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문제 정의
- 뿐만 아니라 인공호흡기 적용 환자와 적용하지 않은 환자를 모두 포함하여 수면의 양상과 수면장애 요인을 파악함으로써 인공호흡기 적용환자의 수면특성을 명확하게 알 수 없었고, 이에 인공호흡기 환자의 수면증진을 위한 간호중재를 계획하는데도 제한이 있어 왔다. 따라서 본 연구에서는 인공호흡기를 적용 중인 환자를 대상으로 수면양상과 수면장애 요인을 규명해보고자 한다.
- 본 연구의 목적은 중환자실에 입원 중인 인공호흡기 적용 환자들의 수면양상과 수면장애의 요인을 파악하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 중환자실에 입원중인 인공호흡기 적용 환자의 수면특성을 사정하고 수면장애의 양상과 정도를 확인하기 위한조사연구이다.
- 본 연구는 인공호흡기 적용 환자들의 수면특성을 확인하고 환경적, 신체적, 정서적 영역의 수면장애 요인들과 수면의 질과의 관련성에 대해 규명해 보고자 하였다. 연구 결과, 인공호흡기 적용 환자의 수면의 질은 매우 낮았으며 수면의 양 또한 일반인의 수면 양에 비해 현저히 적은 것으로 나타났다.
- 본 연구는 인공호흡기를 적용 중인 환자의 수면의 양과 질의 특성을 파악하고 수면장애 요인을 확인하여 수면 증진을 위한 간호중재의 기초자료를 마련하기 위해 시도된조사연구이 다. 본 연구결과 대상자의 총 수면의 질은 매우 낮았으며, 수면 장애 요인에서는 환경적 영향이 가장 컸다.
- 따라서 소음조절 뿐만 아니라 인공호흡기 환자 간호 시 간호활동을 통합하고 체계적으로 조직화하여 환자들이 수면시간과 수면이 깊이를 점진적으로 향상시켜나가야할 것이다. 본 연구는 인공호흡기를 적용하고 있는 환자들을 대상으로 수면의 특성 및 방해요인을 규명함으로써 추후 인공호흡기 환자들의 수면증진을 위한 간호계획 수립 시 유용한 정보로서의 의의가 있을 것으로 사료되며, 본 연구결과 및 제한점을 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
제안 방법
- 수면의 양은 일 종합병원의 수면클리닉 에서 사용 중인 수면일지를 사용하여 측정한 총 수면시간으로 24시간 동안의 수면시간을 15분 단위로 기록하여 합산 한 것이다.
- 표본의 크기는 연구대상자의 특성상 표집이 어려워 일반적인 표본크기 산출방법을 따르는 대신 중환자실 입원환자의 수면을 연구한 국내외 선행논문을 분석한 결과를 근거로 하면서 수집한 자료가 정규분포의 가정을 따르는 수준으로 정하였다. 문헌분석 결과 최소 5명에서 30명 내외의 수준에서 자료수집이 이루어진 점을(고진강, 2007; Reishtein, 2005) 참고하였다.
- 본 연구에서의 도구는 구조화된 설문지로 대상자의 특성 13문항, 수면의 질 7문항, 수면장애요인 19문항 등 총 39문항으로구성 되어 있다.
- 수면의 양을 정량적으로 측정하기 위해 일 종합병원의 수면 클리닉에서 개발하여 현재 사용 중인 수면일지를 연구자가 대상자의 특성에 맞게 수정하여 사용하였다. 수면일지는 24시간 동안의 수면시간을 15분 단위로 기록하도록 눈금이 그려 져 있으며 수면을 취했을 경우 빗금을 치도록 되어 있다.
- 수면일지는 24시간 동안의 수면시간을 15분 단위로 기록하도록 눈금이 그려 져 있으며 수면을 취했을 경우 빗금을 치도록 되어 있다. 24시간 동안의 수면시간 총 양은 빗금친 부분을 모두 더한 후 15분을 곱하여 산출하였다. 눈금 단위 아래 에 메모난을 두어 환자의 수면 뿐 아니라 환자의 갑작스러운 행동변화나 감정변화도 기록할 수 있도록 구성하였다.
