(P < 0.
- 본 연구에서도 입원과 퇴원 시 심한 영양 불량군 일수록 감소율이 높게 나타났다. TPN/EN 공급량은 영양 불량이 심할수록 체중 당 공급한 열량이 유의적으로 높아 심한 영양 불량자에게 적절한 공급을 시도한 것으로 나타났다. TPN, EN군 각 군에서도 영양 불량정도에 따라 유의적으로 높게 공급하여 영양불량을 모두 고려한 적절한 공급을 시도했다고 볼 수 있다(Harry 등 1998).
- 7%로 높아져서 초기 영양상태가 퇴원 시까지 그대로 유지되는 것이 아님을 확인할 수 있었다. TPN군과 EN군 비교결과 초기 영양상태에 TPN군의 중정도 이상 영양불량이 차이가 나지 않았으나 퇴원 시에는 TPN군 보다 EN을 공급 받는군에 서는 영양불량이 감소하였다. 이것은 두 군간 영양불량 회복율에 다소 차이를 보이고 있음을 나타내는 것으로 실제로 1일 공급량은 TPN군이 높으나 EN군 영양액의 생리적인 장점에 의한 영양상태 회복율이 좋은 것으로 보인다.
- 05). TPN군에서 EN군보다 높은 주 사료는 EN 군에서 TPN군의 높은 식사료보다 약 4.5배의 높은 비용 차이가 있었다. 감염군과 비감염군의 의료비용 비교시에도 감염군에서 (1.
- 임상 결과의 비용측면에 있어서의 과대사의 심한 정도에 따라 중환자실 재원기간이 크게 비용을 상승시키며 TPN사용 군에서 비용이 유의적으로 높게 나왔으므로 환자의 과대사 상태를 줄일 수 있는 것과 중환자실에서의 재원기간을 줄일 수 있는 방법, TPN사용 여부를 적절하게 결정하는 것 등이 비용을 효과적으로 감소시키는 것이라 볼 수 있었다. 감염율은 영양상태가 심하게 불량할수록 상승되었고, 과대사 중증도는 비감염군보다 높은 점수를 나타내어 이것은 간접적으로 환자의 합병증 발생을 높이며 재원기간, 의료수가 상승 등으로 이어지므로 임상적 결과에 영양불량과 과대사 정도는 매우 중요한 요인임을 알 수 있었다.
- 반면 APACHE점수는 감염율에 의해 차이가 나지 않아 질병의 중증도가 감염율을 증가 시킨다고는 볼 수 없었다. 감염율은 의료수가, 재원기간, TPN/EN 공급기간 등을 증가시키는 것으로 나타났다. 이외에도 항생제 사용횟수가 차이를 보여 결과적으로 환자의 이환율 뿐 만아니라 의료수가도 상승시키는 것으로 볼 수 있었다(Shronts 1993).
- 05). 같은 양상으로 입 퇴원 시점에서 %IBW, BMI 등이 모두 유의적으로 영양불량 정도에 따라 낮은 체위 상태를 나타냈다. 반면 TPN, EN군의 영양액 공급량은 체중 당 심한 불량군이 37.
- 5% 다소 낮아졌다. 결과 퇴원 시점에서 TPN군에서 불량 군이 높게 나타났다(Table 3).
- 영양지원을 공급받는 환자를 대상으로 APACHEDI score, 과대사 점수 (hypermetabolic score) 를 비교 분석하여 의료비용, 감염율 등의 임상적 결과(clinical outcorrQ와 영양상태에 미치는 영향을 살펴보고 그 결과에 따라 중환자의 경장영양 및 중심정맥영양의 적절한 공급과 임상영양 관리 에 활용도를 알아보고자 하였다. 결과 환자의 영양불량과 임상결과에 가장 크게 영향을 미치는 것은 과대사 상태였으며 초기 영양불량상태는 감염율에 영향를 주었고 질병의 중증도는 큰 영향이 없었다. 따라서 연구결과 중환자 대상으로 집중적으로 영양지원을 수행해야하는 임상영양 관리시 필 수적으로 시행하는 영양평가는 체위상태와 내장 단백질, 면역기능 등을 나타내는 영양평가 지표를 이용하는 것뿐만 아니라 환자의 질환 중증도나 과대사 정도 등을 고려한 종합적인 평가가 필요함을 알 수 있었다.
- 결론적으로 과대사는 심한 영양불량을 야기시키고 감염율을 증가시키며, 재원기간과 의료비용을 상승시켜서 임상결과에 음의 영향을 주게 된다. 그러므로 TPN과 EN을 공급 받는 환자에 있어서 임상영양 관리시 주기적인 영양상태 평가와 과대사정도 등을 함께 평가하여 그 상태에 따른 적절한 영양공급이 이루어질 수 있어야 한다.
