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문제 정의
- 본 연구는 국내의 한 대학병원 내과계중환자실에서 72시간 이상 장기간 기계 환기를 받은 환자들의 자료를 수집, 분석하여 기저질환별, 기계 환기 적응증별로 1, 3, 6, 12, 24, 36개월째 예후를 관찰하여 예후 판정에 적절한 시점을 보고자 하였으며, 1년째에는 이 환자들의 삶의 질 상태를 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 2003년 5월 1일부터 2003년 7월 31일까지 서울아산 병원 내과계중환자실에서 72시간 이상 기계 환기치료를 받은 18세 이상 성인 74명을 대상으로 하였다. 기계 환기가 필요했던 원인질환은 만성 폐질환자의 급 성악화, 의식혼수, 신경근육질환, 급성호흡부전의 4가지로 구분하였다. 만성 폐질환자의 급성악화는 기저 폐쇄성 혹은 제한성 폐질환자(만성폐쇄성폐질환, 기관지천식, 결핵후유증, 기관지 확장증, 폐 섬유화증, 기타로 분류)가 감염, 기관지수축, 심부전 혹은 다른 급성악화로 기계 환기가 필요한 경우로, 의식혼수는 대사성 혹은 기질적 이상으로 인한 의식장애에 의해 기계 환기가 필요한 경우로, 신경근육질환은 말초신경, 신경근육 접합부, 혹은 근육질환에 의해 기계 환기가 필요한 경우로, 급성호흡부전은 기저 폐쇄성 혹은 제한성 폐질환이 없었던 환자에서 폐렴, 패혈증, 급성 심부전, 급성호흡곤란 증후군, 수술 후, 흡인 및 외상으로 기계 환기가 필요한 경우로 정의하였다.
- 2. 연구 방법 환자들이 기계 환기가 72시간이상 경과 되었을 때 연구 대상에 포함되어 나이, 성별, 기저질환, 기계 환기가 필요했던 원인질환, 병원 입원기간, 중환자실 입원기간, 총 기계 환기시간, 기계 환기 이탈시간, 질병의 중증도 평가를 위한 입원 첫날 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) 점수와 1, 3, 6, 12, 24, 36개월 생존여부를 조사하였다.
- 삶의 질 평가는 설문지의 타당도가 입증된 ShortForm 36(SF-36) 설문지14를 이용하여 12개월 생존자 15명 중 연구 동의서에 동의한 7명을 대상으로 전화, 면담을 통해 조사하였다. SF-36 설문지는 총 35개의 문항으로 구성되어 있으며 신체적 건강영역과 정신적 건강영역으로 구분되고 각각 신체적 건강영역은 Physical functioning(10문항), Role limiting due to physical problem(4문항), Bodily pain(2문항), General health perception(5문항) 4항목, 정신적 건강영역에는 Vitality, energy or fatigue(4문항), Social functioning(2문항), Role limiting due to emotional problem(3문항), General mental health(5문항) 4항목으로 이루어져 있다.
- 은 장기간 기계 환기치료를 받은 환자에서 지속적인 병원 치료와 비용증가를 제시하였다. 장기간 기계 환기의 정의는 견해차이가 있는 부분이지만, 기계 환기 이탈시 72시간을 기준으로 이탈 방식을 다르게 접근하므로 본 연구자들은 72시간으로 임의로 설정해서 연구를 진행하였다. 연구 결과에서 중환자실 및 병원 재원기간, 기계 환기 시간, 그리고 사망률 등 모두 장기 중환자실 중증 환자들의 특성을 보여준 것으로 사료된다.
대상 데이터
- 2003년 5월 1일부터 2003년 7월 31일까지 서울아산 병원 내과계중환자실에서 72시간 이상 기계 환기치료를 받은 18세 이상 성인 74명을 대상으로 하였다. 기계 환기가 필요했던 원인질환은 만성 폐질환자의 급 성악화, 의식혼수, 신경근육질환, 급성호흡부전의 4가지로 구분하였다.
