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문제 정의
- 힘들었다. 따라서 저자들은 술 후 PPM의 발생이 예상되는 환자에서 PPM을 남겨두고 대동맥판막 치환술만 할 것인지, 아니면 수술의 위험도가 상대적으로 높아지는 판륜 확장술을 시행할 것인지에 대한 해답을 얻고자 술 후 PPM이 발생한 군과 PPM을 피해서 판륜 확장술을 시행한 환자군의 수술 결과 및 경과를 비교 ■관찰하여보았다.
제안 방법
- 사용된 인공판막의 in vivo EOA값을 환자의 체표면적으로 나눈 값인 indexed EOA (iEOA)를 계산한 후 iEOA가 0.85 cm2/m2 이하인 경우를 PPM이 있는 것으로 정의하였고 iEOA가 0.65 cm2/m2 이하인 경우는 심한 PPM으로 정의하였다. 전체 627명의 대상 환자 중에서 PPM이 있는 경우는 103명(16.
대상 데이터
- 대동맥판막치환술이 시행되었다. 이들 중 18세 이상의 성인 환자로 stent가 있는 조직 판막 혹은 기계판막을 이용한 대동맥판막치환술을 시행한 환자 627명을 연구대상으로 하였다. 동반 수술로써 대동맥판막 이외의 판막질환 수술이나 부정맥 수술(미로수술)을 시행한 환자들은 연구 대상에 포함시켰으며 동반된 수술은 Table 1과 같다.
데이터처리
- 5 statistical software (SPSS Inc, Chicago, Ill)를 사용하였고 모든 실험 값은 평균값 士 표준편차로 표시하였다. 각 군 간 비교시 비 연속 변수는 Fisher's exact test를 이용하였고, 연속 변수는 Mann-Whitney U test 를 이용하였다. 수술 사망에 대한 위험인자를 알아내기 위한 단 변량 분석 시비연속 변수인 경우는 Fisher's exact test를 이용하였고 연속 변수는 Mann-Whitney U test를 이용하였으며 p값이 0.
- 각 군 간 비교시 비 연속 변수는 Fisher's exact test를 이용하였고, 연속 변수는 Mann-Whitney U test 를 이용하였다. 수술 사망에 대한 위험인자를 알아내기 위한 단 변량 분석 시비연속 변수인 경우는 Fisher's exact test를 이용하였고 연속 변수는 Mann-Whitney U test를 이용하였으며 p값이 0.1 이하인 경우에 다변량 분석의 변수로 인정하였다. 다변량 분석은 다중로지스틱 회기 분석 방법 (multiple logistic regression analysis)을 사용하였다.
- 인공판막의 EOA값은 보고된 문헌들[8, 16]의 in vivoEOA reference value를 이용하였고 두 개 이상의 EOA값이있는 경우에는 그 평균값을 이용하였다. 사용된 판막 종류와 판막 크기에 따른 EOA값은 Table 2와 같다.
- 통계처리는 SPSS 11.5 statistical software (SPSS Inc, Chicago, Ill)를 사용하였고 모든 실험 값은 평균값 士 표준편차로 표시하였다. 각 군 간 비교시 비 연속 변수는 Fisher's exact test를 이용하였고, 연속 변수는 Mann-Whitney U test 를 이용하였다.
이론/모형
- 1 이하인 경우에 다변량 분석의 변수로 인정하였다. 다변량 분석은 다중로지스틱 회기 분석 방법 (multiple logistic regression analysis)을 사용하였다. 통계적인 유의성은 P값이 0.
- 심초음파 검사에서 대동맥판 막 판구 최고 및 평균 압력 차는 수정된 Bernoulli 공식을 이용하여 계산하였다. 좌심실 내경은 M형 조영 (M-mode tracing) 혹은 이면 측정 (two- dimensional measurement) 을 이용하여 ASE (american society of echocardiography)의 권고사항에 따라서 측정하였다.
