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문제 정의
- 복재정맥을 유경 동맥 도관(pedicled arterial graft)에 복합도관으로 연결하여 사용한 보고는 드물어, Gaudino 등[5] 이 28명의 환자에서 그 사용 예를 보고한 것이 문헌에 언급된 가장 많은 환자수이다. 저자들은 심폐 바이패스를 사용하지 않는 관상동맥우회 술 (Off-pump Coronary Artery Bypass, OPCAB)을 받은 환자들 중에서 복재정맥을 유경 내흉동맥에 복합도관으로 연결하여 사용한 경우의 조기 임상 결과와 관상동맥조영술 시행 후 개통률 결과를 알아보고 이를 동맥도관 만을 사용한 경우와 비교해 보고자 하였다.
제안 방법
- OO8) 인구학적 요인이나 다른 수술 전 위험인자들은 차이가 없었다(Table 1). 모든 환자에서 수술 후 조기(1.6±1.6일)에 관상동맥 조영술을 시행하여 문합부개통률을 분석하였다.
- 전신마취 하에 환자를 앙와위로 눕혀 통상적인 방법으로 정중 흉골절개술을 시행하였으며 우위대망동맥을 사용한 경우에는 절개를 상복부까지 연장하였다. 내흉동맥의 박리는 금속클립을 이용하여 분지를 처리하고 전기소작을 최소화하여 골격화 박리를 하였다.
- 내흉동맥의 박리는 금속클립을 이용하여 분지를 처리하고 전기소작을 최소화하여 골격화 박리를 하였다. 원위부를 자르기 전에 헤파린(1.
- 좌내흉동맥은 좌전하행지동맥에 연결하는 것을 원칙으로 하였다. 우위대망동맥의 획득 역시 골격화 박리로 진행하여, 위의 유문부에서부터 대만곡의 약 3분의 2 길이까지 박리를 진행하였다. 대복재정맥의 획득은 종아리 부위에서 시행하였다.
- 우위대망동맥의 획득 역시 골격화 박리로 진행하여, 위의 유문부에서부터 대만곡의 약 3분의 2 길이까지 박리를 진행하였다. 대복재정맥의 획득은 종아리 부위에서 시행하였다. 헤파린을 주입한 후에 박리를 시작하였으며, 혈관 손상을 최소화하기 위하여 박리 시의 긴 장력을 최소한으로 유지하였고 분지부 클립은 혈관 벽에서 1 mm 이상 떨어진 위치에 고정하였으며, 인위적인 확장을 하지 않은 채로 동맥도관에 문합하여 환자의 동맥혈압에 의해 점진적으로 확장되도록 하였다.
- 대복재정맥의 획득은 종아리 부위에서 시행하였다. 헤파린을 주입한 후에 박리를 시작하였으며, 혈관 손상을 최소화하기 위하여 박리 시의 긴 장력을 최소한으로 유지하였고 분지부 클립은 혈관 벽에서 1 mm 이상 떨어진 위치에 고정하였으며, 인위적인 확장을 하지 않은 채로 동맥도관에 문합하여 환자의 동맥혈압에 의해 점진적으로 확장되도록 하였다. 모든 문합은 8-0 polypropylene을 이용한 연속봉합법으로 시행하였고, 수술 후 헤파린 중화는 활성화 응고시간을 180초 이상으로 유지하도록 한 상태에서 수술을 종료하였다.
- 헤파린을 주입한 후에 박리를 시작하였으며, 혈관 손상을 최소화하기 위하여 박리 시의 긴 장력을 최소한으로 유지하였고 분지부 클립은 혈관 벽에서 1 mm 이상 떨어진 위치에 고정하였으며, 인위적인 확장을 하지 않은 채로 동맥도관에 문합하여 환자의 동맥혈압에 의해 점진적으로 확장되도록 하였다. 모든 문합은 8-0 polypropylene을 이용한 연속봉합법으로 시행하였고, 수술 후 헤파린 중화는 활성화 응고시간을 180초 이상으로 유지하도록 한 상태에서 수술을 종료하였다. 동맥 도관만을 이용한 재혈관화를 우선적으로 시도하였으며, 가능한 동맥도관이 부족한 경우나 길이가 짧은 경우 복재정 맥을 추가로 이용하였다.
