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문제 정의
- 운동 가능 범위를 어깨를 전방으로 올리고, 외전하고, 외회전. 내회전하는 운동을 시켜봄으로서 평가하였다. 팔을 어깨면에서 90도 들어올리게 하여 매달림 전자 저울을 이용해 근육의 강도를 평가하였다.
- 저자는 관절경 시술을 시행 후 실제로 회전근 개의 파열 부분이 어느 정도 회복되고, 그 치유된 정도에 따라 기능상으로 어느 정도 호전되는지에 대해 알아보고자 하였다. 이 연구의 가장 주된 목적은 관절경 시술 후 환자의 기능적인 개선 정도와 술후 자기 공명 관절 조영술(MR Arthrogram) 등의 검사를 통해 관절경 시술이 환자의 건 회복에 얼마나 효과가 있는지를 객관적으로 검증하고자 하였다.
- 저자는 관절경 시술을 시행 후 실제로 회전근 개의 파열 부분이 어느 정도 회복되고, 그 치유된 정도에 따라 기능상으로 어느 정도 호전되는지에 대해 알아보고자 하였다. 이 연구의 가장 주된 목적은 관절경 시술 후 환자의 기능적인 개선 정도와 술후 자기 공명 관절 조영술(MR Arthrogram) 등의 검사를 통해 관절경 시술이 환자의 건 회복에 얼마나 효과가 있는지를 객관적으로 검증하고자 하였다.
제안 방법
- 12개월째 이후에는 매년 한번씩 추적 관찰 되었다. 추적 관찰 기간은 12개월에서 28개월로 평균 16개월이었으며, Constant score"와 UCLA score71, ASES score'"를 수술 전 어깨 기능 평가와 각 추적 방문시 기능 평가 기준으로 이용하였다.
- 30례 모두에서 견봉하 관절 감압술을 시행하였고, 그 중 24례에서는 관절경 관찰 소견상 견봉 아래에 fraying이나 충돌로 인한 골막의 파열이 있어 견봉 성형술을 시행하였다. 상완 이두 건의 장두는 5례에서만 정상이었고, 15례는 건이 닳아 있거나 부분 파열 상태, 10례에서는 건 주위의 윤활막염이 있었다.
- 건의 회복 정도를 평가하기 위해 우선적으로 자기 공명 관 절 조영술을 촬영하여 회전근 개 회복 정도를 해부학적으로 평가하였다. 30례 중 25례(83%)에서는 건 회복 정도 평가를 위한 자기 공명 관절 조영술을 촬영하였다.
- 창상으로부터의 배농 등은 한 례에서도 발생하지 않았고, 봉합 나사못과 봉합사와 관련해서도 어떤 합병증도 발생하지 않았다. 단 1례에서 술후 1년이 지나도 호소하는 통증과 근력 약화로 관절경적으로 2차 수술을 시행하였으며, 수술 소견상 종적으로 길게 U자 모양의 완전 재파열이 있어 비흡수성 Ethibond 봉합사(Ethicon, Somerville, NJ)와 흡수성 봉합사인 PDS II(Ethicon, Somerville, NJ)를 이용해 건과 건의 모서리 맞춤 술식 (margin convergence)을 시행하여 현재는 정상적인 직장 생활로 복귀한 상태이다(Fig. 9).
- 견봉하 관절의 유착이나 두꺼워진 점액낭 등을 깨끗하게 제거한 후, 극상근 건에 장력을 적게 주면서 원래 위치로 쉽게 당겨 올 수 있도록 상완 오구돌기 인대를 절단하였다. 또한, 대패기로 손상된 건의 변연을 조심스럽게 절제한 후, 대결절의 피질골을 연마기로 조심스럽게 제거하면서 해면골의 바닥이 살짝 드러나도록 하였다.
- 상완 이두 건의 장두는 5례에서만 정상이었고, 15례는 건이 닳아 있거나 부분 파열 상태, 10례에서는 건 주위의 윤활막염이 있었다. 상완 이두 건의 건 절제술은 3례에서만 시행되었고, 나머지 환자들에서는 관절경하 경도의 변연 절제술을 시행하였다.
