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가설 설정
- Left renal artery and kidney was slightly enhanced. (C) Renal angiography shows good patency after renal artery stent insertion.
- It was accessory right renal artery. C. Renal angiography shows good patency after renal artery stent insertion.
제안 방법
- 하행 흉부대 동맥의 내경은 45 mm였고우신장동맥이 가 강으로 기시하여 우 신장은 불현신되어있었다. 내과 치료를 시작하였으나 내원 2일 후 급성 신부전이 발생하여 지속적 신대체요법 (continuous renal replacement therapy, CRRT)을 시행하였다. 3주 후 소변량이 확보되면서 급성 신부전 상태는 해소되었으나.
- 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 A형 급성 대동맥박리증이 진단되었으며, 좌 총경 동맥 의가 강은 혈전으로 차 있으며 진강의 거의 대부분을 누르고 있는 소견이었다. 수술은 대퇴동맥 및 상대 정맥 삽관 후 체외순환을 하고, 저체온하 완전 순환정지 상태에서 상행 대동맥 및 궁치환술을 시행하였다. 궁치환술 중에는 대동맥궁 가지를 통해 선택적 순환을 유지하였다.
- 이 시기에 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 하행 흉부대 동맥의 내경이 68 mm로 매우 빠르게 증가되었고, 환자도 간헐적인 통증을 호소하여 수술을 결정하였다. 수술은 좌측 전측 방개 흉을 통해 5번 늑간으로 접근하였으며, 좌하 폐정맥과 하행 흉부대 동맥에 삽관하여 바이패스를 한 후 좌 쇄골하동맥 직하부와 T11 정도의 하행흉부대 동맥 사이에 24 mm 인공도관(Gelseal™, VASCUTEK Ltd, Scotland)으로치환하였다. 술 후 10일째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영술에서 인 공도관을 통한 원활한 혈류 흐름을 확인하였으며, 수술 전가강으로부터 기시되어 불현신되어 있던 우측 신장이 미약하나마다시 조영되고 있었다.
- 흉 부 컴퓨터 단층 촬영에서 A형 급성대동맥박리증이 있으며, 좌측 신장은 조영되지 않았다. 응급수술을 시행하였으며, 수술 소견에서 내막 파열이 좌쇄골하동맥직하부에 있어서 상행 대동맥 및 궁치환술을 시행하였다. 수술 후 15일째 컴퓨터 단층 혈관 조영술을 시행하였고 인공도 관을 통한 정상적인 혈류 개통을 확인할 수 있었고, 수술 전에는 조영이 전혀 되지 않던 좌측 신장이 다시 조영되기 시작하였으며 좌측 신동맥기시부가 주위의 가강에 의하여 압박받는 소견을 보이고 있었다.
- 전신마취 하에 피하경로를 통하여 우측 액와동맥으로부터 우측 대퇴 동맥으로 10mm ringed GoreTex도관 (Gelseal™, VASCUTEK Ltd, Scotland)을 이용하여 우회로를 조성한 다음, 이도관으로부터 좌측 대퇴동맥으로 우회 도관을 추가하는 술식을 시행하였다. 수술 직후 환자의 하지맥박은 모두 정상적으로 촉지되었으며, 수술 후 14일째 환자는 특별한 문제 없이 퇴원하였고, 정기적인 추적관찰을 시행하였다.
- 수술 후 15일째 컴퓨터 단층 혈관 조영술을 시행하였고 인공도 관을 통한 정상적인 혈류 개통을 확인할 수 있었고, 수술 전에는 조영이 전혀 되지 않던 좌측 신장이 다시 조영되기 시작하였으며 좌측 신동맥기시부가 주위의 가강에 의하여 압박받는 소견을 보이고 있었다. 좌측 신장 기시부의협착을 해결하기 위하여 대퇴동맥을 통한 혈관 중재술을 이용하여 직경 7 mm의 Palmaz Genesis 말초 스텐트 (Cordis, Miami, FL, USA)를 좌신동맥 개구부터 좌 신동맥 전장에 걸쳐 거치하였다(Fig 2). 시술 후 양측 신동맥을 통하여 정상적으로 혈류 개통이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었고, 환자는 이후 별다른 합병증 없이 술 후 19일째 퇴 원하였다.
