임신 및 수유기 동안의 우울증의 치료에 관한 연구 실적을 고려했을 때 일반적인 우울증과는 구분하여 치료계획을 수립하는 것이 필요하다. 이에 저자들은 체계적인 검색을 통해 광범위하게 조사를 하였으나, 임신과 수유기 우울증 환자의 약물치료에 대한 근거는 아직까지 전체적으로 부족한 것으로 생각된다. 임신과 수유기 우울증의 치료는 그 시점과 개개인의 상황에 따라 최선의 의사결정을 해야 한다. 의사 결정은 위험과 이득에 관한 평가에 기초해서 이루어져야 하는데, 여기에는 약물치료의 위험과 우울증의 위험, 약물의 위험과 대체 치료의 위험, 그리고 정신치료의 효과가 지연되었을 때의 위험과 산모의 안전에 대한 위험 등을 모두 저울질 해보는 것이 포함된다. 또한 임신과 우울증 그리고 치료의 이득과 위험에 대해 산모와 보호자에게 충분히 상담을 해주고 동의를 구한 후에 치료가 이루어져야 한다. 증상을 조기에 발견하여 치료하는 것이 중요하고, 일단 치료가 시작되면 출산 후까지 지속적으로 재발 예방을 해야 한다. 각 치료법은 우울증의 정도에 따라 선택하는 것이 바람직한데, 경도에서 중등도 우울증의 경우 정신사회적 치료법과 더불어 광선치료와 같은 비약물학적 치료를 먼저 제공하고, 중등도에서 심한 정도의 우울증이나 재발 위험이 높은 우울증의 경우 정신사회적 치료와 약물치료를 함께 실시하도록 한다. 또한 자살의 위험성이 있는 우울증이거나 약물을 잘 견딜 수 없는 경우라면 전기충격요법을 활용할 수 있다. 약물을 선택할 때에는 정보에 기초하여 약을 선택하는 것이 바람직하고 용량도 치료 반응을 얻을 수 있는 가능한 최소한의 용량을 선택하도록 하며, 시기에 따라 약물의 용량을 조절해야 한다. 지난 10여 년간 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 임신과 수유기 동안의 안전성에 관한 연구 결과들이 발표되고 있고, 일차 치료제로써 선택되어지고 있다. 하지만 일반적으로 비교적 최근에 출시된 항우울제들은 임신이나 주산기 동안에 산모나 태아에게 미치는 영향에 대해 연구가 상대적으로 덜 이루어졌기 때문에 아직까지는 덜 권장되고 있다. 결론적으로, 임상의들은 임신과 수유기 동안의 우울증 치료 전략을 현재까지 수행된 연구 근거의 양과 수준을 감안하여 받아들여야 하고, 아직까지 명백한 결론을 이끌어 내기에는 부족하기 때문에 향후 관련 분야의 연구 결과들에 대해 예의 주시하여야 한다.
