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제안 방법
- (의료기관 평가 [입원기록 충실성], JCI - 24시간 이내 입원기록 작성) 외과계 경과기록 N-C 기재율은 재원일수와 수술 전·후 환자 상태를 고려하였을 경우 20% 이하가 적정하여 표준으로 설정하였으며, OCS 경과기록지 작성율은 경과기록의 재원 중 매일 작성 을 지속적으로 관리하고, 경과 기록을 수기 작성하는 과를 고려하여 표준을 50% 이상으로 설정하였다.
- Fish bone chart 분석 후 전공의 측면 개선 계획으로는 작성자 편의성을 위해 의사 참여하에 OCS 서식 수정 및 개발과 불필요한 작성을 줄이기 위한 프로그램 개발을 계획하였으며 의료정보팀 측면 개선 계획으로는 재원 중 OCS 입원기록 및 경과기록 모니터링과 의무기록 작성 홍보 및 교육을 통한 미비 관리를 계획하였다. 제도 및 시설, 시스템 측면 계선계획으로는 표준화 된 의무기록 서식 개발과 과별 특수성을 반영한 서식개발이 필요하였으며 의무기록 정리와 관련된 재제조치 및 인센티브제도 강화가 필요하였다.
- 충실한 의무기록 작성을 위한 캠페인은 5월 30일부터 6월 1일의 기간 중 CQI 팀원 및 의료정보팀 직원 참여하에 포스터를 제작하여 전공의 숙소, 직원식당 앞, 의료정보팀 내 게시하였으며, 직원대상으로 퀴즈풀이를 하였다. JCI 인증 및 의료기관평가 관련 의무기록 정리기준 알림은 정리기준 up date 때마다 경과기록의 수술 전후의 환자상태, 환자상태변화, 특수검사, 처치, 침습적 시술 후 환자상태 변화기재, 입퇴원기록의 기타 진단작성과 수술 및 처치기재 등 을 OCS 공지 및 NOTI를 통하여 공지하였다. STAFF서명 독려는 외래 방문하여 면대 면으로 설명하였고, 매월 STAFF 서명 마감 시 전화 및 문자를 발송하여 독려하였으며 알림 회보도 발송하였다.
- JCI 인증 및 의료기관평가 관련 의무기록 정리기준 알림은 정리기준 up date 때마다 경과기록의 수술 전후의 환자상태, 환자상태변화, 특수검사, 처치, 침습적 시술 후 환자상태 변화기재, 입퇴원기록의 기타 진단작성과 수술 및 처치기재 등 을 OCS 공지 및 NOTI를 통하여 공지하였다. STAFF서명 독려는 외래 방문하여 면대 면으로 설명하였고, 매월 STAFF 서명 마감 시 전화 및 문자를 발송하여 독려하였으며 알림 회보도 발송하였다. 환자 재원 중 입원기록과 경과기록의 모니터링은 작성율과 질 관리를 위해서 매일 오전 모니터링 이후 미비사항을 체크하여 해당 전공의에게 NOTI 발송하였다.
- 회의 후 전공의 의견을 수렴하여 반영된 내용은 의무기록 작성에 있어서 불필요한 작성을 줄이기 위한 개선을 하였으며, 퇴원요약 항목 중 ‘퇴원 후 치료계획’을 추가하였다. 그리고 과의 특수성을 고려하여 환자파악이 용이한 과별 자체서식을 개발하였다. 의무기록 정리 관련 홍보 및 교육은 전공의별 핸드폰 연락과 캠페인을 하였으며 OCS 프로그램을 통하여 공지하였으며 그 내용은 다음과 같다.
- 표준화된 의무기록 서식개발은 3월 중 퇴원요약을 작성하면 Data가 입퇴원기록으로 연동되는 프로그램을 개발하였고, 입원기록은 전체 과 공통서식을 개발하였다. 사용자(의료진) 중심의 OCS 의무기록 서식 프로그램 수정 및 개발은 4월에서 6월 기간 중 과별 특수성을 고려하기 위해 OCS 공지 후 과별 프로그램 개발에 참여 의사를 밝힌 5개 과(내과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 신경과)와 함께 의무기록 프로그램 수정 및 개발을 하였다. 작성 편의성을 위한 회의는 6월 8일 내과의국에서 내과 의국장 외 24명 전공의와 CQI팀원 중 의무기록사 2명이 OCS 프로그램 수정 및 개발을 위한 회의를 하였다.