- 수술은 측와위에서 전신 마취 하에 시행되었고. 수술 중 시야 확보를 좋게 하기 위해 저혈압 마취가 시행되었다. 관절경 시술시 보통 4개의 입구가 사용되었다.
- 수술은 측와위에서 전신 마취 하에 시행되었고. 수술 중 시야 확보를 좋게 하기 위해 저혈압 마취가 시행되었다.
- 파열된 회전근 개를 복원하기 위해 봉합 나사못을 이용한 서로 다른 3가지 방법을 사용하였다. 수술중에 확인되어진 찢어진 회전근 개의 상태에 따라 One row & simple sutures 방법을 19례(63%)에서, two rows & simple sutures 방법을 4례(13%)에서 그리고 two rows & horizontal mattress and simple sutures 방법을 7례(23%)에서 각각 시행 하였다(Fig. 3).
- 첫 6주간 혹은 수동 관절 운동이 완전히 가능할 때까지 환자 스스로 하는 과격한 운동은 금지하였다. 술후 6주째부터 등속성 운동을 시행하였다.
- 연구 대상으로 선정된 환자들은 만성적 어깨 통증으로 인해 약을 투약하였거나 관절내 및 견봉하 공간 내 주사를 처방 받 았고, 물리 치료 등의 처치를 6개월 이상 받은 병력이 있었다. 어깨 통증과, 여러 보존 치료들을 적어도 6개월 이상 꾸준히 실시함에도 불구하고 일상적인 기능을 수행할 수 없을 정도의 무기능 상태의 경우에 수술적 치료를 시행하였다. 환자들이 수술 전 증상을 호소한 기간은 6개월에서 96개월로 평균 26개월 이였고, 환자들의 연령은 51세부터 79세로 평균 63세였으며.
- 관절경 시술시 보통 4개의 입구가 사용되었다. 즉, 전방, 후방 입구와 기구 조작을 위한 외측 입구와 시야 확보를 위한 후외방 입구를 사용하였다. 견봉하 관절의 유착이나 두꺼워진 점액낭 등을 깨끗하게 제거한 후, 극상근 건에 장력을 적게 주면서 원래 위치로 쉽게 당겨 올 수 있도록 상완 오구돌기 인대를 절단하였다.
- 술후 환자들은 외전용 보조기를 통해 4~6주 정도는 30도 이내의 팔의 내전 운동을 제한했고, 수술 후 다음 날부터 약 6주 정도는 진자 운 동을 권장하였으며. 특히 견관절의 외회전 운동을 적극 추천하였다. 첫 6주간 혹은 수동 관절 운동이 완전히 가능할 때까지 환자 스스로 하는 과격한 운동은 금지하였다.
- 파열된 회전근 개를 복원하기 위해 봉합 나사못을 이용한 서로 다른 3가지 방법을 사용하였다. 수술중에 확인되어진 찢어진 회전근 개의 상태에 따라 One row & simple sutures 방법을 19례(63%)에서, two rows & simple sutures 방법을 4례(13%)에서 그리고 two rows & horizontal mattress and simple sutures 방법을 7례(23%)에서 각각 시행 하였다(Fig.
- 내회전하는 운동을 시켜봄으로서 평가하였다. 팔을 어깨면에서 90도 들어올리게 하여 매달림 전자 저울을 이용해 근육의 강도를 평가하였다. 이때 환자는 앉아서 팔꿈치를 곧게 편 상태로 5초간 들고 있어야 한다.
- 회전근 개 파열의 크기와 범위는 수술 중에 손상된 건의 변 연 절제술 후에 관절경의 외측 입구를 통해 관절경으로 직접 보면서 소식자로 전후 및 내외측 길이를 측정하였다. 파열 크 기와 범위는 Patte18)와 Thomazeau H21)등 의해 기술된 시스템을 적용하여 관상면과 시상면에서 모두 기술하였다.
대상 데이터
- 2003년 5월 1일에서 2005년 1월 31까지 회전근 개가 전층 파열된 61례를 대상으로, 같은 의사(KCN)에 의해 관절경 술 식으로만 복원 수술을 시행하였으며 이 중에서 회전근 개 중 견갑하근과 극하근의 부착 부위는 거의 정상이면서, 회전근 개의 전층 파열이 주로 대부분 극상근을 포함하며, 술후 최소 6개월이 지난 후 건의 회복 정도와 회전근 개의 보존 정도를 객관적으로 평가하기 위해 자기 공명 관절 조영술이나 자기 공명 술을 시행 받았으며, 술후 최소 1년이 지나 기능적 회복 정도를 평가하였던 경우를 대상자로 선정하였다. 또한 부전층 파열이거나 이전에 복원 수술을 받은 경우는 대상에서 제외하였다.