- 좌심실 내경은 M형 조영 (M-mode tracing) 혹은 이면 측정 (two- dimensional measurement) 을 이용하여 ASE (american society of echocardiography)의 권고사항에 따라서 측정하였다. 좌심실 심근량은 ASE 공식을 이용하여 계산하였다.
- 좌심실 내경은 M형 조영 (M-mode tracing) 혹은 이면 측정 (two- dimensional measurement) 을 이용하여 ASE (american society of echocardiography)의 권고사항에 따라서 측정하였다. 좌심실 심근량은 ASE 공식을 이용하여 계산하였다.
성능/효과
- SPPM군의 iEOA 평균값은 0.58 cn?/!!?로 AE군과는 상당한 차이를 보였으며 퇴원 전에 시행한 심초음파 검사 결과에서도 대동맥판막 판구평균 압력차가 약 25 mmHg 로 상당히 높게 나타나서 대동맥판막치환술을 시행했음에도 불구하고 중등도 정도의 대동맥판막 협착이 남아있음을 알 수 있었다. 그리고 대동맥판막 판구 압력차는 가장 최근에 시행한 심초음파 검사에서 더욱 심해져서 SPPM군의 90%에서 중등도 이상의 대동맥판막 협착이 발생하였고 50%의 환자에서 심한 대동맥판막 협착이 발생하였으며 AE군보다 대동맥판막 관련 사건을 훨씬 많이 겪은 것으로 나타났다.
- PPM군, AE군, SPPM군의 평균 관찰 기간은 각각 4.3±3.1 년, 3.3 ±3.3년, 7.2 ±3.7년으로 SPPM군의 관찰기간이 AE군보다 더 길었으며 통계적 유의성이 있었다(Table 8).
- PPM군에서는 수술 사망이 3예(2.9%)에서 발생하였고 사망 원인은 패혈증, 간성혼수, 급성 심근경색증이었고, AE군에서는 저산소성 뇌손상이 2예, 소뇌경색이 1예 발생하여 3명(14.3%)의 환자가 사망하였다 (p=0.06)(Table 5). 그 외 수술 후 출혈 등의 합병증 발생은 두 군간 별다른 차이가 없었으며 술 후 발생한 합병증은 Table 6과 같다.
- 58 cn?/!!?로 AE군과는 상당한 차이를 보였으며 퇴원 전에 시행한 심초음파 검사 결과에서도 대동맥판막 판구평균 압력차가 약 25 mmHg 로 상당히 높게 나타나서 대동맥판막치환술을 시행했음에도 불구하고 중등도 정도의 대동맥판막 협착이 남아있음을 알 수 있었다. 그리고 대동맥판막 판구 압력차는 가장 최근에 시행한 심초음파 검사에서 더욱 심해져서 SPPM군의 90%에서 중등도 이상의 대동맥판막 협착이 발생하였고 50%의 환자에서 심한 대동맥판막 협착이 발생하였으며 AE군보다 대동맥판막 관련 사건을 훨씬 많이 겪은 것으로 나타났다. 또한 이러한 대동맥판막 관련 문제가 발생한 환자들은 발생하지 않은 환자들과는 달리 좌심실 심근지수의 감소를 관찰할 수 없었다.
- 06으로 위험 인자로서의 경향을 보였다. 다변량 분석에서는 수술 시간이 길어질수록 수술 사망 위험이 증가하는 것을 알 수 있었다(Table 7).
- 0 mmHg로 상당히 높게 나타났으며 통계적 유의성에 근접하는 차이를 보였다. 또한 SPPM군의 90%의 환자가 대동맥판막 판구 평균 압력차 25 mmHg 이상의 중등도 대동맥판막 협착 소견을 보였으며, 50%의 환자는 대동맥판막 판구 평균 압력차 50 mmHg 이상의 심한 대동맥판막 협착 소견을 보였다.
