[논문]상완 이두근 장두의 관절내 부착부위와 상부 관절와 순 간의 드문 변형 - 증례보고 -

김용주; 정훈; 하종경; 이관희; 이우진

doi:10.5397/cise.2009.12.2.245

초록
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목적: 견관절의 관절와 순 병변과 정상적인 해부학적 변형에 대해서 많은 연구가 이루어졌다. 관절와 순 병변을 치료하는데 있어서 버포드 병변 및 관절하순 공 등의 해부학적 변형 등은 항상 감별을 요하게 된다. 대상 및 방법: 정상 변형을SLAP병변으로 오인한 19세 여자환자에 대해 관절경적 수술을 시행하였다. 결과: 관절경적 소견 상 상완 이두근 장두가 상부 관절낭 및 극상근건에 부착되어 있는 소견이 관찰되었고, 이것이 SLAP 병변으로 오인된 것으로 판단된다. 결론: 이에 저자들은 상부 관절와 순 전후 병변으로 진단되어 관절경 수술을 시행하던 중 경험한 상부 관절와 순과 이두박근 장건의 부착부위 간의 드문 해부학적 정상 변형을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: Labral lesions and its anatomic variants have been studied by several authors in the last decade. Buford complex and sublabral recess are most common variants. Their recognition is important in order to distinguish them from superior and anterior labral tear. Materials and Methods: We repor...

Purpose: Labral lesions and its anatomic variants have been studied by several authors in the last decade. Buford complex and sublabral recess are most common variants. Their recognition is important in order to distinguish them from superior and anterior labral tear. Materials and Methods: We report one case of a 19-year-old female who was mistaken SLAP lesion for normal variant and was treated with arthroscopic surgery. Results: The arthroscopic finding shows rare normal variant of biceps anchor and superior labrum. The biceps long head tendon was inserted at superior labrum and supraspinatus tendon area. This finding was mistaken to SLAP lesion. Conclusion: We report rare normal variant of biceps anchor and superior labrum that was observed during arthroscopic surgery for SLAP lesion.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

저자들은 SLAP 병변으로 오인하여 치료를 시행한 19세 여자 환자에서, 관절경 소견 상 SLAP병변과 감별해야 할 상부 관절와순과 상완 이두근 장두 부착 부위 간의 정상 변형을 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

가설 설정

총 53례를 대상으로 한 연구에서, 12가지의 변형을 보고하였다. 이 변형들이 견관절 기능에 미치는 영향은 확실하지는 않지만, 이중 기시점 (double-origin)을 보이는 경우와 극상근 건 및 상부 관절낭에서 기시하는 경우는 팔의 외전운동이 진행되는 동안 상완 이두근 장두가 외측으로 전이될 때 극상근 건을 포함한 회전근 개는 하방으로 견인되기 때문에 회전근 개 파열을 유발할 수 있다는 가설을 제시하였다. 본 연구의 증례에서는 극상근 건의 관절내 손상은 관찰되지 않았으나, 향후 반복되는 과도한 동작 및 운동으로 인해, 극상근 건 및 관절낭 파열등의 병적인 상태로 진행될 수 있을 것으로 생각된다.