- 환자 의무기록을 조사하여 TPN이나 EN을 공급받는 환자의 기본적인 정보를 조사하였다. 기본 사항은 진료과, 성별 연령, 체위상태, 임상검사 결과, 입원기간 영양액 공급량, 중환자실 입원기간, 항생제 사용 횟수 등이었다.
- 5%)명으로 연령은 19세에서 75세까지었다. 대상환자의 진료과 분포는 TPN군은 대부분 외과계 환자로서 일반외과 13명, 흉부외과 38명이었고, EN군은 외과계 27명, 신경계 25명, 내과계 11명으로 조사되었다. 전체환자의 평균 연령은 56.
- 결과 환자의 영양불량과 임상결과에 가장 크게 영향을 미치는 것은 과대사 상태였으며 초기 영양불량상태는 감염율에 영향를 주었고 질병의 중증도는 큰 영향이 없었다. 따라서 연구결과 중환자 대상으로 집중적으로 영양지원을 수행해야하는 임상영양 관리시 필 수적으로 시행하는 영양평가는 체위상태와 내장 단백질, 면역기능 등을 나타내는 영양평가 지표를 이용하는 것뿐만 아니라 환자의 질환 중증도나 과대사 정도 등을 고려한 종합적인 평가가 필요함을 알 수 있었다. 초기 영양상태보다 퇴원시 영양상태가 과대사 점수와의 관계가 더 밀접하므로 초기 영양평가뿐만 아니라 치료과정에 생기는 수술이나 감염 등에 의한 과대사와 그에 따른 영양불량, 질병에 따른 섭취량의 적절성 등을 다시 사정할 수 있는 영양적 중재(nutritional intervention)/} 필요함을 알 수 있었다.
- 001) 높게 나타났다. 따라서 필요량 대비 공급율도 심한 불량군일수록 높게 나타났다(P < 0.05). TPN, EN 두 비교 군에서도 전체와 유사한 양상을 보이며 두군 간의 차이는 없었다.
- 질병의 심한 정도(severity of illnessX 나타내는 AP- ACHEID 점수는(Copes 등 1988; Knaus 등 1991) 본 연구에서 TPN군과 EN군의 APACHE점수가 차이나지 않아 질병의 중증도에 따라 TPN과 EN의 공급방법도 다르지 않음을 알 수 있었다. 또한 APACHEs점수와 항생제 사용 횟수, 체중감소 중환자실 재원기간 등에서도 연관성이 나타나지 않아 임상적으로 미치는 효과는 적은 것으로 나타났다. 그러나 과대사 점수와는 양의 상관관계를 나타내어 영양 상태를 심하게 떨어뜨리는 과대사 정도에 영향을 끼칠 수 있는 것이므로 영양평가시 간접적으로 활용이 가능함을 제시하고 있었다(Knaus 등 1991).
- 초기 영양상태보다 퇴원시 영양상태가 과대사 점수와의 관계가 더 밀접하므로 초기 영양평가뿐만 아니라 치료과정에 생기는 수술이나 감염 등에 의한 과대사와 그에 따른 영양불량, 질병에 따른 섭취량의 적절성 등을 다시 사정할 수 있는 영양적 중재(nutritional intervention)/} 필요함을 알 수 있었다. 또한 TPN 군보다 EN군에서 열량공급량은 적었으나 영양상태 회복율은 EN군에서 높게 나타나 EN공급이 효과적임을 알 수 있었다. 영양상태와 질환의 중증도를 나타내는 APACHE점 수와는 무관한 것으로 나타났으나 과대사점수와 APACHE 점수와는 밀접한 관계를 나타내고 있어서 영양평가나 임상 관리 시 직접적으로 활용하기 보다는 간접적으로 이용할 수 있는 또 다른 지표가 될 수 있음을 확인할 수 있었다.
- 두 그룹 간에 재원기간이나 중환자실 재원기간이 차이는 없었다. 또한 중환상태에서 사용횟수가 증가하는 항생제 사용 횟수 등이 두군 모두 유사하여 TPN, EN 영양공급에 따른 중환정도의 차이는 심하지 않음을 알 수 있었다.