- 24시간 동안의 수면시간 총 양은 빗금친 부분을 모두 더한 후 15분을 곱하여 산출하였다. 눈금 단위 아래 에 메모난을 두어 환자의 수면 뿐 아니라 환자의 갑작스러운 행동변화나 감정변화도 기록할 수 있도록 구성하였다.
- 설문지를 통한 자료수집은 연구자가 직접 실시하였으며, 인공호흡기로 인해 구두의사소통이 불가능하였으므로 각 문항에 대해 충분히 설명한 후 대상자가 직접 손가락이나 볼펜으로 항목을 짚거나 연구자의 물음에 고개를움직 이는 등의 동작으로 응답하도록 하였다. 대상자가 설문지에 응답하는데는 대략 20여분의 시간이 소요되었다.
- 수면일지를 통한 수면의 양 측정은 연구자와 중환자실 근무 간호사 5명 이 번갈아 가며 3 일 동안 환자를 모니 터 링하여 15분 단위로 수면을 측정하도록 구성된 24시간 수면일지에 기록하였다. 수면일지 작성법은 연구자가 수면 클 리 닉 에서 수면일지 작성 법을 교육받은 후 5명의 간호사를 대상으로 충분히 설명 및 예비측정을 해 본 후에 자료수집을 시작하였다.
- 기록하였다. 수면일지 작성법은 연구자가 수면 클 리 닉 에서 수면일지 작성 법을 교육받은 후 5명의 간호사를 대상으로 충분히 설명 및 예비측정을 해 본 후에 자료수집을 시작하였다. 단 3일 동안 연속적으로 관찰이 불가능한 환자들(관찰도중 기관 내 삽관의 제거, 진정제의 투여 등) 은 제외하였다.
대상 데이터
- 2008년 6월 15일부터 2009년 5월 5일까지 D시에 위치한 일 종합병 원 중환자실에 입 원하고 있는 인공호흡기 적용 환자를 본 연구대상으로 포함하였다. 구체적 선정기준은 문헌고찰 및 임상적 특성을 고려하여 만 15세 이상의 환자, 인공호흡기 적용 후 24시간이 경과한 환자, 의식이 명료하고 몸짓으로 의사소통이 가능한 환자, 그리고 지속적이거나 간헐적인 진정제가 투여되고 있지 않은 환자로 정하였으며, 이러한 선정기준에 부합되면서 본 연구 참여에 동의한 의식이 명료한 환자 44명을 대상으로 자료수집을 실시하였다.
- 환자를 본 연구대상으로 포함하였다. 구체적 선정기준은 문헌고찰 및 임상적 특성을 고려하여 만 15세 이상의 환자, 인공호흡기 적용 후 24시간이 경과한 환자, 의식이 명료하고 몸짓으로 의사소통이 가능한 환자, 그리고 지속적이거나 간헐적인 진정제가 투여되고 있지 않은 환자로 정하였으며, 이러한 선정기준에 부합되면서 본 연구 참여에 동의한 의식이 명료한 환자 44명을 대상으로 자료수집을 실시하였다.
- 자료수집기간 중 인공호흡기 환자의 수는 대략 350명이었으나 대상자 선정기준에 부합하면서 연구참여에 동의한 대상자 수는 49명이었다. 이 중 설문지 작성도중에 응답을 거 절한 경우를 제외하고 최종적으로 44명 이 본 연구대상자로 포함되었다.
- 이 중 수면일지 작성 대상자는 인공호흡기를 적용 중인상태에서 수면일지를 3일 연속 측정 가능한 경우에만 대상자로 포함하였다. 자료수집 도중 인공호흡기의 이탈이나 환자 상태의 악화로 인해 수면 관찰이 불가능한 경우, 섬망 발생으로 인해 진정제투여가 된 경우를 제외하고 3 일 연속 24시간 수면상태 관찰이 가능한 대상자는 최종적으로 8명 이 포함되었다.