데이터처리
- 통계처리는 SPSS 12.0 프로그램을 사용하였으며, 조사된 수치는 평균±표준편차 형식으로 기술하였다.
- 단 변수 분석은 두 군 간의 평균치 비교를 위해서 Student's t-test를 사용하였고 두 군 이상의 빈도 비교를 위해 Chi-square test를 사용하였다.
- 단 변수 분석은 두 군 간의 평균치 비교를 위해서 Student's t-test를 사용하였고 두 군 이상의 빈도 비교를 위해 Chi-square test를 사용하였다. 다변수 분석은 1년 생존에 영향을 미치는 요인을 보기위해 로지스틱 회귀분석을 사용하였다. 95% 신뢰구간을 사용하여 p값이 0.
성능/효과
- 기계 환기가 필요했던 원인질환은 급성호흡부전 49명(67%), 만성 폐질환자의 급성악화 11명(15%), 의식혼수 8명(11%), 신경근육질환 5명(7%)명이었다(Table 2). 연구 대상 73명중 기저질환이 있는 환자 수는 68명(93%)으로 만성 폐질환 19명(28%), 신생물 15명(22%), 만성 신장질환 10명(15%), 만성 간질환 4명(6%)명 순으로 조사되었다(Table 3).
- 대상 환자들의 1개월 생존율은 54.8%(40/73), 3개월 생존율은 39.7%(29/73), 6개월 생존율은 30.1% (22/73), 12개월 생존율은 20.5%(15/73), 24개월 생존율은 18.3%(13/71), 그리고 36개월 생존율은 16.9% (12/71)였다. 12개월까지는 지속적으로 생존율이 감소하다가 그 이후부터 36개월까지 비교적 생존율이 유지되는 것으로 조사되었다.
- 9% (12/71)였다. 12개월까지는 지속적으로 생존율이 감소하다가 그 이후부터 36개월까지 비교적 생존율이 유지되는 것으로 조사되었다. 24개월부터 2명은 추적관찰을 할 수 없었다.
- 기저질환별 3, 6, 2, 24, 36개월 생존율은 신생물 또는 만성간질환이 만성신장질환이나 만성폐질환, 기저질환이 없는 군에 비해 예후가 좋지 않았다(p<0.05).
- 05). 12개월 이후 생존율이 유지되는 점으로 12개월에서 단 변수분석을 실시한 결과, 12개월 생존에 영향을 미치는 변수는 성별 (p=0.017), 최고흡기압력(p=0.044)으로 분석되었다 (Table 5). 그러나 교란변수를 보정하기 위해 로지스틱 회귀분석을 사용한 다 변수분석에서는 12개월 생존에 영향을 미치는 변수가 없었다.
- 연구 동의서에 동의한 7명을 대상으로 SF-36 설문지로 조사한 결과, Physical functioning항목이 최저값(29.3±32.2)을 보였고 Role limiting due to emotional problem항목이 최고값(81.0±25.2)을 보였으며 정상 대조군과 비교 시 정신적 건강영역에서 Role limiting due to emotional problem을 제외하고 낮은 값을 보였다(Table 6).
- 본 연구에서 주목할 만 한 점은 중환자들의 생존율이 12개월까지는 지속적으로 감소하다가 그 이후부터 36개월까지 비교적 일정하게 유지되는 점이다. 기저질환별과 기계 환기가 필요했던 주요 질환별로 분석을 했을 때도 역시 비슷한 경향을 보여주었다.
- 장기 예후를 보는 시점에 대한 연구가 부족한 상황에서 본 연구의 결과는 향후 연구에 있어 중증 환자들을 포함한 연구에서는 12개월까지 생존율을 평가하는 것에 대한 근거를 제시하였다고 볼 수 있겠다. 특히 기저질환을 중심으로 조사 하였을 때 종양과 중증 간질환 환자의 생존율은 0%로 조사되었다. 본 연구에서 1년 이후 생존율이 유지 되는 이유로 중환자들의 기능적 회복이 1년이 걸리는 것으로 판단할 수 있으나, 사망 원인 분석 및 지속적 병원 치료 등에 대해서는 향후 연구를 통해서 확인해야 될 것으로 사료된다.