- 05). 또한 환자 퇴원 시점에서의 체중도 심한 불량 군이 50.04 ± 11.39 kg, 중정도 불량군 51.10 ± 8.64 kg, 경하거나 없는 경우 57.31 ± 10.14 kg로서 입원 시점에서 보다 모두 감소된 양상을 보였으며 영양불량 3군 간에 유의적인 차이를 보였다(p < 0.05). 같은 양상으로 입 퇴원 시점에서 %IBW, BMI 등이 모두 유의적으로 영양불량 정도에 따라 낮은 체위 상태를 나타냈다.
- 같은 양상으로 입 퇴원 시점에서 %IBW, BMI 등이 모두 유의적으로 영양불량 정도에 따라 낮은 체위 상태를 나타냈다. 반면 TPN, EN군의 영양액 공급량은 체중 당 심한 불량군이 37.02 ± 10.84 kcal/kg, 중정도 영양 불량군이 30.62 ± 8.57 kcal/kg, 경하거나 없는 군이 27.85 ± 6.78 kcal/kg로서 영양불량이 심할수록 영양공급을 체중 당 공급한 열량이 유의적으로 (P < 0.001) 높게 나타났다. 따라서 필요량 대비 공급율도 심한 불량군일수록 높게 나타났다(P < 0.
- 앞서 언급한바와 같이 과대사는 수수 감염이나 외상 등 스트레스에 의한 심한 이화 상태로 영양불량과 임상 결과에 미치는 영향은 매우 큰 것으로 보고되고 있다(SCCM 1992; Felicity 2000). 본 연 구에서도 과대사점수와 입원기간, 중환자실 재원기간, 의료 비용, 항생제 사용횟수 등에서 강한 상관정도를 나타내어 임상결과에 크게 영향을 미치고 있음을 획인할 수 있었다.
- Moore (1986) 등의 보고에 의하면 병원 입원료에 있어서도 정맥영양($19,000)보다 경장영양 ($16,000)에서 낮음을 제시했었다. 본 연구에서도 입원 기간동안 정맥 주사료가 EN보다 TPN에서 97만원이 비쌌게 나타나 의료비용에 있어서 TPN이 높음을 나타내고 있었다.
- Pennington 등 (1998)의 보고에 의하면 입원환자 65%가 체중 감소를 나타냈으며 영양불량 환자에게서는 75%의 체중감소를 나타낸다고 보고하였다. 본 연구에서도 입원과 퇴원 시 심한 영양 불량군 일수록 감소율이 높게 나타났다. TPN/EN 공급량은 영양 불량이 심할수록 체중 당 공급한 열량이 유의적으로 높아 심한 영양 불량자에게 적절한 공급을 시도한 것으로 나타났다.
- 초기 영양상태와 퇴원 시 영양상태는 의미 있는 차이를 나타냈다. 심한 영양 불량은 초기 영양평가에서 22.5%, 퇴원 시에는 16.2%로 낮아진 반면 중정도 영양불량은 22.5%에서 29.7%로 높아져서 초기 영양상태가 퇴원 시까지 그대로 유지되는 것이 아님을 확인할 수 있었다. TPN군과 EN군 비교결과 초기 영양상태에 TPN군의 중정도 이상 영양불량이 차이가 나지 않았으나 퇴원 시에는 TPN군 보다 EN을 공급 받는군에 서는 영양불량이 감소하였다.
- 15으로 TPN군이 약간 높았으나 유의적인 차이는 없었다. 연령과 과대사 상태를 통제한 상태에서 APACHE점수와 TPN, EN군 전체 환자의 각항목과 Pearson's 상관 관계를 분석한 결과 항생제 사용 회수, 과대사상태, 체중감소 중환자실 재원기간, 비용 등에 서는 모두 연관성이 나타나지 않았다. 그러나 연령을 통제한 상태에서 과대사정도(HMtotals)와는 연관성을 나타내었다.
- 본 연구에서 이러한 영양지표에 의한 영양상태 평가결과 전체환자의 초기 영양불량은 45% 정도로서 여러 연구에 의한 중환자실 영양불량율이 40~50%에 달한 것과 유사하다(Griner 등 1996; Pennington 1998). 영양불량 정도는 EN보다 TPN에서 다소 불량군이 높게 나타났다. 초기 영양상태와 퇴원 시 영양상태는 의미 있는 차이를 나타냈다.
- 6 kcal/kg를 공급한 것으로 나타났다. 영양상태가 심할수록 체중 단위당 열량 공급이 높았으며 EN군에서 보다 TPN군에서 더 높게 공급된 것으로 나타났다. 전체 환자의 영양상태 불량군에 따라 유의적인 차이를 나타내는 것은 체중과 관련 사항이었다.