- 조사대상은 기간 중 퇴원환자 및 재원환자이며, 조사 방법은 CQI 팀원 중 의무기록사가 의무기록을 분석하였다.
- 핸드폰 연락은 매주 금요일 오후 4시에서 5시 사이에 하였으며 환자 입원 및 퇴원 후 24시간이내에 입원기록지 및 퇴원요약지 입력 관련 문자 메시지를 발송하였다. 충실한 의무기록 작성을 위한 캠페인은 5월 30일부터 6월 1일의 기간 중 CQI 팀원 및 의료정보팀 직원 참여하에 포스터를 제작하여 전공의 숙소, 직원식당 앞, 의료정보팀 내 게시하였으며, 직원대상으로 퀴즈풀이를 하였다. JCI 인증 및 의료기관평가 관련 의무기록 정리기준 알림은 정리기준 up date 때마다 경과기록의 수술 전후의 환자상태, 환자상태변화, 특수검사, 처치, 침습적 시술 후 환자상태 변화기재, 입퇴원기록의 기타 진단작성과 수술 및 처치기재 등 을 OCS 공지 및 NOTI를 통하여 공지하였다.
- 표준화된 의무기록 서식개발은 3월 중 퇴원요약을 작성하면 Data가 입퇴원기록으로 연동되는 프로그램을 개발하였고, 입원기록은 전체 과 공통서식을 개발하였다. 사용자(의료진) 중심의 OCS 의무기록 서식 프로그램 수정 및 개발은 4월에서 6월 기간 중 과별 특수성을 고려하기 위해 OCS 공지 후 과별 프로그램 개발에 참여 의사를 밝힌 5개 과(내과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 신경과)와 함께 의무기록 프로그램 수정 및 개발을 하였다.
- 의무기록 정리 관련 홍보 및 교육은 전공의별 핸드폰 연락과 캠페인을 하였으며 OCS 프로그램을 통하여 공지하였으며 그 내용은 다음과 같다. 핸드폰 연락은 매주 금요일 오후 4시에서 5시 사이에 하였으며 환자 입원 및 퇴원 후 24시간이내에 입원기록지 및 퇴원요약지 입력 관련 문자 메시지를 발송하였다. 충실한 의무기록 작성을 위한 캠페인은 5월 30일부터 6월 1일의 기간 중 CQI 팀원 및 의료정보팀 직원 참여하에 포스터를 제작하여 전공의 숙소, 직원식당 앞, 의료정보팀 내 게시하였으며, 직원대상으로 퀴즈풀이를 하였다.
- STAFF서명 독려는 외래 방문하여 면대 면으로 설명하였고, 매월 STAFF 서명 마감 시 전화 및 문자를 발송하여 독려하였으며 알림 회보도 발송하였다. 환자 재원 중 입원기록과 경과기록의 모니터링은 작성율과 질 관리를 위해서 매일 오전 모니터링 이후 미비사항을 체크하여 해당 전공의에게 NOTI 발송하였다.
- 활동 전 의무기록의 현황파악을 위해 입퇴원기록지 작성율, 입원기록지 작성율, 경과기록 N-C 기재율, 일일입퇴원기록지 작성율, 경과기록지 작성율, STAFF 서명 완성일을 다음과 같이 분석하였다. OCS 입퇴원기록지 24시간 이내 작성율은 2007년 4월 기간 중 전체 과 퇴원 환자는 2,808명이며 프로그램 개발 전으로 24시간 이내 입퇴원기록 작성건수는 0건이므로 작성율은 0%이다.
- 회의 후 전공의 의견을 수렴하여 반영된 내용은 의무기록 작성에 있어서 불필요한 작성을 줄이기 위한 개선을 하였으며, 퇴원요약 항목 중 ‘퇴원 후 치료계획’을 추가하였다.
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