- 032). 또한 대동맥판막 관련 문제가 발생하지 않은 환자들은 대동맥판막 치환술 후 가장 최근에 시행한 심초음파 검사에서 좌심실 심근 지수가 수술 전보다 통계적으로 유의하게 감소하였으나, 대동맥판막 관련 문제가 발생한 환자들에서는 좌심실 심근 지수의 감소를 관찰할 수 없었으며 오히려 수술 전보다 더 증가된 양상이었다(Table 9).
- 하지만 PPM은 환자의 체표면적과 관련된 상대적인 문제이므로 PPM 발생의 가능성을 항상 염두에 두어야 할 것이다. 또한 수술실에서 참고할 수 있는 판막의 EOA 수치는 제조회사에서 제공하는 in vitro EOA값이므로 환자가 수술 후 겪게 되는 실제 '상황을 반영하는 in vivo값보다는 대략 10~ 15% 정도 수치가 크다는 것을 고려하여 판막을 선택하는 것이 바람직할 것이다.
- 본 연구의 결과를 살펴보면 AE군에서 심장 허혈 시간은 약 70분, 심폐 바이패스 시간은 약 90분, 수술시간은 약 120분 정도 더 소요되었다. 이러한 결과는 판륜 확장술에 소요되는 시간으로 인해 예상했던 결과였지만 그 시간 차이가 더 크게 난 것은 AE군이 다른 두 군에 비해서 심장 재수술 환자가 더 많았고 심방세동에 대한 부정맥 수술 (미로 수술)을 더 많이 시행한 것이 그 원인으로 생각된다.
- 이것은 심폐 바이패스 시간이 길어지게 되면서 발생한 뇌손상으로 생각되며 심폐 바이패스 시간이 증가할수록 뇌손상이 발생할 가능성이 증가한다는 보고[20]와도 부합한다. 수술 사망에 대한 위험인자 분석 결과에서는 iEOA가 큰 경우 (즉, 대동맥판 륜 확장술을 시행한 환자군), 수술시간이 긴 경우, 수술 시간 360분 이상, 심장 허혈 시간 180분 이상인 경우가 위험 인자로 나타났으며 심폐 바이패스 시간 240분 이상인 경우나대동맥판륜 확장술을 시행한 경우는 P value가 0.06으로 위험 인자로서의 경향을 보였다. 따라서 대동맥판 륜 확장술 시행시 수술 사망을 줄이기 위해서는 수술 시간, 심폐 바이패스 시간, 심장 허혈 시간을 줄이기 위한 노력이 필요하며 이러한 관점에서 볼 때 좀 더 경험이 많은 외과 의사가 수술하는 것이 바람직하다고 할 것이다.
- 수술 사망의 원인을 살펴보면 PPM군은 패혈증, 간성 혼수, 급성심근경색증으로 사망한 반면, AE군에서는 저산소성 뇌손상과 소뇌경색으로 사망하여 모두 뇌 관련 합병증으로 사망하였다. 이것은 심폐 바이패스 시간이 길어지게 되면서 발생한 뇌손상으로 생각되며 심폐 바이패스 시간이 증가할수록 뇌손상이 발생할 가능성이 증가한다는 보고[20]와도 부합한다.
- 그 외 수술 후 출혈 등의 합병증 발생은 두 군간 별다른 차이가 없었으며 술 후 발생한 합병증은 Table 6과 같다. 수술 후퇴원 직전에 시행하는 심초음파 검사에서 SPPM 군의 대동맥판막판구 평균 압력차가 PPM군이나 AE군보다 더 높게 나타났다(p=0.008).
- 차이를 보이지 않았다. 심초음파 검사 결과 SPPM 군의 대동맥판막 판구 최고 압력차는 72.1 ±27.1 mmHg로 AE군보다 통계적으로 유의하게 높았으며, 대동맥판막 판구 평균 압력차는 44.9±20.0 mmHg로 상당히 높게 나타났으며 통계적 유의성에 근접하는 차이를 보였다. 또한 SPPM군의 90%의 환자가 대동맥판막 판구 평균 압력차 25 mmHg 이상의 중등도 대동맥판막 협착 소견을 보였으며, 50%의 환자는 대동맥판막 판구 평균 압력차 50 mmHg 이상의 심한 대동맥판막 협착 소견을 보였다.