- 수술소견에서 무명동맥 및 좌총경동맥, 좌쇄골하동맥에 모두 내막파열이 관찰되었다. 특히 좌쇄골하동맥은 내막이 매우 약하여 봉합연이 계속 찢어져서 좌쇄골하동맥의 근위부를 결찰한 후 8 mm GoreTex인공도관을 사용하여 좌 총경 동맥에서 좌쇄골하동맥 중간부로 우회로를 조성하였다. 환자의 의식은 수술 후 48시간 내에 회복하였으며, 수술 후 4일째 기관 삽관을 제거하였다.
- 혈압 강하를 목적으로 하는 내과 치료를 시작하였으나 내원 2일째 심한 우측 하지동통과 함께 우측 대퇴부 맥박이 촉지되지 않았고, 대동맥 박리의 진행으로 인한 우측하지 관류부전으로 판단하고 좌측 대퇴동맥으로부터 우측 대퇴동맥으로의 응급혈관우회술을 계획하였다. 하지만 수술실 도착 후 좌측 대퇴 동맥의 맥박도 촉지되지 않아 대동맥 박리가 좌측하지까지 빠르게 진행하고 있다고 판단하여 대퇴통맥 간 우회술 대신 액와동맥으로부터 양쪽 대퇴동맥의 우회술을 시행하였다.
- 내원 직후 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 좌측 쇄골하동맥직하부부터 시작하는 B형 급성대동맥박리증 소견을 보이고 있었으며, 박리는 우측 총장 골동맥까지 연장되어있었다. 혈압 강하를 목적으로 하는 내과 치료를 시작하였으나 내원 2일째 심한 우측 하지동통과 함께 우측 대퇴부 맥박이 촉지되지 않았고, 대동맥 박리의 진행으로 인한 우측하지 관류부전으로 판단하고 좌측 대퇴동맥으로부터 우측 대퇴동맥으로의 응급혈관우회술을 계획하였다. 하지만 수술실 도착 후 좌측 대퇴 동맥의 맥박도 촉지되지 않아 대동맥 박리가 좌측하지까지 빠르게 진행하고 있다고 판단하여 대퇴통맥 간 우회술 대신 액와동맥으로부터 양쪽 대퇴동맥의 우회술을 시행하였다.
대상 데이터
- 45세 남자 환자가 흉통을 주소로 내원하였다. 흉 부 컴퓨터 단층 촬영에서 A형 급성대동맥박리증이 있으며, 좌측 신장은 조영되지 않았다.
- 49세 남자 환자가 배부 통증을 주소로 내원하였다. 내원 직후 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 좌측 쇄골하동맥직하부부터 시작하는 B형 급성대동맥박리증 소견을 보이고 있었으며, 박리는 우측 총장 골동맥까지 연장되어있었다.
- 64세 남자 환자가 배부 통증을 주소로 내원하였다. 컴퓨터 단층촬영 결과 B형 급성대동맥 박리증이었고, 좌쇄골하 동맥 직 하부에서 시작하여 양쪽 총 장골동맥까지 진행된 상태였다.
- 65세 남자 환자가 전흉부 통증 및 일시적인 의식소실을 주소로 내원하였다. 내원 당시 혈압은 90/60 mmHg였고, 의식은 약간 혼미하였으나 정상적인 운동기능 및 의사소통 상태를 보이고 있었다.
성능/효과
- 주소로 내원하였다. 내원 당시 혈압은 90/60 mmHg였고, 의식은 약간 혼미하였으나 정상적인 운동기능 및 의사소통 상태를 보이고 있었다. 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 A형 급성 대동맥박리증이 진단되었으며, 좌 총경 동맥 의가 강은 혈전으로 차 있으며 진강의 거의 대부분을 누르고 있는 소견이었다.
- 추가하는 술식을 시행하였다. 수술 직후 환자의 하지맥박은 모두 정상적으로 촉지되었으며, 수술 후 14일째 환자는 특별한 문제 없이 퇴원하였고, 정기적인 추적관찰을 시행하였다. 퇴원 후 12개월째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영검사에서 우회도관은 막혀 있으며, 신동맥 이하의 대동맥은 가강이 완전히 폐쇄된 소견과 함께 원래의 대동맥으로부터 의 하지혈류가 유지되고 있음을 확인하였다.