- 환자들이 수술 전 증상을 호소한 기간은 6개월에서 96개월로 평균 26개월 이였고, 환자들의 연령은 51세부터 79세로 평균 63세였으며. 30례중 11례가 남자, 19례는 여자였다. 주로 사용하는 쪽의 팔을 수술 받은 경우가 22례(73%)였다.
- 연구 대상으로 선정된 환자들은 만성적 어깨 통증으로 인해 약을 투약하였거나 관절내 및 견봉하 공간 내 주사를 처방 받 았고, 물리 치료 등의 처치를 6개월 이상 받은 병력이 있었다. 어깨 통증과, 여러 보존 치료들을 적어도 6개월 이상 꾸준히 실시함에도 불구하고 일상적인 기능을 수행할 수 없을 정도의 무기능 상태의 경우에 수술적 치료를 시행하였다.
- 또한 부전층 파열이거나 이전에 복원 수술을 받은 경우는 대상에서 제외하였다. 이러한 이유로 총 61례 중 31례의 환자가 연구 대상에서 제외되어 실제 이 연구에 참여한 인원은 총 30례이었다.
데이터처리
- 수술 전, 후의 견관절의 기능 평가를 위해 통계 기법은 Student t-test를 사용하였고, 모든 통계적 분석은 SPSS 프로그램 (SPSS Inc., version 11.0, Chicago. Illinois)을 이용하였고 유의수준은 p<0.05로 정의했다.
이론/모형
- 통증, 활동도, 가동성, 힘의 강도에 대한 자세한 개선 정도를 Constant score로 측정하였다. Constant score는 술전에 평균 55.
- 회전근 개 파열의 크기와 범위는 수술 중에 손상된 건의 변 연 절제술 후에 관절경의 외측 입구를 통해 관절경으로 직접 보면서 소식자로 전후 및 내외측 길이를 측정하였다. 파열 크 기와 범위는 Patte18)와 Thomazeau H21)등 의해 기술된 시스템을 적용하여 관상면과 시상면에서 모두 기술하였다.
성능/효과
- 30례 중 21례(70%)는 자기 공명 관절 조영술과 자기 공명 술에서 극상건의 완전 치유 및 회복을 보였고, 6례(20%)에서는 극상건이 치유되지 않아 완전 재파열이 있었으며, 3례(10%)에서는 부분적 재파열을 보였다. 완전 재파열된 6례중 5례에서 파열된 부위의 크기는 처음 파열된 부위의 크기와 비 교했을 때 많이 작아져 있었으나, 예외적으로 1례에서만 처우 음 파열된 크기 만큼의 재파열을 보였다.
- 4). ASES score는 술전 평균 39.2±7.4점에서 마지막 추시에 72.4± 12.6점으로 향상되었고 (p<0.05), 각각의 항목으로 통증은 7.5에서 3.0으로 감소하였 고, 일상 생활의 활동도는 16점에서 22.4으로 향상되었다 (Fig. 5). UCLA score는 술전 평균 17.
- 9으로. 가동성은 25.5에서 32.3으로, 근력은 9.6 lb에서 16.3 lb으로 모든 항목에서 향상되었다(Fig.4). ASES score는 술전 평균 39.
- 001). 각각의 항목으로 통증은 4.8에서 6.8로, 기능은 5.5에서 7.3으로, 전방 거상은 3.6에서 4.6으로, 근력은 4.0에서 4.8으로, 만족도는 0.0에서 3.3으로 향상되었다(Fig. 6).
- 05). 그러나 시상면에서의 stage에 따른 건 치유율에서는 파열이 앞쪽으로 회전근 간(rotator interval)의 손상이나 일부의 견갑하건의 탈박판(delamination)이 있는 stage AB 에서 54.5%였고 그리고 극상건의 파열이 앞뒤 양쪽으로 일부분이 퍼진 경우였던 stage ABC에서도 건 치유율이 33.3%로 가장 낮아 통계학적으로 의미가 있었다(p<0.05)(Fig. 7).