- 모든 문합은 8-0 polypropylene을 이용한 연속봉합법으로 시행하였고, 수술 후 헤파린 중화는 활성화 응고시간을 180초 이상으로 유지하도록 한 상태에서 수술을 종료하였다. 동맥 도관만을 이용한 재혈관화를 우선적으로 시도하였으며, 가능한 동맥도관이 부족한 경우나 길이가 짧은 경우 복재정 맥을 추가로 이용하였다.
대상 데이터
- 7%로 양군에 차이가 없었고 다른 합병증 발생률에서도 양군의 차이는 없었다. 뇌졸중이 총 3예가 있었는데, 1 예는 양측 내경동맥에 협착이 있던 환자에서 수술 직후에 발생하였다. 나머지 2예는 본 병원에서 술 후 일시적 심방세동에 대해 저분자헤파린을 이용한 적극적인 조기 항응고 치료가 확립되기 전 발생하였는데, 수술 후 심방세동이 발생한 지 2일 및 3일 째 발생하여, 심방세동과 연관된 것으로 추정되었다.
- 2006년 9월부터 2008년 10월 사이에 심폐바이패스를 사용하지 않는 관상동맥우회술을 시행 받은 419명의 환자 중 유경 좌내흉동맥에 복재정맥 및 다른 동맥도관을 이용하여 복합도관을 조성하여 정규 수술을 시행 받은 295명 (70.4%)를 대상으로 조기 임상 결과를 후향적으로 연구하였다. 복합도관에 복재정 맥 이식편을 사용한 군(I군, n=71) 과 동맥도관 만을 이용하여 복합도관을 조성한 군(II군, n=224)으로 나누었을 때, 삼혈관질환(three vessel disease) 의 비율은 I군에서 유의하게 높았으나(p=.
데이터처리
- 통계분석은 SPSS 데이터분석 프로그램(ve&on 12.0, SPSS inc. Chicago, IL)을 이용하여 시행하였다. 모든 통계적 수치들은 평균±표준편차로 표현하였다.
- Chicago, IL)을 이용하여 시행하였다. 모든 통계적 수치들은 평균±표준편차로 표현하였다. 범주형 변수의 비교에는 카이제곱 검정 및 Fisher의 정확한 검정을 이용하였고, 연속형 변수의 비교는 Student t 테스트를 이용하였다.
- 모든 통계적 수치들은 평균±표준편차로 표현하였다. 범주형 변수의 비교에는 카이제곱 검정 및 Fisher의 정확한 검정을 이용하였고, 연속형 변수의 비교는 Student t 테스트를 이용하였다. p값이 0.
성능/효과
- I군의 복재정 맥 복합도관 개통률은 96.9% (126/130)였고 복합도관으로 사용한 전체 동맥도관 및 II군의 동맥 도관 개통률은 각각 98.9% (537/543) 및 98.8% (479/485)로 복재정맥 도관의 개통률과 차이가 없었다(p=.108 및 p=.231) (Table 4). 관상동맥 영역 별로 나누어 분석해 보았을 때, 우 관상동맥 영역에서 복재정맥 개통률이 동맥도관 개통률보다 약간 낮았다(97.
- 231) (Table 4). 관상동맥 영역 별로 나누어 분석해 보았을 때, 우 관상동맥 영역에서 복재정맥 개통률이 동맥도관 개통률보다 약간 낮았다(97.4%, 148/152 vs 93.1%, 54/58; p=.22O) (Table 5). 또한 복재정맥 도관 개통률을 관상동맥 영역 별로 분석하였을 때 좌전하행지 영역(31/31) 및 회선지 영역 (41/41)의 개통률은 100%였고, 우관상동맥 영역에서는 93.