- 심한 대동맥판막 협착에도 불구하고 재수술을 받지 않고 있는 환자들을 고려하여 대동맥판막 재치환술을 시행하였거나 심한 대동맥판막 협착이 발생한 경우를 '대동맥판막 관련 문제'가 발생한 경우로 정의하여 각 군 간의 차이를 살펴본 결과, SPPM군이 AE군에 비해서 대동맥판막 관련 문제가 더 많이 발생하였다 (p=0.032). 또한 대동맥판막 관련 문제가 발생하지 않은 환자들은 대동맥판막 치환술 후 가장 최근에 시행한 심초음파 검사에서 좌심실 심근 지수가 수술 전보다 통계적으로 유의하게 감소하였으나, 대동맥판막 관련 문제가 발생한 환자들에서는 좌심실 심근 지수의 감소를 관찰할 수 없었으며 오히려 수술 전보다 더 증가된 양상이었다(Table 9).
- 하지만 각 군 간의 수술 전환자 특성이 비슷하여 연령, 성별, 체표면적, 심장재수술, 심방세동, 부정맥 수술 차이 외 대부분의 술전 위험요소나 동반 수술 정도는 통계적인 차이가 없었으며, 특히 SPPM군과 AE군은 성별, 체표면적 외 다른 술 전 변수에는 차이가 없어서 이 연구 결과의 신뢰성 훼손이 크지 않다고 생각된다.
후속연구
- 대동맥판 륜 확장술은 수술 사망의 위험을 증가시키므로 중등도의 PPM이 예상되는 환자에서는 환자의 연령, 성별, 이 환 질환이나 동반 수술 정도 등의 여러 가지 수술 위험요소를 종합적으로 고려하여 시행 여부를 신중히 결정해야 될 것으로 생각되며 판륜 확장술을 시행할 경우에 는 수술 사망의 위험요소인 수술시간이나 심폐 바이패스 시간을 단축하기 위한 노력을 해야 할 것이다.
- 이 연구는 전향적 무작위화 연구(prospective randomized study)가 아닌 후향적 연구(retrospective study)라는 문제점 외에도 PPM군에 비해서 AE군이 상대적으로 작고, 각 군 간의 위험요소가 보정(adjustment)되지 않은 점, 대동맥판막 단독 수술 환자 이외의 다른 판막수술이나 동반 수술환자가 포함된 점 등이 연구의 제한 점으로 생각된다. 하지만 각 군 간의 수술 전환자 특성이 비슷하여 연령, 성별, 체표면적, 심장재수술, 심방세동, 부정맥 수술 차이 외 대부분의 술전 위험요소나 동반 수술 정도는 통계적인 차이가 없었으며, 특히 SPPM군과 AE군은 성별, 체표면적 외 다른 술 전 변수에는 차이가 없어서 이 연구 결과의 신뢰성 훼손이 크지 않다고 생각된다.
- 이상의 결과들을 종합해보면 대동맥판막치환술 후에 심한 PPM이 남게 되면 심한 대동맥판막 협착이 발생하거나 대동맥판막 재치환술을 받아야 할 가능성이 높으며 이러한 환자들은 비후된 좌심 실 심근량이 감축되지 않아서 대동맥판막 치환술로서 기대할 수 있는 이완기 심기 능의 향상, 심근의 혈액관류의 개선, 심실성 부정맥의 위험 감소, 협심증, 실신, 심부전 등의 증상 완화를 기대하기 힘들 것으로 생각된다. 따라서 수술 후 심한 PPM이 예상되는 환자에서는 심한 PPM을 피하기 위한 여러 가지 수술 방법 들을 모색해야 할 것이다.
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