제안 방법

단순 방사선 검사에서 이상 소견은 관찰되지 않았다. 따라서 어깨관절 고정 보조기를 착용하여 1주일간의 경과 관찰을 시행하였다. 1주 후 내원 시 어깨관절 통증은 VAS 점수 7점으로 통증은 감소하였으나, 여전히 견관절 운동 시 심한 통증을 호소하였다.
1주 후 내원 시 어깨관절 통증은 VAS 점수 7점으로 통증은 감소하였으나, 여전히 견관절 운동 시 심한 통증을 호소하였다. 어깨관절 운동은 전 범위가 가능하여 이학적 검사를 시행하였다.
정밀 검사를 위하여 자기 공명 관절 조영술을 시행하였다. 경사 관상면 (Oblique coronal view)에서, 조영제에 의해 상완 이두근 장두 부착부위가 상부 관절와 순으로부터 분리 되어지는 소견을 보였다.
따라서 환자는 4주간의 보존적 치료를 통한 경과 관찰을 시행하였다. 하지만4주 후 외래 추시 상 증상 호전이 없어, 임상적으로 SLAP 병변으로 진단을 내리고 관절경적 수술을 시행하였다.
따라서 환자는 4주간의 보존적 치료를 통한 경과 관찰을 시행하였다. 하지만4주 후 외래 추시 상 증상 호전이 없어, 임상적으로 SLAP 병변으로 진단을 내리고 관절경적 수술을 시행하였다. 수술은 전신 마취하에 좌측 측와위 자세에서 시행하였다.

대상 데이터

19세 여자 환자는 수상 당일 단체 줄넘기 시합에서 줄을 넘기는 역할을 하던 중 줄이 사람에 걸리면서 우측 팔이 급격히 당겨지며 앞으로 넘어지면서 유발된 우측 견관절 통증을 주소로 내원하였다. 처음 내원 시 우측 견관절 통증은 VAS 점수 9점으로 극심한 통증을 호소하였다.

성능/효과

따라서 어깨관절 고정 보조기를 착용하여 1주일간의 경과 관찰을 시행하였다. 1주 후 내원 시 어깨관절 통증은 VAS 점수 7점으로 통증은 감소하였으나, 여전히 견관절 운동 시 심한 통증을 호소하였다. 어깨관절 운동은 전 범위가 가능하여 이학적 검사를 시행하였다.
2B). 자기 공명 관절조영술 상 관찰되었던 두꺼워진 중 관절와 상완 인대는 관절경 상에서는 관찰되지 않았다. 상완 이두근 장두가 상부 관절낭에 부착하여 상부 관절낭과 상완 이두근 장두 부착부위 사이에 깊은 주름 (Sulcus)이 형성되어, 이 부위가 자기 공명 관절조영술에서 SLAP 병변으로 오인된 것으로 생각되었다.
술 후 바로 수동적 관절운동을 시행하였고, 술 후 2주째부터 견갑골 주변 근육 및 회전근 개 근육에 대한 근력 강화 훈련을 시행하였다. 2개월 후 추시 상, 내회전시 약간의 통증을 호소하였지만 UCLA 점수 33점으로 양호한 상태로 일상생활에 큰 지장 없이 회복되었다.
술 후 바로 수동적 관절운동을 시행하였고, 술 후 2주째부터 견갑골 주변 근육 및 회전근 개 근육에 대한 근력 강화 훈련을 시행하였다. 2개월 후 추시 상, 내회전시 약간의 통증을 호소하였지만 UCLA 점수 33점으로 양호한 상태로 일상생활에 큰 지장 없이 회복되었다.
이 환자의 경우, 어깨 통증에 대한 이학적 검사가 SLAP 병변에서 유발되는 모든 검사가 양성 소견이었고, 자기 공명 관절 조영술에서는 관절순 하 공과 감별이 쉽지 않았지만, SLAP 병변에 가까운 소견을 보였다. 관절경 소견 상 상완 이두근 장두 부착부위의 정상 변형 이외에는 다른 이상소견이 없었기 때문에 어깨 통증의 원인에 대한 결론을 내리기는 쉽지 않다.