- 또한 TPN 군보다 EN군에서 열량공급량은 적었으나 영양상태 회복율은 EN군에서 높게 나타나 EN공급이 효과적임을 알 수 있었다. 영양상태와 질환의 중증도를 나타내는 APACHE점 수와는 무관한 것으로 나타났으나 과대사점수와 APACHE 점수와는 밀접한 관계를 나타내고 있어서 영양평가나 임상 관리 시 직접적으로 활용하기 보다는 간접적으로 이용할 수 있는 또 다른 지표가 될 수 있음을 확인할 수 있었다. 임상 결과의 비용측면에 있어서의 과대사의 심한 정도에 따라 중환자실 재원기간이 크게 비용을 상승시키며 TPN사용 군에서 비용이 유의적으로 높게 나왔으므로 환자의 과대사 상태를 줄일 수 있는 것과 중환자실에서의 재원기간을 줄일 수 있는 방법, TPN사용 여부를 적절하게 결정하는 것 등이 비용을 효과적으로 감소시키는 것이라 볼 수 있었다.
- 의료비용 측면에서는 초기 영양 상태나 질병의 상태 (APACHE 점수)와는 관련이 없었고 과대사 상태와는 크게 관련성이 있었다. 의료비용에 절대적으로 미치는 영향을 살펴보기 위해 연령과 과대사 상태를 통제하고 의료비용과 상관관계를 살펴본 결과 중환자실 재원기간만이 의료비용과 강한 상관관계를 나타냈고 나머지는 강도가 약해지거나 없어졌다. 이로써 환자의 의료비용을 절대적으로 상승시키는 것은 과대사 상태라 볼 수 있었으며 과대사 상태가 아니더라도 중환자실 재원기간이 길수록 관계가 크다는 것을 알 수 있었다.
- 의료비용에 절대적으로 미치는 영향을 살펴보기 위해 연령과 과대사 상태를 통제하고 의료비용과 상관관계를 살펴본 결과 중환자실 재원기간만이 의료비용과 강한 상관관계를 나타냈고 나머지는 강도가 약해지거나 없어졌다. 이로써 환자의 의료비용을 절대적으로 상승시키는 것은 과대사 상태라 볼 수 있었으며 과대사 상태가 아니더라도 중환자실 재원기간이 길수록 관계가 크다는 것을 알 수 있었다. 또한 연구결과 EN군보다 TPN군에서 주사료 의 의료비가 상대적으로 높으므로 TPN기간이 길수록 의료비용을 상승시키는 것을 알 수 있었다(Skipper 1998).
- 영양상태와 질환의 중증도를 나타내는 APACHE점 수와는 무관한 것으로 나타났으나 과대사점수와 APACHE 점수와는 밀접한 관계를 나타내고 있어서 영양평가나 임상 관리 시 직접적으로 활용하기 보다는 간접적으로 이용할 수 있는 또 다른 지표가 될 수 있음을 확인할 수 있었다. 임상 결과의 비용측면에 있어서의 과대사의 심한 정도에 따라 중환자실 재원기간이 크게 비용을 상승시키며 TPN사용 군에서 비용이 유의적으로 높게 나왔으므로 환자의 과대사 상태를 줄일 수 있는 것과 중환자실에서의 재원기간을 줄일 수 있는 방법, TPN사용 여부를 적절하게 결정하는 것 등이 비용을 효과적으로 감소시키는 것이라 볼 수 있었다. 감염율은 영양상태가 심하게 불량할수록 상승되었고, 과대사 중증도는 비감염군보다 높은 점수를 나타내어 이것은 간접적으로 환자의 합병증 발생을 높이며 재원기간, 의료수가 상승 등으로 이어지므로 임상적 결과에 영양불량과 과대사 정도는 매우 중요한 요인임을 알 수 있었다.
- 전체 환자의 영양상태 불량군에 따라 유의적인 차이를 나타내는 것은 체중과 관련 사항이었다. 입원 시점 체중은 심한 불량군이 51.72 ± 11.15 kg, 중정도 불량 군 53.79 ± 11.72 kg, 경하거나 없는 군이 61.25 ± 10.60 kg 정도로서 심할수록 체중이 유의적으로 적게 나타났다 (P < 0.05). 또한 환자 퇴원 시점에서의 체중도 심한 불량 군이 50.
- 과대사 상태에서는 연령과 APACHEs 점수를 통제시킨 상태에서 상관성을 분석한 결과 여러 요인과 연관 관계를 나타내었다(Table 4). 입원기간, 중환자실 재원기간, 의료비용, 체중감소 등에서 강한 연관성을 나타냈으며 항생제 사용 횟수 등도 상관성을 나타내었다. 선형 회귀분석 결과 다음과 같은 양의 관계식이 성립되었다(Fig.