- 응급수술을 시행하였으며, 수술 소견에서 내막 파열이 좌쇄골하동맥직하부에 있어서 상행 대동맥 및 궁치환술을 시행하였다. 수술 후 15일째 컴퓨터 단층 혈관 조영술을 시행하였고 인공도 관을 통한 정상적인 혈류 개통을 확인할 수 있었고, 수술 전에는 조영이 전혀 되지 않던 좌측 신장이 다시 조영되기 시작하였으며 좌측 신동맥기시부가 주위의 가강에 의하여 압박받는 소견을 보이고 있었다. 좌측 신장 기시부의협착을 해결하기 위하여 대퇴동맥을 통한 혈관 중재술을 이용하여 직경 7 mm의 Palmaz Genesis 말초 스텐트 (Cordis, Miami, FL, USA)를 좌신동맥 개구부터 좌 신동맥 전장에 걸쳐 거치하였다(Fig 2).
- 환자의 의식은 수술 후 48시간 내에 회복하였으며, 수술 후 4일째 기관 삽관을 제거하였다. 수술 후 7일째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영검사에서 좌 총경 동맥을 문합한 대동맥궁의 기시부에 부분적인 협착 소견은 관찰되었으나 좌측 상지운동을 포함한 뇌신경학적 이상소견은 보이지 않았으며, 수술 후 16일째 별다른 문제없이 퇴원하였다. 퇴원 후 정기적인 추적관찰을 시행하였으며, 퇴원 35일째 일시적인 가면 상태를 보여, 좌총경동맥 기시부의 협착으로 인한 것으로 판단하고 좌측 하키 스틱 절개를 통하여 좌총경 동맥의 근위부를 8 mm GoreTex인공도관으로 치환하였으며 이후 환자는 별다른 문제없이 26개월간 추적관찰 중이다 (Fig.
- 궁치환술 중에는 대동맥궁 가지를 통해 선택적 순환을 유지하였다. 수술소견에서 무명동맥 및 좌총경동맥, 좌쇄골하동맥에 모두 내막파열이 관찰되었다. 특히 좌쇄골하동맥은 내막이 매우 약하여 봉합연이 계속 찢어져서 좌쇄골하동맥의 근위부를 결찰한 후 8 mm GoreTex인공도관을 사용하여 좌 총경 동맥에서 좌쇄골하동맥 중간부로 우회로를 조성하였다.
- 수술은 좌측 전측 방개 흉을 통해 5번 늑간으로 접근하였으며, 좌하 폐정맥과 하행 흉부대 동맥에 삽관하여 바이패스를 한 후 좌 쇄골하동맥 직하부와 T11 정도의 하행흉부대 동맥 사이에 24 mm 인공도관(Gelseal™, VASCUTEK Ltd, Scotland)으로치환하였다. 술 후 10일째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영술에서 인 공도관을 통한 원활한 혈류 흐름을 확인하였으며, 수술 전가강으로부터 기시되어 불현신되어 있던 우측 신장이 미약하나마다시 조영되고 있었다. 또한 우측 신장으로의 동맥혈류는 부속신동맥(accessory renal artery)에서 공급되고 있으면서 전장이 좁아 져 있는 소견이었고, 원래의 주혈관(main trsk)은 막혀 있는 소견을 보였다.
- 좌측 신장 기시부의협착을 해결하기 위하여 대퇴동맥을 통한 혈관 중재술을 이용하여 직경 7 mm의 Palmaz Genesis 말초 스텐트 (Cordis, Miami, FL, USA)를 좌신동맥 개구부터 좌 신동맥 전장에 걸쳐 거치하였다(Fig 2). 시술 후 양측 신동맥을 통하여 정상적으로 혈류 개통이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었고, 환자는 이후 별다른 합병증 없이 술 후 19일째 퇴 원하였다. 환자는 퇴원 후 8개월간 건강한 상태로 추적관찰 중이다.
- 3). 시술 후 양측 신동맥을 통하여 정상적으로 혈류 개통이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었고, 환자는 이후 별다른 합병증 없이 술 후 21일째 퇴원하였다. 환자는 퇴원 후 9개월간 건강한 상태로 추적관찰 중이다.
- 컴퓨터 단층촬영 결과 B형 급성대동맥 박리증이었고, 좌쇄골하 동맥 직 하부에서 시작하여 양쪽 총 장골동맥까지 진행된 상태였다. 하행 흉부대 동맥의 내경은 45 mm였고우신장동맥이 가 강으로 기시하여 우 신장은 불현신되어있었다.