- 본 연구의 자료수집기간은 2008년 6월 15일부터 2009 년 5월 5일까지 약 11개월에 걸쳐 진행되었으며, D 시에 위치한 일 종합병원 중환자실에서 이루어졌다. 자료수집 전 담당주치의로부터 환자상태 및 자료수집 대상자로서의 적절성을 자문받은 후 대상자와 가족에게 연구의 목적과 자료수집 과정, 수집된 자료의 비밀보장등에 대한 설명을 하였으며 연구참여 허락에 대한 서면동의서를 받았다.
데이터처리
- . 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.
- . 수면의 질과 수면장애 요인 분석은 평균과 표준편차로 산출하였다.
- . 수면장애 요인과 수면의 질과의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 분석하였다.
- . 대상자의 임상적 특성에 따른 수면의 질 차이는 t-test와 ANOVA로 분석하였다.
이론/모형
- 영역이 포함된다(최영희, 2004). 본 연구에서는 Freedman, Kotzer와 Schwab (1999)이 개발한 7문항의 도구를 바탕으로 최영희(2004)가 개발한 19문항의 도구를 사용하여 측정한 점수를 의미한다.
- 수면의 질 측정도구는 Snyder-Halpern과 Verran (1987) 이 개발한 VSH Sleep Scale을 김금순과 강지연(1994)이 번역하여 사용한 측정도구 중 인공호흡기 적용환자에게 적절하지 않다고 판단되는 1개 문항을 제외한 7문항으로 구성된 질문지를 이용하였다. 각 문항의 내용은 '수면 중간에 깨는 정도', '자는 동안의 뒤척임 정도', '수면의 깊이, , '잠들 때까지의 시간', '잠에서 깼을 때의 기분', '수면에서 자발적으로 깨어나는 정도', '수면에 대한 만족도' 등으로 이루어져 있다.
- Freedman 등(1999)이 개발한 7문항의 도구를 바탕으로 최영희(2004)가 개발한 19문항의 수면방해요인의 방해정도 측정도구를 이용하였다. 이 도구는 환경적 영역 9 문항, 신체적 영역 5문항, 정서적 영역 5문항으로 구성되어 있으며, 각 항목당 최저。점에서 최고 10점으로 구성되어 있다.
성능/효과
- 이상의 문헌고찰을 통해 환자들의 수면장애는 단순히 기본욕구나 항상성 유지만의 문제가 아니라 질병의 회복과 예후와도 관련이 있음을 알 수 있었다. 특히 중환자실에서 인공호흡기를 장착하고 있는 환자들에게서는 자주 섬망이 초래될 수 있고 이로 인해 호흡장애 뿐만 아니라 인공호흡기 적용기간을 연장시키고 심한 경우 사망에까지 이를 수 있어 인공호흡기를 장착하고 있는 환자들의 수면장애 특성 및 수면방해 요인을 규명하는 것이 시급한 과제임을 알 수 있었다.
- 예후와도 관련이 있음을 알 수 있었다. 특히 중환자실에서 인공호흡기를 장착하고 있는 환자들에게서는 자주 섬망이 초래될 수 있고 이로 인해 호흡장애 뿐만 아니라 인공호흡기 적용기간을 연장시키고 심한 경우 사망에까지 이를 수 있어 인공호흡기를 장착하고 있는 환자들의 수면장애 특성 및 수면방해 요인을 규명하는 것이 시급한 과제임을 알 수 있었다. 그러나 인공호흡기를 적용중인 환자들의 경우 신체적으로 제한되고 취약한 상태에 놓여있기 때문에 방법론적으로 접근이 어려우며(Reishtein, 2005) 의사소통이 가능한 대상자 수가 적어 대부분의 선행연구에서는 중환자실 입원환자에 인공호흡기를 적용중인 환자와 그렇지 않은 환자를 모두 포함시 켜 연구를 진행해 왔기 때문에 인공호흡기 적용환자들의 수면특성과 수면장애 요인에 대해서는 알려진 바가 적었다.
