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제안 방법
- 6주간의 항생제 치료를 시행하였으나 반응을 보이지 않고 균이 계속 동정되어, 전신 마취 하에 감염된 인조혈관을 제거 하였고 창상은 개방된 상태로 소독 및 세척을 시행하였다. 3주 뒤 균이 음전된 후 인조혈관 제거 부위의 창상 부위 결손은 성형외과 협진을 통하여 피부판을 이용하여 상처를 봉합하였다. 상처봉합 후 체내 감염이 없음을 확인하고 입원 12주 후 역행성 대동맥 박리에 대한 수술을 진행하였다.
- 좌측 총경동맥-좌측 쇄골하 동맥 우회술 감염 부위의 균배양 검사에서 methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA)를 확인하고, vancomycin 정주를 시작하였다. 6주간의 항생제 치료를 시행하였으나 반응을 보이지 않고 균이 계속 동정되어, 전신 마취 하에 감염된 인조혈관을 제거 하였고 창상은 개방된 상태로 소독 및 세척을 시행하였다. 3주 뒤 균이 음전된 후 인조혈관 제거 부위의 창상 부위 결손은 성형외과 협진을 통하여 피부판을 이용하여 상처를 봉합하였다.
- 2). Bare spring의 일부를 절제한 후 곁가지 인조혈관(one branched 22x10 mm graft, Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ])을 사용하여 무명 동맥을 연결하고 상행 대동맥 및 대동맥궁 치환술을 시행 하였다. 인조혈관의 근위부와 원위부의 연결 부위를 보강시켜 주기 위하여 Teflon felt strip을 이용하였고, 특히 원위부는 하행 대동맥 내에 남아있는 스텐트-도관의 원위 이동(distal migration)을 막기 위해 문합부위 스텐트-도관의 bare spring 부위에 인조혈관의 원위부를 봉합하여 함께 고정 하였다(Fig.
- 삽입 후 촬영한 CT 결과, 대동맥파열의 치료는 양호하였으나, 대동맥궁에 역행성 대동맥박리 소견이 관찰되었다. 당시 의료진은 일단 관찰하기로 하고, 강압제, 항생제 투여 및 기계환기 치료 등의 중환자실 치료를 시행하였다. 중환자실 치료 중 좌측 총경동맥-자측 쇄골하 동맥 우회술 부위의 상처 감염이 발생하였으며, 생체 징후, 의식상태가 호전되어 병실 이동 후 상처감염이 치료되지 않아 본원으로 전원되었다.
- 2 mg/dL였으며 그외 특이 사항은 없었다. 대동맥 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (computed tomography, CT)을 시행하였으며, 좌측 쇄골하 동맥 기시부 직하방의 하행 대동맥에서 시작하여 양측 외장골동맥까지 확장되는 Stanford B형 대동맥 박리를 진단하였다(Fig. 1). 환자는 심장내과 중환자실로 이동하였으며 베타차단제, 혈관확장제 등으로 약물치료를 받았다.
- 만일 스텐트-도관을 안전하게 제거하기 위해서는 스텐트-도관이 거치되어있는 대동맥 부위를 완전히 노출시킨 후 박리하면서 동시에 일차적 질환을 같이 치료하여야 하지만, 그렇게 하기 위해서는 수술 범위가 너무 커지면서 수술 위험률이 매우 높아질 가능성이 있다. 따라서 저자들은 일부 스텐트-도관을 남겨두고, 이때 발생할 수 있는 스텐트-도관의 원위이동(distal migration)을 막기 위하여 인조혈관과의 원위부봉합 시 남겨진 스텐트-도관의 bare spring 혹은 스텐트-도관 부위에 같이 고정 봉합하는 방법을 사용하였다.
- 원위 문합 시 남아있는 스텐트-도관의 bare spring 부위를 인조혈관의 원위부와 함께 고정 봉합 하였다. 무명동맥과 좌측 총경동맥을 10 mm, 8 mm 인조혈관에 각각 문합하고 동맥 캐뉼라를재삽관하여 체온을 상승시키면서 근위 상행 대동맥을 제거 및 근위 문합을 시행하고 수술을 마쳤다(Fig. 4). 순 행성 뇌보호상태의 체순환정지 시간은 58분, 총 체외순환시간은 194분이었고 대동맥 차단시간은 58분이었다.
