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문제 정의
- 양안시가 완성되는 시기라고 알려져 있는 6세 이상에서는 약시치료의 효과가 없다고 하였으나, 이 연구에서는 6세 이하 뿐만 아니라 민감기 이후인 6세 이상 12세 이하의 소아에서 이 방법에 의해 약시치료 효과가 있는지에 대해서도 비교해 보았다. 또한 원시성 약시와 근시성 약시를여 러 인자와 상관관계를 비교하여 교정 효과에 영향을 주는 요소를 비교 연구하여 약시 치료 계획을 세우는데 도움을 주고자 하였다.
- 많아지는 추세이다. 양안시가 완성되는 시기라고 알려져 있는 6세 이상에서는 약시치료의 효과가 없다고 하였으나, 이 연구에서는 6세 이하 뿐만 아니라 민감기 이후인 6세 이상 12세 이하의 소아에서 이 방법에 의해 약시치료 효과가 있는지에 대해서도 비교해 보았다. 또한 원시성 약시와 근시성 약시를여 러 인자와 상관관계를 비교하여 교정 효과에 영향을 주는 요소를 비교 연구하여 약시 치료 계획을 세우는데 도움을 주고자 하였다.
제안 방법
- 1. 약시안의 판정은 MR(manifest refraction; 현성굴절검사), CR(cycloplegic refraction; 조절마비하 굴절검사), PCR(post-cycloplegic refraction; 조절회복 후현성 검사)에서 약시기준에 부합할 때 약시로 잠정 결정 내리고, 조절마비하 굴절 검사 후 3일 이후에 실시되는 PCR 검사를 치료의 출발 시점으로 하였다.
- 2. 치료의 원칙은 치료시 시력이 감퇴되는 경우에 정상 안의 시력이 약시안의 시력보다 나빠지지 않는 한 그대로 굴절이상을 재검사하여 처방하였고, 최종적으로는 조절마비하 굴절 검사값 전량을 처방하는 것을 목표하였다.
- 더하여 새로운 처방을 하였다. 2차 방문 시에는 60%, 3차 방문시에는 100%를 처방하여 최초방문 시 검사하였던 조절마비하 굴절 검사값의 전량을 착용시켰다.
- 3. 검사는 최소 6개월마다 반복하였으며 약시 안의 교정 시력이 매우 낮거나 부등 굴절력이 높은 환아의 경우는 1개월, 3개월 단위로 재검사를 실시하였다.
- 3세부터 12세까지의 소아환자 중 3개월 이상 추적이 가능한 63명의 환자를 대상으로 하여 원시성 약시의 경우 성별, 방향, 초진 시력과 치료 후 시력의 비교, 나이별 치료 효과, 약시 치료 효과를 비교 분석하고 검토 하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 5. 최초 CR검사의 시점에서 2년이 경과되어서 재처방을 필요로 할 때에는 다시 CR을 실시하였다.
- 최초 안경 교정 값으로 1개월 착용시키고 난 후, 2차 방문시에 구면 굴절력의 40%, 난시량은 50%로 처방하여 착용시켰고, 3차 방문은 3개월 후에 이루어지는데 구면 굴절력과난시량은 50% 처 방을 하였다. 6개 월 후에 4차 방문 시에는 구면 굴절력은 60%, 난시량은 70%으로 처방하며 5차 방문시에 난시량과 구면 굴절력 100%를 처방하였다.
- 8. 10세 미만인 경우는 가능한 한 10세까지 경과 관찰을 하도록 하였으며, 10세 이상도 시력 증가가 보일 때까지 위의 방법으로 검사 및 치료를 계속 실시하였다.
- 그러나 약시안이 확정된 후의 치료기간 동안에는 측정하는 순서를 약시안을 먼저 측정하고, 정상 안을 측정하도록 하여 정상안의 측정시 나타날 수 있는 학습 효과를 배제하였다 시력 측정은 3m용 한 천석 식 시시력표를 이용하였으며, 굴절이상은 자동 안 굴절계(RK-2, Canon, Japan)로 측정 후 조절마비하 굴절 검사를 시행하였는데, 조절마비제는 0.5% Midryacyl (Alcon co.)을 사용하였으며, 5분 간격으로 3회 점안 후 30분 후에 대광 반사의 소실을 확인한 후 측정하였다.
- 그리고 1개월 이후에 내원하여 검사하도록 하여 최초의 MR 검사와 비교한 후 시력 회복의 진전이 없을 경우를 최종 약시안으로 판정하였다.