임신 및 수유기 동안의 우울증의 치료에 관한 연구 실적을 고려했을 때 일반적인 우울증과는 구분하여 치료계획을 수립하는 것이 필요하다. 이에 저자들은 체계적인 검색을 통해 광범위하게 조사를 하였으나, 임신과 수유기 우울증 환자의 약물치료에 대한 근거는 아직까지 전체적으로 부족한 것으로 생각된다. 임신과 수유기 우울증의 치료는 그 시점과 개개인의 상황에 따라 최선의 의사결정을 해야 한다. 의사 결정은 위험과 이득에 관한 평가에 기초해서 이루어져야 하는데, 여기에는 약물치료의 위험과 우울증의 위험, 약물의 위험과 대체 치료의 위험, 그리고 정신치료의 효과가 지연되었을 때의 위험과 산모의 안전에 대한 위험 등을 모두 저울질 해보는 것이 포함된다. 또한 임신과 우울증 그리고 치료의 이득과 위험에 대해 산모와 보호자에게 충분히 상담을 해주고 동의를 구한 후에 치료가 이루어져야 한다. 증상을 조기에 발견하여 치료하는 것이 중요하고, 일단 치료가 시작되면 출산 후까지 지속적으로 재발 예방을 해야 한다. 각 치료법은 우울증의 정도에 따라 선택하는 것이 바람직한데, 경도에서 중등도 우울증의 경우 정신사회적 치료법과 더불어 광선치료와 같은 비약물학적 치료를 먼저 제공하고, 중등도에서 심한 정도의 우울증이나 재발 위험이 높은 우울증의 경우 정신사회적 치료와 약물치료를 함께 실시하도록 한다. 또한 자살의 위험성이 있는 우울증이거나 약물을 잘 견딜 수 없는 경우라면 전기충격요법을 활용할 수 있다. 약물을 선택할 때에는 정보에 기초하여 약을 선택하는 것이 바람직하고 용량도 치료 반응을 얻을 수 있는 가능한 최소한의 용량을 선택하도록 하며, 시기에 따라 약물의 용량을 조절해야 한다. 지난 10여 년간 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 임신과 수유기 동안의 안전성에 관한 연구 결과들이 발표되고 있고, 일차 치료제로써 선택되어지고 있다. 하지만 일반적으로 비교적 최근에 출시된 항우울제들은 임신이나 주산기 동안에 산모나 태아에게 미치는 영향에 대해 연구가 상대적으로 덜 이루어졌기 때문에 아직까지는 덜 권장되고 있다. 결론적으로, 임상의들은 임신과 수유기 동안의 우울증 치료 전략을 현재까지 수행된 연구 근거의 양과 수준을 감안하여 받아들여야 하고, 아직까지 명백한 결론을 이끌어 내기에는 부족하기 때문에 향후 관련 분야의 연구 결과들에 대해 예의 주시하여야 한다.
Objectives : Considering the impact of depressive illness on physical and mental health of both mother and fetus, specification of a treatment algorithm for depressive disorder during pregnancy is legitimated. This article provides a systemic review of treatments for depressive disorder during pregn...
Objectives : Considering the impact of depressive illness on physical and mental health of both mother and fetus, specification of a treatment algorithm for depressive disorder during pregnancy is legitimated. This article provides a systemic review of treatments for depressive disorder during pregnancy and lactation. Methods : According to the search strategy of the Clinical Research Center for Depression of Korean Health 21 R & D Project, PubMed and EMBASE were searched using terms with regard to the treatment of depressive disorders during pregnancy and lactation. Reference lists of related reviews and studies were searched. In addition, relevant practice guidelines were searched using the PubMed. All identified clinical literatures were reviewed and summarized in a narrative manner. Results : Pharmacotherapy during pregnancy and lactation requires a comprehensive assessment of the risks and benefits of treatment for both mother and fetus or neonate. Recently, there is growing evidence that the use of tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and lactation does not result in increased risks of teratogenicity. Treatment strategies are described according to the point of time of pregnancy or lactation. FDA categories for antidepressants during pregnancy and lactation are described. In addition, issues regarding to the electroconvulsive therapy and psychosocial treatment are discussed. Conclusion : The treatment option for depressive disorders during pregnancy and lactation depends on the severity of depressive illnesses of the individual patient. For mild to moderate depression, the non-pharmacological treatment should be considered first. For moderate to severe depression, pharmacotherapy should be administered in addition to the psychosocial treatment. ECT is recommended for depressive disorder of severe intensity. As the research knowledge is limited, the recommendations should based on the best judgement of psychiatrists.