- 본 증례들은 일차적 병변의 치료 방법의 결정, TEVAR 시술 및 치료 시, 흉부외과 전문의의 참여가 없었던 상태에서 처치가 진행되었으며, 심각한 합병증이 발생하여 시간이 경과 한 후에 재치료가 이루어졌다. 서양의 경우, 많은 기관에서 흉부외과 전문의가 대동맥 질환의 치료에 있어서 고식적 치료와 TEVAR 시술에 활발하게 참여하고 있는 바, 우리나라에서도 적절한 적응증의 선택, 안전한 시술 방법과 범위의 결정, 문제 발생시 신속한 대처 등을 위해서는 TEVAR의 계획 단계부터 시술 및 이후 추적 과정까지 흉부외과 전문의의 적극적인 참여가 필요하다고 생각된다.
- 3주 뒤 균이 음전된 후 인조혈관 제거 부위의 창상 부위 결손은 성형외과 협진을 통하여 피부판을 이용하여 상처를 봉합하였다. 상처봉합 후 체내 감염이 없음을 확인하고 입원 12주 후 역행성 대동맥 박리에 대한 수술을 진행하였다. 수술은 정중흉골절개 시행 후 상행 대동맥에 동맥 캐뉼라를 삽입하였고 우심방에 단일 정맥 캐뉼라를 삽입하여 심 폐체외 순환을 시 행하였으며 심 근 보호를 위하여 간헐적으로 순행성 저온혈성심마비액을 주입하였다.
- 상처봉합 후 체내 감염이 없음을 확인하고 입원 12주 후 역행성 대동맥 박리에 대한 수술을 진행하였다. 수술은 정중흉골절개 시행 후 상행 대동맥에 동맥 캐뉼라를 삽입하였고 우심방에 단일 정맥 캐뉼라를 삽입하여 심 폐체외 순환을 시 행하였으며 심 근 보호를 위하여 간헐적으로 순행성 저온혈성심마비액을 주입하였다. 직장체온을 26.
- 1). 수술은 정중흉골절개 시행 후 우측 액와 동맥에 8 mtn 인조혈관 (Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ]) 을 이용하여 동맥 캐뉼라를 삽입 하였고 우심방에 단 일정 맥도관을 삽입하여 심폐체외순환을 시행하였다. 심근보호를 위하여 간헐적으로 순행성 저온 혈성 심마비액을 주입하였고, 순환정지 기간 중 뇌 보호를 위하여 직장 체온은 24.
- Korea) 삽입술을 심장내과 전문의에 의해 시행받았다. 시술 직후부터 경도의 흉통과 열감을 호소하였고 증상이 호전되지 않아, 시술 7일 후 흉부 CT를 시행하였으며, 스텐트-도관 근위 안착지점 부위인 대동맥궁부터 대동맥근부(sinotubular junction) 부위까지 진행된 역행성 대동맥 박리를 확인하여 응급 수술을 시행하였다(Fig. 1). 수술은 정중흉골절개 시행 후 우측 액와 동맥에 8 mtn 인조혈관 (Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ]) 을 이용하여 동맥 캐뉼라를 삽입 하였고 우심방에 단 일정 맥도관을 삽입하여 심폐체외순환을 시행하였다.
- 수술은 정중흉골절개 시행 후 우측 액와 동맥에 8 mtn 인조혈관 (Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ]) 을 이용하여 동맥 캐뉼라를 삽입 하였고 우심방에 단 일정 맥도관을 삽입하여 심폐체외순환을 시행하였다. 심근보호를 위하여 간헐적으로 순행성 저온 혈성 심마비액을 주입하였고, 순환정지 기간 중 뇌 보호를 위하여 직장 체온은 24.8도까지 하강시켰으며 순행성 뇌보호 방법을 사용하였다. 대동맥 절개 후 무명동맥과 좌측 총경동맥 기시부위의 대동맥궁 전면에서 스텐트-도관의 bare spring에 의한 내막 파열을 관찰할 수 있었다(Fig.
- 좌측 총경동맥과 좌측 쇄골하동맥 사이까지의 대동맥궁을 절개하였고 bare spring의 일부를 제거한 후 곁가지 인조 혈관(four branched 20x10x8×8x10 mni graft, Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ])을 사용하여 원위 대동맥 문합을 시행하였다. 원위 문합 시 남아있는 스텐트-도관의 bare spring 부위를 인조혈관의 원위부와 함께 고정 봉합 하였다. 무명동맥과 좌측 총경동맥을 10 mm, 8 mm 인조혈관에 각각 문합하고 동맥 캐뉼라를재삽관하여 체온을 상승시키면서 근위 상행 대동맥을 제거 및 근위 문합을 시행하고 수술을 마쳤다(Fig.