- 05). 그리고 극상건의 파열이 앞뒤 양쪽으로 일부분이 퍼진 경우였던 stage ABC에 서의 건 치유율은 333%으로 가장 낮았다.
- 극상건 단독으로 건 부착 부위가 전층 파열된 경우에서 관절경으로 수술하는 것이 높은 성공률을 보인다는 사실을 확인하였다. 본 연구에서 관절경을 이용한 극상건 복원술은 환자 전체의 70%에서 건이 해부학적으로 완전히 복원 및 치유되었고, 10%인 3례에서는 부분적인 재파열을 보였다.
- 환자의 나이가 많을수록 건의 치유율은 확실히 감소한다. 본 연구에서 65세 이상의 환자에서의 건 치유율은 평균 치유율인 70%에 비해 41.7%로 현저히 감소하였다. 연령이 증가함에 따라 치유에 필요한 성장인자의 보유량이 감소하기 때문에 어찌보면 이런 현상은 당연한 결과이다7,20).
- 그러므로 재건술 후 회전근 개의 치유는 어깨의 기능과 근력 회복 그리고 통증 감소에 필수적이라고 사료된다. 본 연구에서 고령 환자의 회전근 개 파열은 관절경적 복원술 후에 분명히 낮은 회복률을 보였다. 따라서 환자의 연령은 회 전근 개 재건술시 건 치유에 영향을 미치는 중요 요인으로 사 료된다.
- 극상건 단독으로 건 부착 부위가 전층 파열된 경우에서 관절경으로 수술하는 것이 높은 성공률을 보인다는 사실을 확인하였다. 본 연구에서 관절경을 이용한 극상건 복원술은 환자 전체의 70%에서 건이 해부학적으로 완전히 복원 및 치유되었고, 10%인 3례에서는 부분적인 재파열을 보였다. 그리고 20%인 6례에서는 극상건의 완전 재파열을 보였지만 처음 파열된 때의 결손보다는 크기면에서 비슷하거나 감소한 것을 보였다.
- 저자는 본 연구를 통해 완전 관절경적 극상건 복원술이 전 개방술이나 관절경하 최소 개방술로 얻을 수 있는 임상적, 해부학적 결과만큼 좋은 결과를 줄 수 있다는 결론을 얻었다. 본 연구에서 극상건의 단독 파열을 관절경적으로 복원하는 경우 현재 상태에서 약 70%에서 건을 해부학적으로 완전히 재건 및 치유할 수 있었다. 수술 후 회전근 개의 건 치유가 없다면 견관절의 기능이 감소되는데 특히 근력의 약화와 밀접한 관련이 있었다.
- 본 연구에서는 파열된 크기에 따른 회전근 개의 봉합술 후 해부학적 결과는 관상면에서의 stage 1, 1, 1 각각에서 71.4%, 65%, 그리고 100%에서 건 치유율을 보여 통계학적으로는 의미는 없었고(p>0.05), 시상면에서의 stage에 따른 건 치유율에서는 앞쪽으로 회전근 간(rotator interval)의 손상이나 일부의 견갑하건의 탈박판(delamination)이 있는 stage AB에서 54.5%으로 낮았다(p<0.05). 그리고 극상건의 파열이 앞뒤 양쪽으로 일부분이 퍼진 경우였던 stage ABC에 서의 건 치유율은 333%으로 가장 낮았다.
- 부분적 파열이 남거나 치유가 안 되어 완전 재파열이 있는 환자들에 비해 치유가 완전한 환자들은 힘의 강도나 Constant score 향상 측면에서 훨씬 더 나은 결과를 보였다. 부분 혹은 불완전 치유로 재파열된 환자에서 어깨를 들어 올리는 힘의 강도가 4.5kg ±1.0를 보인 반면, 건이 완전히 치유된 환자에서는 7.1kg ±2.4를 보인 것을 보면 확연히 알 수 있었다(p=0.001). 하지만 건이 회복되지 않은 파열이 남아 있는 환자들이라고 해도 통증 완화, 활동도, 가동성.