- 22O) (Table 5). 또한 복재정맥 도관 개통률을 관상동맥 영역 별로 분석하였을 때 좌전하행지 영역(31/31) 및 회선지 영역 (41/41)의 개통률은 100%였고, 우관상동맥 영역에서는 93.1% (54/58)로 우관상동맥 영역에서 낮았다(좌전하행지영역 vs 우관상동맥 영역, p=.293; 좌회선지 영역 vs 우 관상동맥 영역, p=.14O). 복재정맥을 제 2도관으로 사용했을 때와 3도관으로 사용했을 때의 개통률도 유사하였다(97.
- 이는 다중 혈관질환인 경우 제2동맥도관 만으로는 그 길이가 불충분하여 제 3도관으로 복재정맥을 쓰게 된 경우가 I군에 포함되었기 때문이다. 그 결과로 원위 문합수 역시 I군이 II 군보다 많았으며 특히 우관상동맥 영역에의 문합수가 유의한 차이를 보였다.
- 연구 결과에서 조기 임상결과는 수술관련 사망률이 0.7%로 양군에 차이가 없었고 다른 합병증 발생률에서도 양군의 차이는 없었다. 뇌졸중이 총 3예가 있었는데, 1 예는 양측 내경동맥에 협착이 있던 환자에서 수술 직후에 발생하였다.
- 1% (136/140)였다. 전체 문합부 개통률에서 동맥도관과의 차이는 없었으며 관상동맥 영역별 비교에서도 우관상동맥 영역에서 낮은 경향을 보였으나 역시 통계학적 의미는 없었다. 또한 정맥도관 자체의 비교에서도 관상동맥 영역별 비교나 제 2도관과 3도관 사이의 비교에서도 차이를 보이지 않아 조기 혈관조영술 결과는 복재정맥의 적용 방법에 무관하게 납득할 만한 개통률을 보였다.
- 전체 문합부 개통률에서 동맥도관과의 차이는 없었으며 관상동맥 영역별 비교에서도 우관상동맥 영역에서 낮은 경향을 보였으나 역시 통계학적 의미는 없었다. 또한 정맥도관 자체의 비교에서도 관상동맥 영역별 비교나 제 2도관과 3도관 사이의 비교에서도 차이를 보이지 않아 조기 혈관조영술 결과는 복재정맥의 적용 방법에 무관하게 납득할 만한 개통률을 보였다.
- 복재정맥을 유경 내흉동맥에 복합이식편으로 사용하여심 폐바이 패스를 사용하지 않는 관상동맥우회 술을 시 행한 조기 임상성적 및 개통률 결과는 동맥도관 만을 복합 도관으로 사용한 경우와 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 복합도관 조성에 다른 동맥도관의 부재 시나그 길이를 연장하기 위한 대체 도관으로 복재정맥의 사용 가능성을 제시하였으며, 향후 추적관찰을 통해 장기 임상 결과 및 조영술 결과를 확인해야 할 것이다.
후속연구
- 복재정맥의단점으로 제시되는 것은 혈전 생성 등에 의한 조기 개통률의 저하도 있겠으나 가장 중요한 것은 낮은 장기 개통률에 관한 점이기 때문에 조기결과 만을 가지고 복합 도관으로써의 복재정맥 도관에 대한 확정적인 결론을 지을 수는 없다 하겠다. 하지만, 기존의 보고[2] 에 비해 복재정맥도관의 조기 개통률이 향상되었다는 점은 향후 장기결과를 기대해 볼 수 있는 근거가 될 수 있을 것이다.
- 따라서 복합도관 조성에 다른 동맥도관의 부재 시나그 길이를 연장하기 위한 대체 도관으로 복재정맥의 사용 가능성을 제시하였으며, 향후 추적관찰을 통해 장기 임상 결과 및 조영술 결과를 확인해야 할 것이다.
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