- 그리고 문헌적 고찰을 통해 가림 치료나 아트로핀 점안 치료와 비교하여 치료 결과에 차이가 있는지를 알아보았다.
- 시력 측정실의 조도는 환자의 눈높이 위치에서 50 lux로 하였고, 시시력표 주위의 조도는 200 lux를 유지하였다. 시시력표와 환자와의 높이는 전동의자를 이용하여 환자의 눈높이가 시시력표의 1.0 시표에 해당하는 줄에 시선이 같은 높이가 되도록 한 후, 시험 테를 착용 시켜 우안 검사 후 좌안의 시력을 측정하는 순서를 따랐다.
- 안경을 기존부터 착용하였을 경우는 안경 착용에 대한 순응도가 높으므로, 난시가 미교정일 경우는 완전 교정값의 100%를 처방하고, 원시도는 완전 교정값과 전안경 처방값의 차이에 대한 30%를 안경처방값에 더하여 새로운 처방을 하였다. 2차 방문 시에는 60%, 3차 방문시에는 100%를 처방하여 최초방문 시 검사하였던 조절마비하 굴절 검사값의 전량을 착용시켰다.
- 약시 치료시 안경착용 유무 및 안경을 처음 착용한 나이, 치료시작 시점의 나이, 초기 치료 전 교정시력과 재진시 교정시력, 치료 후 최종 교정시력을 비교하였고, 굴절력과 난시와 약시와의 관계를 파악하였다. 초기 치료 전 교정시력을 측정할 때, 또는 필요에 따라 조절마비하 굴절 검사에 의한 굴절력, 조절마비제 투여 후 3일 후 조절 회복 후 교정시력 등을 검사하여 기록하였다.
- 원시와 난시의 경우 일반적으로 완전 교정을 한 안경을 착용시키지만, 이 연구에서는 출발점 굴절력은 저교정으로 하여 눈이 처 방 굴절력에 적응하도록 하되 서서히 완전 교정값 전량을 목표로 하여 처방하도록 하였다.
- 이러한 문제점을 인식하고, 이 연구에서는 여러 연구에서 사용하는 가림 치료나 아트로핀 점안 치료가 환자 순응도가 낮으므로, 대안 치료법으로 거부감이 거의 없고 약물을 사용하지 않으므로 비교적 준수 도가 높은 방법으로 생각되는 안경 교정만으로 약시 치료를 시행할 경우의 교정 효과를 연구하였다. 그리고 문헌적 고찰을 통해 가림 치료나 아트로핀 점안 치료와 비교하여 치료 결과에 차이가 있는지를 알아보았다.
- 조절마비하 굴절 검사값을 기준으로 부등시의 정도가 +4.00 D를 초과하고 난시 -2.00 D를 초과한 약시는 예후가 좋지 않을 것으로 예상되지만, +4.00 D 이하, 난시 -2.00 D 이하의 경우는 치료 기간이 오래 걸리기는 하지만 교정 효과는 우수한 편이므로 안경 착용 시간은 잠자기 전까지 종일 착용하는 것을 원칙으로 하였다. 만약 총 착용 시간이 전체 착용 시간의 50% 이하일 경우에는 새로운 안경을 처방을 하지 않고 기존의 안경을 더 쓰도록 권유하였다.
- 초기 치료 전 교정시력을 측정할 때, 또는 필요에 따라 조절마비하 굴절 검사에 의한 굴절력, 조절마비제 투여 후 3일 후 조절 회복 후 교정시력 등을 검사하여 기록하였다.
- 난시 량은 50%로 처 방하였다. 최초 안경 교정 값으로 1개월 착용시키고 난 후, 2차 방문시에 구면 굴절력의 40%, 난시량은 50%로 처방하여 착용시켰고, 3차 방문은 3개월 후에 이루어지는데 구면 굴절력과난시량은 50% 처 방을 하였다. 6개 월 후에 4차 방문 시에는 구면 굴절력은 60%, 난시량은 70%으로 처방하며 5차 방문시에 난시량과 구면 굴절력 100%를 처방하였다.
- 최초 안경 교정값은 조절마비하 굴절 검사값의 30%, 난시 량은 50%로 처 방하였다. 최초 안경 교정 값으로 1개월 착용시키고 난 후, 2차 방문시에 구면 굴절력의 40%, 난시량은 50%로 처방하여 착용시켰고, 3차 방문은 3개월 후에 이루어지는데 구면 굴절력과난시량은 50% 처 방을 하였다.