- 대상자의 수면의 질 평균점수는 7점 만점에 1.99 + 1.68 점으로 나타났다. 항목별 수면의 질 점수에서 자는 동안 뒤척임 정도 항목이 2.
- 대상자의 수면장애 요인의 평균 점수는 10점 만점에서 4.74점으로 나타났다. 영역별로는 환경적 영역의 평균이 5.
- 32점 순으로 나타났다. 영역별 수면장애 요인에서 환경적 영역에서는 '잦은 간호 수행(7.27점)' 요인이 가장 높았고, 신체적 영역에서는 호흡 장애'가7.23점으로가장 점수가 높았으며, 정서적 영역에서는 '격리로 인한 외로움'이 5.05로 가장 높은 점수를 보였다.
- 대상자의 수면의 질과 수면장애 요인과의 상관관계에서 환경적 영역 중 '잦은 간호수행(r=-.514, p<.001)', '각종 부착물(r=-.568, p<.001)', '기계 경보음이나주위의 소음 (r=-.479, p=.001)'이 수면의 질과 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 신체적 영역에서는 '활동제한(r=-.
- 대상자의 임상적 특성에서 중환자실 입원일수에 따른 수면의 질에서 유의한 차이가 있었다(F=4.625, p=.007). 또한 수술을 한 경우가 수술을 하지 않은 경우보다 수면의 질 점수가높았으며 (t=7.
- 007). 또한 수술을 한 경우가 수술을 하지 않은 경우보다 수면의 질 점수가높았으며 (t=7.989, p=.007), 기관튜브 중 Ttube 삽입 대상자가 E-T tube 삽입 대상자보다 수면의 질 점수가 높은 것으로(t=10.396, p=.002) 나타났다(표 4).
- 25)으로 조사되었다. 대상자들은 잠든 후 대부분의 경우 수면주기 90분을 채우지 못하고 각성하였으며, 하루 총 수면 중 평균 6.3±1.6회에 걸쳐 각성하는 것으로 나타났다. 수면시간이 짧은 대상자들은 대체로 수면의 질 점수가 낮았고, 심리적으로 예민하고 불안정하였으며 결국 인공호흡기의 적용기간이 길어지고 재원일수가 늘어나게 된 것을 알 수 있었다.
- 6회에 걸쳐 각성하는 것으로 나타났다. 수면시간이 짧은 대상자들은 대체로 수면의 질 점수가 낮았고, 심리적으로 예민하고 불안정하였으며 결국 인공호흡기의 적용기간이 길어지고 재원일수가 늘어나게 된 것을 알 수 있었다.
- 연구 결과, 인공호흡기 적용 환자의 수면의 질은 매우 낮았으며 수면의 양 또한 일반인의 수면 양에 비해 현저히 적은 것으로 나타났다. 본 연구결과에 대한 구체적인 논의는 다음과 같다.
- 68점으로 매우 낮은 수준을 나타내었다. 수면의 질 평가 결과 수면의 깊이('어느 정도로 깊게 주무셨다고 생각하십니까?') 측면에서 가장 낮은 점수를 나타냈으며, 그 다음이 '수면 중간에 깨어남', '수면에 대한 만족도'의 순으로 수면의 질 평가 점수가 낮았다. 이러한 결과는 중환자실 입원환자의 수면의 질 점수인 3.
- 영역별 수면장애 요인에서는 환경적 요인과 정서적 영역에서 수면의 질과 유의한 관련성 이 있는 것으로 분석되었다. 환경 적 영역 중 소음은 전통적으로 중환자실 입원환자들의 수면을 방해하는 가장 중요한 요인으로 보고되 어왔으나(Meyer et al.
