Bilateral vocal fold immobility (BVFI) is a challenging condition which may result from diverse etiologies including vocal fold paralysis, synkinesis, cricoarytenoid joint fixation, and interarytenoid scar. Most patients present with dyspnea and stridor, but sometimes with a breathy dysphonia. Caref...
Bilateral vocal fold immobility (BVFI) is a challenging condition which may result from diverse etiologies including vocal fold paralysis, synkinesis, cricoarytenoid joint fixation, and interarytenoid scar. Most patients present with dyspnea and stridor, but sometimes with a breathy dysphonia. Careful history taking, laryngoscopic evaluation under general anesthesia or awaken status, laryngeal EMG, and imaging studies with CT and/or MRI are helpful for providing a precise diagnosis and planning appropriate managements. In children, congenital neurological disorder is one of the most common etiologies, and spontaneous recovery has been reported in more than 50% of cases. Therefore, observation for more than 6 months while securing the upper airway with tracheostomy if needed is a generally accepted rule before deciding any destructive procedure to be undertaken. In children with advanced posterior glottic stenosis, laryngotracheal reconstruction with rib cartilage graft should be considered. In contrast to children, BVFI most commonly occurs as sequalae of surgical complication in adults. Diverse static or dynamic procedures can be applied; posterior cordotomy, vocal fold lateralization, endoscopic or open arytenoidectomy, arytenoid abduction, and reinnervation, electrical laryngeal pacing, which need to be carefully selected according to each patient's needs and pathophysiology of BVFI.
Bilateral vocal fold immobility (BVFI) is a challenging condition which may result from diverse etiologies including vocal fold paralysis, synkinesis, cricoarytenoid joint fixation, and interarytenoid scar. Most patients present with dyspnea and stridor, but sometimes with a breathy dysphonia. Careful history taking, laryngoscopic evaluation under general anesthesia or awaken status, laryngeal EMG, and imaging studies with CT and/or MRI are helpful for providing a precise diagnosis and planning appropriate managements. In children, congenital neurological disorder is one of the most common etiologies, and spontaneous recovery has been reported in more than 50% of cases. Therefore, observation for more than 6 months while securing the upper airway with tracheostomy if needed is a generally accepted rule before deciding any destructive procedure to be undertaken. In children with advanced posterior glottic stenosis, laryngotracheal reconstruction with rib cartilage graft should be considered. In contrast to children, BVFI most commonly occurs as sequalae of surgical complication in adults. Diverse static or dynamic procedures can be applied; posterior cordotomy, vocal fold lateralization, endoscopic or open arytenoidectomy, arytenoid abduction, and reinnervation, electrical laryngeal pacing, which need to be carefully selected according to each patient's needs and pathophysiology of BVFI.
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문제 정의
본 글에서는 성인과 소아를 나누어 BVFI의 원인 질환, 평가 방법 및 치료 원칙에 대해 살펴보고자 한다. BVFI의치료는 대부분이 수술적 치료이므로 다양한 수술 방법들이 소개되어 있으나 구체적인 수술 술기는 본 글의 주제를 벗어나므로 생략하도록 하겠다.
수 있다. 이 수술의 목표는 성인에서와 같이 캐뉼라를 제거하고, 적절한 목소리를 낼 수 있으면서, 호흡곤란이나 흡인 등의 문제가 발생하지 않도록 만드는 것이다.4)
가설 설정
가장 흔한 것들이다.10)특히 Arnold-Chiari malfor- mation이 단일 질환 중에는 가장 빈도가 높다. 이 질환에서는 후두개와(posterior cranial fossa) 가 작고 소뇌 조직 일부가 뇌간(brainstem)과 함께 거대공(foramen magnum) 으로 빠져나오면서 미주신경을 신장시키고 압박하게 된다.
6* A : An incision is made later헤 and parallel to the vocal fold. B : A wedge of thyroarytenoid muscle is removed, and the base is cauterized. C : Placement of transcutaneous sutures.
6) A : An incision is made on overlying arytenoid cartilage. B : Arytenoid cartilage is separated and removed. C : Needlepoint electrocoagulation is applied to the arytenoid bed.
A : Interarytenoid adhesion with a mucasly lined tract posteriorly. B : Posterior commissure and interaiytenoid scar without a mucosally lined trad posteriorly. C : Posterior commissure scar extending into the right cricoarytenoid joint.
6) A : The site of the vestibulectomy incision is designed to improve access for cordotomy. B : The site of cordotomy is outlined anterkx to the vocal process. C : Initial posterior glottal enlargement is obtained with cordotomy.
B : The site of cordotomy is outlined anterkx to the vocal process. C : Initial posterior glottal enlargement is obtained with cordotomy. D : Endoscopy result after the healing process.
B : Arytenoid cartilage is separated and removed. C : Needlepoint electrocoagulation is applied to the arytenoid bed. D : Vocal fold lateralization by cicatricial contraction.
B : The cricoid is split posteriorly, preserving the outer perichondrium ; the outer perichondrium is elevated posteriorly on both sides, thereby creating a pocket to receive a cartilage graft. C : Rib cartilage is fashioned with inner and outer flanges to provide stabilization. D : Placement of a cartilage graft.
C : Placement of transcutaneous sutures. D : The vocal fold is lateralized by a temporary suspension suture. E : The site 6 weeks after sutures are removed.
C : Needlepoint electrocoagulation is applied to the arytenoid bed. D : Vocal fold lateralization by cicatricial contraction.
제안 방법
다만 이 과정에서 환아에 대한 면밀한 경과 관찰이 필요한데. 기도 상태가 문제 없이 유지되고 성장 및 발달 장애가 없다면 지속적인 경과 관찰로 충분하지만, 그렇지 못한 경우는 기관절개술을 시행한 뒤 경과를 관찰한다.
성능/효과
다만 명심할 것은 BVFI 환자의 경우 성문부의 기도가 대체적으로 매우 좁은 상태이기 때문에 바늘을 후두내로 삽입하는 과정 자체가 호흡 곤란을 악화시키거나 호흡 정지까지도 유발할 수 있다는 사실이다.1) 따라서 BVFI 환자에서의 후두 근전도는 수술방에서 기관절개술의 준비를 갖춘 후 시행해야 한다. 일반적으로 후두근전도는 thyroarytenoid muscle (TA) 과 posterior cricoarytenoid muscle (PCA) 시행하며, 각 근육에 대하여 "이-" 발성시와 코로 숨을 들이마시는 상태에서의 recruitment를 각각 측정한다.
후속연구
11,15,16) 내시경 성대 외 전술(endoscopic vocal fold lateralization), 15,17) 윤상연골 후부 절개 및 늑연골 이식술11,15)에 대해서는 각각 약 70~ 100%, 60~100%의 성공율이 보고되고 있어 환자에 따라 충분히 적용해볼만 한 술식으로 생각된다. 그러나 피열연골고정술(arytenoidopexy), mi5)레이저 후방 성대절제술08) 의 경우는 각각 25-80%, 30-100% 정도로 술자에 따라 매우 다른 성공율이 보고 되고 있어 소아 환자에서 이들술식의 유용성에 관해서는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
절개선은 수평, 혹은 수직 절개선 모두 이용 가능하며 최종적인 기관 절개는 일반적으로 수직 절개를 이용하는데 3번째 및 4번째 기관 연골을 절개한다. 추후에 후두기관재건술 (laryngotracheal reconstruc- tion)을 고려하고 있다면 기관 절개선은 더 낮은 위치에 시행할 수도 있다.6)
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