- 본 연구에서 안경 착용만으로 시력 개선의 효과를 가정한 것은 교정으로 빛의 집적도를 높여 민감하지 못한 망막 신경을 활성화하는데 치료의 근거를 두고 있다. 출발점 굴절력은 저교정으로 눈이 처방굴절력에 적응하는 임계기간을 두고 처방하였다.
대상 데이터
- 연구대상은 병상기록지에 의존하여, 2000년 1월부터 2004년 1월까지 전남 순천성모안과를 방문한 3세부터 12세까지의 소아환자 중 세극등 검사를 이용한 안과학적인 기초검사를 통해서 선천성 백내장이나 안진 등 다른 안질환이 없는 자와, 타 안과에서 약시치료의 경험이 없는 자로, 최초 병원 방문시 안경을 이미 착용하였거나 시력검사를 처음으로 실시한 환아 중에서 3개월 이상 추적이 가능한 63명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 사용하였다. 통계 분석은 MINITAB program(이지테크)을 사용하여 상관분석 (Pearson correlation analysis) 과 회귀분석 (regression analysis) 을 하였고 p-value<0.05 일 때를 유의하다고 판단하였다.
이론/모형
- 굴절이상의 정도는 통계적 분석을 위하여 구면대등값(spherical equivalent)으로 기록하였는데, 구면 굴절력 나 난시 굴절력에 따른 변수를 확인하고자 하는 경우는 처방값을 S-C 표기법에 따라 기록하여 통계에 사용하였다. 통계 분석은 MINITAB program(이지테크)을 사용하여 상관분석 (Pearson correlation analysis) 과 회귀분석 (regression analysis) 을 하였고 p-value<0.
- 약시 의 분류는 American Academy of Ophthalmology (AAO)의 약시를 유발시킬 수 있는 굴절이상을 기초로 하였다.
성능/효과
- 1. 안경 교정에 의한 약시회복 유도시 치료 효과가 있다.
- 1. 약시안의 경우 정상안에 비해 조절력이 불충분하므로 원시성 부등시성 약시의 치료 특징은 굴절력과 관계가 있었으며, 약시 치료를 할 때 원시 성부 등 시성 약시의 경우에는 시력에 따른 굴절력을 고려하지 않고, 재방문시마다 굴절력을 증가 시켜 최고 교정 굴절력에 도달하도록 하였다.
- 10. 동일한 조건에서 근시보다 원시는 원시도의 높고 낮음에 상관없이 굴절력의 변동은 원시 도가 저하되는 방향으로 변동되나 그 변동 폭은 -0.25 D 내외의 극히 미미한 변화를 보이기 때문에 굴절이상 정도에 따른 치료 방법을 근시와 다르게 하였다.
- 2. 원시성 약시에서 안경을 처음 착용한 나이에 따라 초기 교정 시력과 최종 교정 시력을 비교했을 때각 나이별 초기 교정 시력 간에는 유의한 차이가 없었고, 최종 교정 시력 간에도 유의한 차이가 없다. 그래서 약시 치료 효과가 나이에 관계 없이 우수함을 보여준다
- 2. 최초로 약시안이 의심될 만한 검사 결과를 얻었을 경우에도 시력 측정시 환자의 전신 건강 상태, 정신적 스트레스, 검사시의 긴장도, 안경을 착용하고 싶어 하는 꾀병에 따른 측정오차도 배제할 수없으므로, 최초의 안경 착용은 CR값의 30%(구면 굴절력, 난시 굴절력)만을 처방하여 1개월 동안 착용 시 켰다.
- 3. 모든 나이군 간의 초기 교정 시력과 최종 교정 시력 간에는 유의한 차이가 있어 안경 교정법에 의한 치료 후 시력이 향상되었음을 보여준다.
- 4. 내원 당시 안경을 착용하지 않아 최초 안경을 장입해야 할 환아의 경우, 저교정 안경을 처방하는 것은 성격적으로 안경 착용의 적응력을 높이는데 대단히 중요한데, 그 이유는 올바른 처방이라 하더라도 초기 착용 굴절력이 높으면 안경 착용을 기피해버리기 때문에 교정효과를 기대할 수 없기 때문이다.
- 4. 최초 CR값까지 교정 굴절력을 증가시킬 때는 교정 시점에서 최고 교정 시력을 측정하였을 뿐 교정 시력에 상관하여 교정 굴절력을 정하지는 않았다.
- 4. 치료 시작시 연령은 치료 기간 및 치료 성공률과 무관하다
- 5. 원시성 약시는 낮은 연령의 소아가 원시가 많으므로 근시성 약시보다 더 낮은 연령대에서 발생하며 치료 기간은 근시보다 더 길다.