Objectives : Considering the impact of depressive illness on physical and mental health of both mother and fetus, specification of a treatment algorithm for depressive disorder during pregnancy is legitimated. This article provides a systemic review of treatments for depressive disorder during pregnancy and lactation. Methods : According to the search strategy of the Clinical Research Center for Depression of Korean Health 21 R & D Project, PubMed and EMBASE were searched using terms with regard to the treatment of depressive disorders during pregnancy and lactation. Reference lists of related reviews and studies were searched. In addition, relevant practice guidelines were searched using the PubMed. All identified clinical literatures were reviewed and summarized in a narrative manner. Results : Pharmacotherapy during pregnancy and lactation requires a comprehensive assessment of the risks and benefits of treatment for both mother and fetus or neonate. Recently, there is growing evidence that the use of tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and lactation does not result in increased risks of teratogenicity. Treatment strategies are described according to the point of time of pregnancy or lactation. FDA categories for antidepressants during pregnancy and lactation are described. In addition, issues regarding to the electroconvulsive therapy and psychosocial treatment are discussed. Conclusion : The treatment option for depressive disorders during pregnancy and lactation depends on the severity of depressive illnesses of the individual patient. For mild to moderate depression, the non-pharmacological treatment should be considered first. For moderate to severe depression, pharmacotherapy should be administered in addition to the psychosocial treatment. ECT is recommended for depressive disorder of severe intensity. As the research knowledge is limited, the recommendations should based on the best judgement of psychiatrists.
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문제 정의
검색된 89개의 치료 지침 중에 특수한 대상을 위한 치료 지침들은 제외하고 또한 임신과 수유기 우울증을 다루고 있지 않은 치료 지침을 제외한 5개의 치료 지침들을 선정하여 본문을 입수하여 검토하였다.2)8-11) 검색된 자료를 종합하여 임신과 수유기 동안에 기간에 따른 치료 전략을 기술하고 관련 주요 논제에 따라 논의하고자 한다.
위와 같이 임신이나 수유기 동안의 우울증의 치료는 산모와 태아에 미치는 영향이 별도로 고려되어야 하기 때문에 일반적인 우울증을 위한 치료법과 구분되어 치료 전략 수립되어야 한다. 따라서 저자들은 임신과 수유기 우울증의 치료에 대한 근거들을 종합하여 전반적인 고찰을 하고자 한다. 이는 우리나라에서 적용가능 한 치료적 전략을 수립하는데 기초 자료로 활용될 것으로 생각된다.
약물치료를 하건 정신사회적 접근을 하건 정신 교육(psychoeducation)을 함께 실시하여야 하는데, 이는 산모와 가족에게 임신 혹은 수유기 동안의 우울증의 특성을 이해시키고 경과에 관한 정보를 제공하며, 가능한 치료법에 대해 알려주어 우울증을 효과적으로 관리할 수 있도록 해주는 것을 그 목적으로 하고 있다. 정신 교육과 더불어, 정서적 지지 및 안심시키기와 같은 기법을 사용하는 지지적 정신치료는 인지행동치료나 대인관계중심 정신치료를 받을 정도로 기능이 높지 않거나 약물치료를 거부할 때 사용할 수 있는 기법이다.
이러한 결과는 paroxetine이 다른 선택적 세로토닌 재흡수 차단제에 비해 muscarinic 수용체에 보다 강력하게 결합하기 때문일 것으로 추정된다. 이에 저자들은 신생아의 금단 증후군과 관련하여 임신 중에 paroxetine을 사용하지 말 것을 권장하고 있으며, 만약에 처방해야 하는 경우에도 가장 낮은 효과적인 용량을 사용할 것을 권고하고 있다. 이와 관련하여 새로운 항우울제 중에서도 venlafaxine을 복용한 산모에서 출산된 신생아에서 금단 증후군이 보고되고 있어 그 원인적 관계를 규명할 필요성이 제기되고 있다.
가설 설정
메타 분석에서 임신 중 fluoxetine 노출이 사람에서 주요 기관의 기형 발생과 관련되지 않는 것으로 확인되었다.15) 다만 유산의 가능성은 더 높았다.16) 장기 연구에서 fluoxetine을 임신 중에 복용한 산모가 출산한 55명의 아동을 대조 아동들과 비교한 결과, 전체 지능과 언어 발달에 두 군 간에 차이가 없었고 기질, 기분, 각성 상태, 활동 수준, 산만성 및 행동 문제에서도 차이가 없는 것으로 나타났다.