- UCLA score의 향상을 가져왔다. 부분적 파열이 남거나 치유가 안 되어 완전 재파열이 있는 환자들에 비해 치유가 완전한 환자들은 힘의 강도나 Constant score 향상 측면에서 훨씬 더 나은 결과를 보였다. 부분 혹은 불완전 치유로 재파열된 환자에서 어깨를 들어 올리는 힘의 강도가 4.
- 8). 수술 전 증상이 있었던 기간, 이전의 주사 병력, 직업상 보상 관련 문제 등은 건 치유에 밀접한 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었다.
- 본 연구에서 극상건의 단독 파열을 관절경적으로 복원하는 경우 현재 상태에서 약 70%에서 건을 해부학적으로 완전히 재건 및 치유할 수 있었다. 수술 후 회전근 개의 건 치유가 없다면 견관절의 기능이 감소되는데 특히 근력의 약화와 밀접한 관련이 있었다. 그러므로 재건술 후 회전근 개의 치유는 어깨의 기능과 근력 회복 그리고 통증 감소에 필수적이라고 사료된다.
- 28례에서 수술 이틀째 아침에 퇴원하였다. 술후 환자들은 외전용 보조기를 통해 4~6주 정도는 30도 이내의 팔의 내전 운동을 제한했고, 수술 후 다음 날부터 약 6주 정도는 진자 운 동을 권장하였으며. 특히 견관절의 외회전 운동을 적극 추천하였다.
- 30례 중 21례(70%)는 자기 공명 관절 조영술과 자기 공명 술에서 극상건의 완전 치유 및 회복을 보였고, 6례(20%)에서는 극상건이 치유되지 않아 완전 재파열이 있었으며, 3례(10%)에서는 부분적 재파열을 보였다. 완전 재파열된 6례중 5례에서 파열된 부위의 크기는 처음 파열된 부위의 크기와 비 교했을 때 많이 작아져 있었으나, 예외적으로 1례에서만 처우 음 파열된 크기 만큼의 재파열을 보였다.
- 저자는 본 연구를 통해 완전 관절경적 극상건 복원술이 전 개방술이나 관절경하 최소 개방술로 얻을 수 있는 임상적, 해부학적 결과만큼 좋은 결과를 줄 수 있다는 결론을 얻었다. 본 연구에서 극상건의 단독 파열을 관절경적으로 복원하는 경우 현재 상태에서 약 70%에서 건을 해부학적으로 완전히 재건 및 치유할 수 있었다.
- 본 연구에서는 술후 회전근 개의 치유가 안 되는 경우 이것은 회전근 개의 기능이 감소하는 것과 관련이 있고. 특히 근력 약화와 밀접한 관련이 있다는 사실을 확인하였다. 건이 완전히 치유되는 경우는 근력이 7.
- 어깨 통증과, 여러 보존 치료들을 적어도 6개월 이상 꾸준히 실시함에도 불구하고 일상적인 기능을 수행할 수 없을 정도의 무기능 상태의 경우에 수술적 치료를 시행하였다. 환자들이 수술 전 증상을 호소한 기간은 6개월에서 96개월로 평균 26개월 이였고, 환자들의 연령은 51세부터 79세로 평균 63세였으며. 30례중 11례가 남자, 19례는 여자였다.
- 9보다 10년 정도가 적었다. 환자의 연령이 증가하면 건 치유율은 확실히 감소하는 경향을 보였다. 65세 이상의 환자 중에서 건이 완전 치유된 환자는 단지 41.
후속연구
- 회전근 개 재건술 후에 건과 골의 접착과 치유가 제대로 되지 않는 이유는 봉합 나사못이 빠지거나 봉합사가 풀리는 등의 기계적 요인과 골밀도가 낮은 골, 변성된 약한 건의 상태, 고령으로 인한 치유 능력의 감소 등의 생물학적인 요인 모두가 작용하는 것으로 보인다. 따라서 너무 고령의 환자는 수술 대상에서 제외하여 환자를 신중하게 선택하고, 치유 과정을 도와줄 수 있는 성장 인자와 같은 생물학적 제제들을 적절히 사용한다면 회전근 개 재건술의 회복과 성공률 개선에 좀 더 도움이 될 것으로 사료된다1).
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.