- 5. 원시일 경우 평소의 생활에서 굴절이상도 만큼 조절 부담을 갖고 있어 시력 발달의 장애를 가지므로 (+)굴절력을 장입시켜 조절 부담을 덜어줌으로써 근거리의 시력을 개선시키는 것을 유도하였다.
- 6. 1회(CR값 처방 이후 1년 경과시) 치료 후 시력의 호전을 보이지 않는 경우는 실패로 간주하였다.
- 6. 약시는 양안이 비슷한 굴절도를 보이는 등시성 약시의 치료 결과가 더 우수하였는데, 적극적인 치료를 하게 되면 초기 교정 시력에 큰 영향을 받지 않고 치료 효과를 얻게 됨을 알 수 있다.
- 6. 잠자는 시간을 제외한 모든 시간에 안경착용을 권유하고, 초기착용 1개월 후에 재검을 하였는데, 이때에는 현 안경 착용 상태에서의 교정 시력과 MR 에서 얻은 굴절력을 최대로 장입시켜 교정 효과가 있는지를 판단하였다 이 때 교정시력의 변화가 있을 경우에는 6개월에서 1년 사이에 시력 개선의 효과를 기대할 수 있는 지표로 삼고, 3개월 후에 재검하게 되는데, 현 안경 착용 상태에서 뉘.00 D 를 증가시켜 처방하였고, 굴절이상이 +4.00 D 이상일 경우에는 최대 니.
- 7. 약시 안에 구면 굴절력을 증가시킬 때 정상안도 굴절력을 증가시키는데 부등시성인 경우 정상안 : 비정상의 굴절력의 증가 비율은 1 : 2로, 굴절력이 +2.00 D 이하의 차이일 경우에는 1 : 1의 비율로 증가시켰다.
- 8세를 시력이 완성되어 치료의 효과가 없을 것이라는 가정 하에 8세 미만과 8세 이상의 치료 전후의 교정시력을 비교한 결과(Mean士SD), 치료 전 시력은 각각 0.34±0.13과 0.41±0.13으로, 치료 후 시력은 각각 0.81±0.23과 0.84±0.27로 나이가 많은 그룹도 치료성적이 좋은 것으로 나타났다(Fig. 10).
- 또한 나이와 무관하게 8세 이후의 약시환자에 대해서도 치료 효과가 있었으며, 약시안의 치료 전 시력과 치료 후 교정 시력을 비교하였을 때 치료 전 시력이 좋은 경우는 치료 후 성적도 좋은 경향을 나타내었다.
- 또한 부등시 성 약시 나 사시성 약시 가 혼합성 약시에 비해 치료 성공률이 높고 치료 기간이 짧게 나타났다고 하였으며, 순수 부등시성 약시에서는 원시나 난시 보다 근시성 약시 에 서 치 료 기 간이 유의 하게 길고, 양안의 굴절력 차가 적을수록 치료 성공률이 높고 치 료 기 간은 짧았다고 하였다. 사시성 약시 의 경우 외사시가 내사시보다 치료 성공률이 높고 치료 기간이 짧다고 하였다叫
- 본 연구에서 원시성 약시안의 굴절이상 교정 후 모든 나이군에서 초기교정시력과 최종교정시력 간에는 유의한 차이가 있어 안경교정 치료 후 시력이 향상되었음을 보여주었다.
- 상관관계를 선형적으로 보기 위해 시력의 특성상 1.0 시력 이상 개선이 안되므로 개선시력 1.0 이상을 제외한 치료 전 시력과 치료 후 시력의 상관관계를 보았을 때 유의하게(p-value=0.012) 시력의 개선이 있는 것으로 나타났으며, 교정 전 시력이 높을수록 치료 성적도 좋음을 보여주었다{Fig. 11).
- 0 까지 시력 분포를 보였다. 치료 전과 후의 시력 (Mean士SD)은, 치료 전 시력이 0.36±0.13이고, 치료 후 시 력 이 0.82±0.23이었고 중간값이 각각 0.4, 0.9였으며, 치료 전 최저 시력은 0.02, 최고 시력은 0.6, 치료 후 최저 시력은 0.1, 최고 시력은 1.0이었다(Fig. 8).
후속연구
- 이러한 결과를 종합하여 볼때 안경원 등에서 나이와 무관하게 약시 환자에게 안경도수의 조정으로 약시회복을 시도하여도 좋은 결과를 기대 할 수 있을 것으로 보인다.
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