제안 방법
각 치료법은 우울증의 정도에 따라 선택하는 것이 바람직한데, 경도에서 중등도 우울증의 경우 정신사회적 치료법과 더불어 광선치료와 같은 비약물학적 치료를 먼저 제공하고, 중등도에서 심한 정도의 우울증이나 재발 위험이 높은 우울증의 경우 정신사회적 치료와 약물치료를 함께 실시하도록 한다. 또한 자살의 위험성이 있는 우울증이거나 약물을 잘 견딜 수 없는 경우라면 전기충격요법을 활용할 수 있다.
다음으로 외국에서 사용되고 있는 임신과 수유기 우울증의 치료 권고문들의 내용과 흐름을 알아보기 위해 PubMed에서 영어로 출간된 Systemic Review 중에서 Type of Article을 Practice guideline으로 제한하여 검색하였다. 검색된 89개의 치료 지침 중에 특수한 대상을 위한 치료 지침들은 제외하고 또한 임신과 수유기 우울증을 다루고 있지 않은 치료 지침을 제외한 5개의 치료 지침들을 선정하여 본문을 입수하여 검토하였다.2)8-11) 검색된 자료를 종합하여 임신과 수유기 동안에 기간에 따른 치료 전략을 기술하고 관련 주요 논제에 따라 논의하고자 한다.
자료 검색은 보건복지부 보건의료기술진흥사업 과제(우울증연구센터, 과제번호：A050047)의 세부 과제인 한국형 우울증 진료지침 개발：우울증의 치료전략팀에서 수립한 검색 방식을 따랐다. 검색은 PubMed와 EMBASE를 이용하여 이루어졌고, 우선 임신과 우울증에 대한 검색은 다음과 같은 검색어를 이용하여 이루어졌다：preg* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/dysthymic disorder(s)/minor depression(s)]. 그 결과 총 84개의 논문이 검색되었고 이 중 저자들에 의해 본 고찰의 목적에 부합되고 질 수준이 높은 것으로 판단된 논문 총 8편이 선택되었다.
그래서 breast feed* OR breastfeed* OR breast-feed* OR lactat* OR Human Milk AND depression의 검색식을 이용하여 검색한 결과 총 183개의 문헌이 검색되었고 이중 4편의 논문을 선택하였다. 다음으로 외국에서 사용되고 있는 임신과 수유기 우울증의 치료 권고문들의 내용과 흐름을 알아보기 위해 PubMed에서 영어로 출간된 Systemic Review 중에서 Type of Article을 Practice guideline으로 제한하여 검색하였다. 검색된 89개의 치료 지침 중에 특수한 대상을 위한 치료 지침들은 제외하고 또한 임신과 수유기 우울증을 다루고 있지 않은 치료 지침을 제외한 5개의 치료 지침들을 선정하여 본문을 입수하여 검토하였다.
3%의 태아에서 심각하지는 않지만 부정맥이 부작용으로 나타났다. 이를 줄이기 위해서는 modifying standard 방식의 전기충격요법을 선택하여 대개 주 3회, 개인의 반응에 따라 총 3~9회를 실시한다.
대상 데이터
검색은 PubMed와 EMBASE를 이용하여 이루어졌고, 우선 임신과 우울증에 대한 검색은 다음과 같은 검색어를 이용하여 이루어졌다：preg* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/dysthymic disorder(s)/minor depression(s)]. 그 결과 총 84개의 논문이 검색되었고 이 중 저자들에 의해 본 고찰의 목적에 부합되고 질 수준이 높은 것으로 판단된 논문 총 8편이 선택되었다. 수유와 우울증에 대한 검색은 검색어(lactate* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/disorder(s)/minor depression(s)])를 이용하여 실시하였고 그 결과 총 76건의 문헌이 검색되었으나 위 주제와 맞는 것이 한 건도 없었다.