후속연구

이 변형들이 견관절 기능에 미치는 영향은 확실하지는 않지만, 이중 기시점 (double-origin)을 보이는 경우와 극상근 건 및 상부 관절낭에서 기시하는 경우는 팔의 외전운동이 진행되는 동안 상완 이두근 장두가 외측으로 전이될 때 극상근 건을 포함한 회전근 개는 하방으로 견인되기 때문에 회전근 개 파열을 유발할 수 있다는 가설을 제시하였다. 본 연구의 증례에서는 극상근 건의 관절내 손상은 관찰되지 않았으나, 향후 반복되는 과도한 동작 및 운동으로 인해, 극상근 건 및 관절낭 파열등의 병적인 상태로 진행될 수 있을 것으로 생각된다.
향후 견관절의 관절내 병변의 치료시 저자들이 보고한 정상 변형이 있다는 것을 인지하고, 자기 공명 관절 조영술의 판독에 더 세심한 주의가 필요할 것으로 생각된다. 또한 임상적으로 이와 같은 정상 변형이 견관절의 기능 및 통증에 미치는 영향에 대한 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것으로 생각된다.
향후 견관절의 관절내 병변의 치료시 저자들이 보고한 정상 변형이 있다는 것을 인지하고, 자기 공명 관절 조영술의 판독에 더 세심한 주의가 필요할 것으로 생각된다. 또한 임상적으로 이와 같은 정상 변형이 견관절의 기능 및 통증에 미치는 영향에 대한 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것으로 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	상부 관절와순 전후 병변은 어떤 방법으로 진단을 하고 있는가?	하지만 SLAP 병변의 진단은 많은 어려움이 있다. 이학적 검사 및 자기 공명 관절 조영술 (MR arthrogram)로 진단이 이루어지고 있으나, 이 또한 정확하지 않다. 그리고 관절순 하 공 (sublabral recess) 그리고 버포드 복합체 (Buford complex) 등의 정상 변형조직이 진단을 어렵게 하는 경우가 있다10).
	관절와 순은 무엇인가?	관절와 순 (Labrum)은 관절와의 주변부를 이루는 구조물이다. 이 관절와 순은 관절와를 50% 이상 더 깊게 만들어 주어 견관절 안정성에 기여한다4).
	상부 관절와순 전후 병변은 누구에 의해 분류되었는가?	상부 관절와순 전후 병변 (SLAP 병변)은 어깨관절의 통증 및 불안정성을 유발하는 드문 질환이다. 이 병변은 Synder 등9)에 의해 병변이 분류되어 현재까지 원인 및 치료에 대한 연구가 이루어지고 있다. 하지만 SLAP 병변의 진단은 많은 어려움이 있다.

참고문헌 (10)

Beltran J, Bencardino J, Mellado J, Rosenberg ZS, Irish RD: MR arthrography of the shoulder: variants and pitfalls. Radiographics, 17: 1403-1412, 1997.

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Carl D, Enrico C, Marco C, Jan V, Alessandro C: Variations of the intra-articular portion of the long head of the biceps tendon; A classification of embryologically explained variations. J Shoulder Elbow Surg, 18: 556-565, 2009.

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Ghalayini SRA, Board TN, Srinivasan MS: Anatomic variations in the long head of biceps; contribution to shoulder dysfunction. Arthroscopy, 23: 1012-1018, 2007.

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Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ: Normal and abnormal mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. J Bone Joint Surg Am, 70: 227-234, 1988.
Jin W, Ryu KN, Kwan SH: MR arthrography in the differential diagnosis of type II superior labral anteroposterior lesdion and sublabaral recess. AM J Roentogenol, 187: 251-256, 2006.
Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Kim YM: Biceps long head tendon revisited; a case report of split tendon arising from single origin. Arch Orthop Trauma Surg, 128: 495-498, 2008.

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Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Kim YM: Biceps long head tendon revisited; a case report of split tendon arising from single origin. Arch Orthop Trauma Surg, 128: 495-498, 2008.

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Palmer WE, Caslowitz PL, Chew FS: MR arthrography of the shoulder: normal intraarticular structures and common abnormalities. Am J Roentgenol, 164: 141-146, 1995.

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Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP: An analysis of 140 injuries to the superior glenoid labrum. J Shoulder Elbow Surg, 4: 243-248, 1995.

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Williams MM, Synder SJ, Buford Jr D: The Buford complex: the "cord-like"middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex-an normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy, 10: 241-247, 1994.

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