- Freedman 등(1999)과 Meyer 등(1994)은 중환자실 입 원환자의 수면장애에 가장 큰 영향을 주는 요인이 모니 터 링과 치료적 처치 라고 하였으며 이 과정에서 환자들은 한시간에 한번 정도의 빈도로 깨 어나므로 수면박탈이 일어나는 것으로 보고하였다. 본 연구에서도 소음보다는 모니터링을 포함한 각종 간호수행이나 부착물이 수면의 질과 더 높은 상관관계를 보여 주었다. 주목할 점은 대부분의 중환자실에서의 소음 수준이 권장수준 이상으로 높은 것으로 나타났으며 (손연정, 2001; Frisk & Nordstrom, 2003), 중환자실 소음의 가장 큰 요인이 각종 기 기 에서 나오는 소리와 의료인들 간의 대화로 인한 소음이므로(White & Burgess, 1993) 기기 경보음 소리설정과 의료인들간 대화시의 목소리 톤을 조절해야 할 필요가 있는 것으로 보인다.
- 한편, 수면일지를 통해 살펴본 본 연구대상자들의 하루평균 수면의 양은 평균 3.75±1.94시간으로 정상 성인의 수면시간인 7~8시간의 절반정도에 그치는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 중환자실 입원환자들의 하루 평균 수면시간이 4.
- 정상적인 수면패턴은 NREM수면에서 REM수면까지 포함하여 약 90여분의 시간이 요구되는데 수면일지를 통해 살펴본 결과 대부분의 환자들은 분절된 수면을 취하는 등정 상적 인 수면패턴을 가지지 않는다는 것을 알 수 있었다. 자료를 제시하지는 않았지만 수면일지를 통해 관찰한 내용에 의하면 1명의 대상자 수면일지에서 2시간 이상 연속적으로 수면을 취한 경우를 볼 수 있었으며 이것도 3일 동안 4번뿐이었고 3시간 이상 자는 경우는 찾아볼 수 없었다.
- 유사하였다. 한편, 인공호흡기 적용 일수가 증가할수록 수면의 질이 증가함을 알 수 있었는데 이는 인공호흡기 적용 기간이 길어질수록 인공호흡기에 적응하고 익숙해짐에 따라 수면의 질이 증가한 것으로 보인다. 따라서 인공호흡기를 적용하고 중환자실에 입원한 환자들이 입원 초기에 수면을 취하는데 큰 어 려움을 겪는다는 것을 알 수 있었다.
- 한편, 인공호흡기 적용 일수가 증가할수록 수면의 질이 증가함을 알 수 있었는데 이는 인공호흡기 적용 기간이 길어질수록 인공호흡기에 적응하고 익숙해짐에 따라 수면의 질이 증가한 것으로 보인다. 따라서 인공호흡기를 적용하고 중환자실에 입원한 환자들이 입원 초기에 수면을 취하는데 큰 어 려움을 겪는다는 것을 알 수 있었다.
- 다. 본 연구결과 대상자의 총 수면의 질은 매우 낮았으며, 수면 장애 요인에서는 환경적 영향이 가장 컸다. 그 중 특히 '잦은 간호 수행'과 '각종 부착물', '기계 경보음이나 주위의 소음'이 수면의 질과 음의 상관관계가 나타났고, 그 외 신체적 영역의 '활동제한'과 정서적 영역의 '격리로 인한 외로움'과 '의료인의 무관심' 역시 수면의 질과 음의 상관관계를 보였다.
- 본 연구결과 대상자의 총 수면의 질은 매우 낮았으며, 수면 장애 요인에서는 환경적 영향이 가장 컸다. 그 중 특히 '잦은 간호 수행'과 '각종 부착물', '기계 경보음이나 주위의 소음'이 수면의 질과 음의 상관관계가 나타났고, 그 외 신체적 영역의 '활동제한'과 정서적 영역의 '격리로 인한 외로움'과 '의료인의 무관심' 역시 수면의 질과 음의 상관관계를 보였다. 대상자의 특성 중 중환자실 입원일수, 수술유무, '기관튜브의 종류'에 따라 수면의 질에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.