수유와 우울증에 대한 검색은 검색어(lactate* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/disorder(s)/minor depression(s)])를 이용하여 실시하였고 그 결과 총 76건의 문헌이 검색되었으나 위 주제와 맞는 것이 한 건도 없었다. 그래서 breast feed* OR breastfeed* OR breast-feed* OR lactat* OR Human Milk AND depression의 검색식을 이용하여 검색한 결과 총 183개의 문헌이 검색되었고 이중 4편의 논문을 선택하였다. 다음으로 외국에서 사용되고 있는 임신과 수유기 우울증의 치료 권고문들의 내용과 흐름을 알아보기 위해 PubMed에서 영어로 출간된 Systemic Review 중에서 Type of Article을 Practice guideline으로 제한하여 검색하였다.
이론/모형
자료 검색은 보건복지부 보건의료기술진흥사업 과제(우울증연구센터, 과제번호：A050047)의 세부 과제인 한국형 우울증 진료지침 개발：우울증의 치료전략팀에서 수립한 검색 방식을 따랐다. 검색은 PubMed와 EMBASE를 이용하여 이루어졌고, 우선 임신과 우울증에 대한 검색은 다음과 같은 검색어를 이용하여 이루어졌다：preg* AND depression [depression(s)/depressive disorder(s)/unipolar depression/dysthymia/depressive disorder(s)/depressive episode/depressive illness/dysthymic disorder(s)/minor depression(s)].
성능/효과
1) 이러한 유병율은 임신이 여성을 우울증으로부터 보호하지 않는다는 것을 의미한다. 임신한 여성에서 우울증의 위험을 증가시키는 요인에는 과거 우울증이나 월경전기증후군의 병력, 저연령의 산모, 독신모, 사회적 지지의 부재, 다산, 부부 갈등, 임신에 대한 양가감정 등이 포함된다.
12) 우선 단 일회의 우울 삽화가 있었으나 최근 6개월 동안 증상 없이 지낸 경우는 임신 전에 약물을 끊고 진행 중인 정신치료를 유지하거나 새롭게 시작하는 것을 권고하고 있다. 반면 과거에 여러 번의 심한 우울 삽화가 있었던 경우는 임신 도중에 그리고 출산 후에도 충분한 용량의 항우울제를 유지하는 것을 권고하고 있다.
16) 장기 연구에서 fluoxetine을 임신 중에 복용한 산모가 출산한 55명의 아동을 대조 아동들과 비교한 결과, 전체 지능과 언어 발달에 두 군 간에 차이가 없었고 기질, 기분, 각성 상태, 활동 수준, 산만성 및 행동 문제에서도 차이가 없는 것으로 나타났다.17) Paroxetine의 경우 Swedish national registry data18)에서 임신 1기 동안에 복용했을때 선천적 심장 기형의 위험이 증가하는 것으로 밝혀져 임신 중에는 가급적 피하는 것이 좋다. Sertraline은 선천성 기형과 유산 및 사산에 대한 위험을 증가시키지 않는 것으로 보고되었다.
임신한 여성에서 우울증의 위험을 증가시키는 요인에는 과거 우울증이나 월경전기증후군의 병력, 저연령의 산모, 독신모, 사회적 지지의 부재, 다산, 부부 갈등, 임신에 대한 양가감정 등이 포함된다.2) 임신 중에 발생하는 우울증을 치료하지 않은 경우 다양한 문제가 발생하게 되는데, 산모의 영양 결핍과 수면 장해가 생길 뿐만 아니라, 산모가 의학적 지시를 잘 따르지 않거나 담배나 약물에 노출될 가능성이 증가하고 자살의 위험이 있게 된다. 더욱이 태아의 성장 지연, 조산, 저체중, 난산 및 낮은 Apgar 점수 등이 초래되고 사망률이 증가될 수 있으며, 심한 신경학적 장해나 인지기능과 관련하여 정신지체가 유발될 수 있고 또한 정서 발달과 관련하여 애착 형성에도 문제가 발생할 수 있다.
그리고 trazodone과 venlafaxine은 C 등급으로 분류되었는데, 임신 중 venlafaxine에 노출된 150명의 산모를 전향적으로 조사한 결과, 다른 선택적 세로토닌 재흡수 차단제를 복용하거나 대조군 산모들과 비교해서 주요 기형을 더 유발하지 않는 것으로 나타났다.21) Mirtazapine은 아직까지 전향적 연구가 없으나 C 등급으로 되어 있다. 2001년도에 출시된 Canadian 가이드라인10)에서는 임신한 여성에 대해 일차치료법으로 fluoxetine(근거 수준 1) 그리고 이차치료법으로 citalopram, fluvoxamine, partoxetine, sertraline(근거 수준 2)을 들고 있다.