- 99일로서 두 군간 차이는 없었다. 전체 환자의 항생제 사용 횟수는 평균 35.53 ± 22.28이며 TPN 군이 33.22 ± 21.88, EN군이 38.04 ± 22.68로서 두 군간 유의적 차이는 없었다(Table 2).
- 전체환자의 병원성 감염율은 18.9%이며 TPN군은 17.3%, EN그룹은 20.3% 두 군간 발생율의 유의적인 차이는 없었다. 초기 영양상태와 감염율과의 관계는 심한 영양 불량군, 중정도 불량군, 경한불량군에서 각각 50%, 28.
- 대상환자의 진료과 분포는 TPN군은 대부분 외과계 환자로서 일반외과 13명, 흉부외과 38명이었고, EN군은 외과계 27명, 신경계 25명, 내과계 11명으로 조사되었다. 전체환자의 평균 연령은 56.8 ±13.05세이며 TPN군이 60.9 ± 10.53세 EN군이 53.2 ± 14.02세로서 TPN군에서 연령층이 높았다(p< 0.001). 몸무게는 전체 평균이 57.
- 환자의 감염 여부는 병원내 감염관리실 자료를 활용하여 국제적인 지침인 CDC (centers for disease control & prevention) 기준에 의해 조사흐}였다. 조사된 감염종류는 병원 감염의 기준인 요로감염 (UTI, urinary tract infection), 균혈증 (BSI, blood stream infection), 수술 창상 감염 (SSI, surgical site infection), 피부 및 연조직 감염(SST, skin and soft tissue infection), 중심정맥관 감염 (CVC, central venous catheter infection), 폐렴(pneumonia) 등이었다.
- 질병의 중증도를 나타내는 APACHE점수는 TPN군 22 12 ± 9.30, EN군 24.81 ± 15.33으로 EN군이 약간 높았으나 유의적인 차이는 없었다. 과대사 정도는 TPN군 21.
- 초기 영양상태나 퇴원 시 영양상태에 따른 APACHE 점수는 차이가 나지 않았다. 질환의 중증도를 나타내는 APACHE 점수는 영양상태와는 무관한 것으로 나타났다. 이화상태를 나타내는 과대사 점수는 초기 영양상태에서는 차이가 나지 않았으나 퇴원시 영양 상태에서는 의미있는 차이를 나타냈다.
- 따라서 연구결과 중환자 대상으로 집중적으로 영양지원을 수행해야하는 임상영양 관리시 필 수적으로 시행하는 영양평가는 체위상태와 내장 단백질, 면역기능 등을 나타내는 영양평가 지표를 이용하는 것뿐만 아니라 환자의 질환 중증도나 과대사 정도 등을 고려한 종합적인 평가가 필요함을 알 수 있었다. 초기 영양상태보다 퇴원시 영양상태가 과대사 점수와의 관계가 더 밀접하므로 초기 영양평가뿐만 아니라 치료과정에 생기는 수술이나 감염 등에 의한 과대사와 그에 따른 영양불량, 질병에 따른 섭취량의 적절성 등을 다시 사정할 수 있는 영양적 중재(nutritional intervention)/} 필요함을 알 수 있었다. 또한 TPN 군보다 EN군에서 열량공급량은 적었으나 영양상태 회복율은 EN군에서 높게 나타나 EN공급이 효과적임을 알 수 있었다.
- 3% 두 군간 발생율의 유의적인 차이는 없었다. 초기 영양상태와 감염율과의 관계는 심한 영양 불량군, 중정도 불량군, 경한불량군에서 각각 50%, 28.5%, 13.5%를 나타나 영양불량이 심할수록 감염율이 높게 나타났다 (Table 6). APACHE 점수와의 관계에서 비감염환자는23.
- 98 정도로서 역시 차이가 나지 않았다. 퇴원 시점에서 영양불량별 APACHE점 수는 심한 불량군이 27.16 ± 11.85, 중정도 불량군 23.51 ± 9.98, 경하거나 없는 경우 22.78 ± 14.17 정도로서 영양 불량에 따른 약간의 차이가 났으나 유의적인 차이는 아니었다. 그러나 과대사 정도는 심한 불량군이 33.
- 0%를 나타냈다. 퇴원 시점에서는 40.3%, 38.5%, 21.1% 로서 초기보다 중정도 이상 영양불량이 59.6%로서 초기 46.1 %보다 높게 나타났다. EN의 경우는 초기 영양평가에서 55.
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