- 이상의 연구결과로 볼 때 인공호흡기 적용 환자들의 수면의 질과 양은 현저하게 낮았으며, 수면장애에 영향을 주는 가장 큰 요인은 모니 터 링을 포함한 잦은 간호 수행으로 나타났다. 따라서 소음조절 뿐만 아니라 인공호흡기 환자 간호 시 간호활동을 통합하고 체계적으로 조직화하여 환자들이 수면시간과 수면이 깊이를 점진적으로 향상시켜나가야할 것이다.
- 그 중 특히 '잦은 간호 수행'과 '각종 부착물', '기계 경보음이나 주위의 소음'이 수면의 질과 음의 상관관계가 나타났고, 그 외 신체적 영역의 '활동제한'과 정서적 영역의 '격리로 인한 외로움'과 '의료인의 무관심' 역시 수면의 질과 음의 상관관계를 보였다. 대상자의 특성 중 중환자실 입원일수, 수술유무, '기관튜브의 종류'에 따라 수면의 질에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 대상자들의 하루평균 수면시간은 3.
후속연구
- 또한 재삽관하는 경우에도 병원성 폐렴의 가능성이 증가할 수 있게 되어 결국 재원일수의 증가로 환자 가족의 경제적 부담으로 이어질 수 있다(Ellstrom, 2000). 따라서 인공호흡기를 적용중인 중환자실 입원환자의 수면양상과 수면장애의 요인을 보다 면밀히 규명하는 것이 필요할 것이다. 이미 다수의 선행연구에서 중환자실 입원환자의 수면 양상을 보고하였지만 대부분의 연구에서 야간수면만을 측정함으로써 정상수면양상에서 크게 벗어난 중환자실 입원 환자들의 수면특성에 대한 정보가 충분하지 않은 실정이다(Freedman et al.
- , 2003) 사료된다. 이들 수면장애 요인들 중 잦은 간호 수행, 각종 부착물, 기계경보음이나 주위의 소음, 활동 제한, 격리로 인한 외로움, 의료인의 무관심 등이 수면의 질과 유의한 관련성 이 있는 것으로 나타났으므로, 추후 수면 증진 중재계획 시에 이를 고려할 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점으로 표본의 크기가 작아 연구결과를 일반화하는데 주의가 필요하다. 그럼에도 불구하고 표본의 분포가 정 규분포를 하고 있고 중환자실 에 입 원해 있는 인공호흡기를 적용중인 환자를 대상으로 하는 연구로 대상자의 표집의 어려움을고려할 때 어느 정도의 의의는 있다고 본다.
- 중환자실 환자들을 대상으로 수면연구를 진행한 선행연구에서도 표본의 크기가 5~31명 정도로 대체로 작았으나(고진강, 2007; Reishtein, 2005), 의미 있는 결과들이 다수 보고된 바 있다(김미용, 2005; 최영희, 2004; Frisk, & Nordstrom, 2003). 또한 인공호흡기 의 모드에 따라서도 환자들의 수면의 질에 차이가 있을 수 있지만 본연구에서는 인공호흡기의 모드를 포함시키지 못한 점도 제한 점이 될 수 있다.
- 첫째 , 인공호흡기 모드에 따른 수면특성과 수면방해 요인을 조사하는 것이 필요하다.
- 둘째, 인공호흡기 환자의 수면의 질 향상을 위해 중환자실 내 소음원과 소음정도를 통제할 필요가 있으며, 수면 방해를 최소화하기 위해 간호활동을 분석하여 통합하고 조직화하는 중재 프로그램이 필요하다.
- 셋째 , 인공호흡기 환자를 간호하는 간호사와 간호 학생을 대상으로 수면장애로 인해 유발되는 다양한 건강 문제와 합병증을 교육하여 수면증진 간호활동에 적극적으로 참여하도록 해야 할 것이다.
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