4) 주산기에 발생하는 우울장애의 주요 인자에는 과거 산후 우울증과 우울장애의 병력과 우울증, 특히 산후 우울증의 가족력이 가장 중요하다. 그밖에 기여하는 인자로는, 역시 낮은 사회적 지지, 부정적인 생활 사건, 불안정한 부부 관계, 저연령 산모, 원하지 않은 임신이나 임신에 대한 양가적 감정 등이 해당되고, 또한 신생아의 건강 문제나 까다로운 기질, 급성 혹은 만성적인 산모의 건강 문제나 부족한 대처 능력 및 가족 내 학대나 폭력 등이 포함된다.
임신이나 수유 기간 동안에 산모에 미치는 영향은 물론 우선시 되어야 하나, 치료 또는 관찰에 따른 부작용이 첫째, 태아에게 기형을 초래하는지, 둘째, 주산기동안 신생아에게 독성이 미치는지, 그리고 셋째, 출산 이후 행동에 영향을 미치는지 나누어 생각해보아야 한다.9) 임신과 수유기 우울증의 치료에서 가장 염두에 두어야 할 점은 임신과 출산과 관련하여 시점에 따라 그 치료법이 달라진다는 것이다. 그리고 일반적으로 증상의 심한 정도에 따라 치료법을 결정하는 것이 원칙이다.
19) 기타 새로운 혹은 비정형 항우울제 중 buproprion과 maprotiline은 B 등급으로 분류되었는데, bupropion의 경우 아직까지 자료가 부족한 상태이나 제조사에서 전향적으로 수집한 자료와 소규모 전향적 연구20)에서 기형의 위험이 더 증가되지는 않는 것으로 나타났다. 그리고 trazodone과 venlafaxine은 C 등급으로 분류되었는데, 임신 중 venlafaxine에 노출된 150명의 산모를 전향적으로 조사한 결과, 다른 선택적 세로토닌 재흡수 차단제를 복용하거나 대조군 산모들과 비교해서 주요 기형을 더 유발하지 않는 것으로 나타났다.21) Mirtazapine은 아직까지 전향적 연구가 없으나 C 등급으로 되어 있다.
선택적 세로토닌 재흡수 차단제 중 fluoxetine, paroxetine과 setraline은 B 등급으로 분류된다. 메타 분석에서 임신 중 fluoxetine 노출이 사람에서 주요 기관의 기형 발생과 관련되지 않는 것으로 확인되었다.15) 다만 유산의 가능성은 더 높았다.
후속연구
24) 하지만 일반적으로 비교적 최근에 출시된 항우울제들은 임신이나 주산기 동안에 산모나 태아에게 미치는 영향에 대해 연구가 상대적으로 덜 이루어졌기 때문에 아직까지는 덜 권장되고 있다. 결론적으로, 임상의들은 임신과 수유기 동안의 우울증 치료 전략을 현재까지 수행된 연구 근거의 양과 수준을 감안하여 받아들여야 하고, 아직까지 명백한 결론을 이끌어내기에는 부족하기 때문에 향후 관련 분야의 연구 결과 들에 대해 예의 주시하여야 한다.
경두개자기자극(transcranial magnetic stimulation)기법은 전체적으로 우울증의 치료 효과 크기가 전기충격요법에 비해 떨어지지만, 마취가 필요 없고 인지기능 저하를 비롯한 부작용이 적은 장점이 있어 향후 활용이 기대된다.30)
따라서 저자들은 임신과 수유기 우울증의 치료에 대한 근거들을 종합하여 전반적인 고찰을 하고자 한다. 이는 우리나라에서 적용가능 한 치료적 전략을 수립하는데 기초 자료로 활용될 것으로 생각된다.
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