- 수술 직후 환자의 하지맥박은 모두 정상적으로 촉지되었으며, 수술 후 14일째 환자는 특별한 문제 없이 퇴원하였고, 정기적인 추적관찰을 시행하였다. 퇴원 후 12개월째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영검사에서 우회도관은 막혀 있으며, 신동맥 이하의 대동맥은 가강이 완전히 폐쇄된 소견과 함께 원래의 대동맥으로부터 의 하지혈류가 유지되고 있음을 확인하였다. 이후 24개월까지 별다른 문제 없이 추적 관찰 중이다(Fig.
- 수술 후 7일째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영검사에서 좌 총경 동맥을 문합한 대동맥궁의 기시부에 부분적인 협착 소견은 관찰되었으나 좌측 상지운동을 포함한 뇌신경학적 이상소견은 보이지 않았으며, 수술 후 16일째 별다른 문제없이 퇴원하였다. 퇴원 후 정기적인 추적관찰을 시행하였으며, 퇴원 35일째 일시적인 가면 상태를 보여, 좌총경동맥 기시부의 협착으로 인한 것으로 판단하고 좌측 하키 스틱 절개를 통하여 좌총경 동맥의 근위부를 8 mm GoreTex인공도관으로 치환하였으며 이후 환자는 별다른 문제없이 26개월간 추적관찰 중이다 (Fig. 4).
- 시술 후 양측 신동맥을 통하여 정상적으로 혈류 개통이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었고, 환자는 이후 별다른 합병증 없이 술 후 19일째 퇴 원하였다. 환자는 퇴원 후 8개월간 건강한 상태로 추적관찰 중이다.
- 시술 후 양측 신동맥을 통하여 정상적으로 혈류 개통이 이루어지고 있음을 확인할 수 있었고, 환자는 이후 별다른 합병증 없이 술 후 21일째 퇴원하였다. 환자는 퇴원 후 9개월간 건강한 상태로 추적관찰 중이다.
- 특히 좌쇄골하동맥은 내막이 매우 약하여 봉합연이 계속 찢어져서 좌쇄골하동맥의 근위부를 결찰한 후 8 mm GoreTex인공도관을 사용하여 좌 총경 동맥에서 좌쇄골하동맥 중간부로 우회로를 조성하였다. 환자의 의식은 수술 후 48시간 내에 회복하였으며, 수술 후 4일째 기관 삽관을 제거하였다. 수술 후 7일째 시행한 컴퓨터 단층 혈관 조영검사에서 좌 총경 동맥을 문합한 대동맥궁의 기시부에 부분적인 협착 소견은 관찰되었으나 좌측 상지운동을 포함한 뇌신경학적 이상소견은 보이지 않았으며, 수술 후 16일째 별다른 문제없이 퇴원하였다.
- 내원 당시 혈압은 90/60 mmHg였고, 의식은 약간 혼미하였으나 정상적인 운동기능 및 의사소통 상태를 보이고 있었다. 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 A형 급성 대동맥박리증이 진단되었으며, 좌 총경 동맥 의가 강은 혈전으로 차 있으며 진강의 거의 대부분을 누르고 있는 소견이었다. 수술은 대퇴동맥 및 상대 정맥 삽관 후 체외순환을 하고, 저체온하 완전 순환정지 상태에서 상행 대동맥 및 궁치환술을 시행하였다.
후속연구
- 최근에는 내막판의 천공술과 협착을 보이는 신동맥으로의 스텐트 삽입술 같은 경피적 중재 시술이 좋은 결과를 보이고 있다. 2번째와 3번째 증례는 수술전불현신되던 신장이 수술 후 다시 혈류 개통을 통해 활성화 되었으나 기시하는 신장동맥이 좁아져 있거나 부속 신동맥이 재개통되면서 좁아져서 추후 신혈관성 고혈압의 단서를 제공할 수 있다는 판단에서 스텐트 삽입을 시행한 경우로 수술 후 신혈관의 협착이 있는 경우 반드시 고려해야 할 사항으로 생각한다.
- 결론적으로 말초동맥관류부전이 발생한 4명의 대동맥박리증 환자에 대하여 수술 및 중재적 시술을 적절히 이용하여 성공적으로 치료할 수 있었으며, 환자의 임상 상태를 정확히 파악하고, 신속한 진단 및 치료를 결정하는 것이 중요하리라 생각한다.
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