- Bare spring의 일부를 절제한 후 곁가지 인조혈관(one branched 22x10 mm graft, Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ])을 사용하여 무명 동맥을 연결하고 상행 대동맥 및 대동맥궁 치환술을 시행 하였다. 인조혈관의 근위부와 원위부의 연결 부위를 보강시켜 주기 위하여 Teflon felt strip을 이용하였고, 특히 원위부는 하행 대동맥 내에 남아있는 스텐트-도관의 원위 이동(distal migration)을 막기 위해 문합부위 스텐트-도관의 bare spring 부위에 인조혈관의 원위부를 봉합하여 함께 고정 하였다(Fig. 2). 순행성 뇌 보호 상태의 체순환정지 시간은 42분, 총 체외순환시간은 176분이었고 대동맥 차단시간은 92분이었다.
- 3). 좌측 총경동맥-좌측 쇄골하 동맥 우회술 감염 부위의 균배양 검사에서 methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA)를 확인하고, vancomycin 정주를 시작하였다. 6주간의 항생제 치료를 시행하였으나 반응을 보이지 않고 균이 계속 동정되어, 전신 마취 하에 감염된 인조혈관을 제거 하였고 창상은 개방된 상태로 소독 및 세척을 시행하였다.
- 대동맥 박리는 근위 상행 대동맥까지 확장되었으며, 좌측 총경동맥 기시부 직하방의 대동맥궁 전면에서 bare spring에 의한 내막 파열을 관찰할 수 있었다. 좌측 총경동맥과 좌측 쇄골하동맥 사이까지의 대동맥궁을 절개하였고 bare spring의 일부를 제거한 후 곁가지 인조 혈관(four branched 20x10x8×8x10 mni graft, Hemashield platinum [Boston Scientific Corp, Wayne, NJ])을 사용하여 원위 대동맥 문합을 시행하였다. 원위 문합 시 남아있는 스텐트-도관의 bare spring 부위를 인조혈관의 원위부와 함께 고정 봉합 하였다.
- 수술은 정중흉골절개 시행 후 상행 대동맥에 동맥 캐뉼라를 삽입하였고 우심방에 단일 정맥 캐뉼라를 삽입하여 심 폐체외 순환을 시 행하였으며 심 근 보호를 위하여 간헐적으로 순행성 저온혈성심마비액을 주입하였다. 직장체온을 26.4도까지 하강시킨 후 심폐 체외순환을 정지시킨 후 대동맥을 열어서 무명동맥, 좌측 총경동맥에 직접 캐뉼라를 삽입 및 관류 시키는 순행성 뇌 보호법을 사용하였다. 대동맥 박리는 근위 상행 대동맥까지 확장되었으며, 좌측 총경동맥 기시부 직하방의 대동맥궁 전면에서 bare spring에 의한 내막 파열을 관찰할 수 있었다.
대상 데이터
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증례 2
20세 남자 환자로 본원으로의 전원 6개월 전, 보행 중 교통사고로 타 대학병원 응급실에 내원하였다. 당시 골반뼈 골절 및 하지의 다발성 골절, 의식 저하, 쇼크 등의 소견을 보여 흉복부 CT를 시행하였으며, 흉부 하행 대동맥의 외상성 파열 (traumatic aortic disruption) 소견을 보여 일반외과 전문의에 의해 좌측 총경동맥-좌측 쇄골하 동맥우회술과 대동맥내 스텐트-도관 삽입술을 시행하는 하이브리드 술식을 받았다.
- 환자는 심장내과 중환자실로 이동하였으며 베타차단제, 혈관확장제 등으로 약물치료를 받았다. 내원 15일 후 혈관의 가강(false lumen) 부위를 폐쇄시킬 목적으로 하행 대동맥내에 길이 100 mm, 내경 36 mm 크기의 스텐트-도관(stent-graft; S&G biotech, S. Korea) 삽입술을 심장내과 전문의에 의해 시행받았다. 시술 직후부터 경도의 흉통과 열감을 호소하였고 증상이 호전되지 않아, 시술 7일 후 흉부 CT를 시행하였으며, 스텐트-도관 근위 안착지점 부위인 대동맥궁부터 대동맥근부(sinotubular junction) 부위까지 진행된 역행성 대동맥 박리를 확인하여 응급 수술을 시행하였다(Fig.
- 다낭성 신질환, 만성신부전, 고혈압, 및 공황장애로 약물 치료 중이던 48세 남자 환자가 내원 2시간 전부터 발생한 급성 흉통, 요통을 주소로 입원하였다. 내원 당시 혈압 130/70 mmHg, 맥박 110회/min, 혈중 크레아티닌 2.
- 1). 환자는 심장내과 중환자실로 이동하였으며 베타차단제, 혈관확장제 등으로 약물치료를 받았다. 내원 15일 후 혈관의 가강(false lumen) 부위를 폐쇄시킬 목적으로 하행 대동맥내에 길이 100 mm, 내경 36 mm 크기의 스텐트-도관(stent-graft; S&G biotech, S.
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