- 장기간 기계 환기의 정의는 견해차이가 있는 부분이지만, 기계 환기 이탈시 72시간을 기준으로 이탈 방식을 다르게 접근하므로 본 연구자들은 72시간으로 임의로 설정해서 연구를 진행하였다. 연구 결과에서 중환자실 및 병원 재원기간, 기계 환기 시간, 그리고 사망률 등 모두 장기 중환자실 중증 환자들의 특성을 보여준 것으로 사료된다.
- 둘째, 72시간 미만 기계 환기를 적용받았던 환자군과의 1년 예후및 삶의 질 평가비교가 없는 점이다. 셋째, 삶의 질 평가에서 1년 동안의 연구기간 동안 3개월, 혹은 6개월시점의 반복적인 측정이 이루어지지 않아서 삶의 질이 어느 정도 개선되는지에 대한 평가를 할 수 없었다. 넷째, 삶의 질 평가에서 정상군으로 인용된 자료는 공단의 근로자들을 대상으로 조사된 부분으로 실제 선택 비뚤림이 작용해서 Role limiting due to emotional problem항목에서 차이가 나지 않은 것으로 생각해 볼 수 있겠다.
- 결론적으로 한 내과계중환자실에서 72시간 이상 장기간 기계 환기를 받은 환자들의 3년간 생존율은 낮았으며, 기저 질환별로 차이를 보였다. 또한 환자들의 생존율이 12개월까지 지속적으로 낮아지나 12개월부터 36개월까지 유지되었다.
- 결론적으로 한 내과계중환자실에서 72시간 이상 장기간 기계 환기를 받은 환자들의 3년간 생존율은 낮았으며, 기저 질환별로 차이를 보였다. 또한 환자들의 생존율이 12개월까지 지속적으로 낮아지나 12개월부터 36개월까지 유지되었다. 1년 시점에서 삶의 질 평가 시 이 환자들의 삶의 질 상태가 낮음을 보여주었다.
후속연구
- 5%로 외국의 보고보다 생존율이 낮은데 이점은 기저 질환을 가진 환자가 93% 포함되고 장기간 기계 환기를 시행한 중증 환자를 포함한 결과로 생각 된다. 하지만 이 부분에 대해서는 향후 대규모 연구가 필요할 것이다.
- 특히 기저질환을 중심으로 조사 하였을 때 종양과 중증 간질환 환자의 생존율은 0%로 조사되었다. 본 연구에서 1년 이후 생존율이 유지 되는 이유로 중환자들의 기능적 회복이 1년이 걸리는 것으로 판단할 수 있으나, 사망 원인 분석 및 지속적 병원 치료 등에 대해서는 향후 연구를 통해서 확인해야 될 것으로 사료된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 장기간 기계 환기를 72시간으로 임의로 설정해서 연구를 진행한 것이다. 이 부분에 대해서는 기계 환기시간과 합병증간의 명확한 연관성에 관한 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 장기간 기계 환기를 72시간으로 임의로 설정해서 연구를 진행한 것이다. 이 부분에 대해서는 기계 환기시간과 합병증간의 명확한 연관성에 관한 연구가 필요할 것이다. 둘째, 72시간 미만 기계 환기를 적용받았던 환자군과의 1년 예후및 삶의 질 평가비교가 없는 점이다.
- 이 부분에 대해서는 기계 환기시간과 합병증간의 명확한 연관성에 관한 연구가 필요할 것이다. 둘째, 72시간 미만 기계 환기를 적용받았던 환자군과의 1년 예후및 삶의 질 평가비교가 없는 점이다. 셋째, 삶의 질 평가에서 1년 동안의 연구기간 동안 3개월, 혹은 6개월시점의 반복적인 측정이 이루어지지 않아서 삶의 질이 어느 정도 개선되는지에 대한 평가를 할 수 없었다.
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