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문제 정의
- 저자들은 작업장 안에서 황화수소에 노출된 후 혼수상태로 내원한 환자 2례를 경험하였기에 이를 소개하고자 한다.
제안 방법
- 기관 내 튜브를 통해 검은색의 기름 성분이 흡인되어 이를 확인하기 위하여 기관지 내시경 검사를 실시하였는데, 기관지내부에는 기름성분으로 보이는 부유물은 관찰되지 않았다. 환자의 병력으로 보아 황화수소에의 노출의 가능성이 높다고 판단하여 이에 대한 해독을 위해 amyl nitrite를 흡입시키고, 300 mg의 sodiun nitrate를 천천히 정맥주사한 후 환자는 중환자실로 입원하여 인공호흡기를 포함한 보조적 치료를 받았다. 하지만 혼수상태가 지속되며, 제 3병일 째에는 동공산대와 함께 대광반사가 소실되어 뇌전산화 단층 촬영을 추적 실시하였는데, 심한 뇌부종과 함께 양측 기저핵의 저밀도 음영이 관찰되었다(Fig.
대상 데이터
- 급성 노출 후 지연성으로 인지 및 행동 장애와 같은 신경정신적 후유증이 나타나는 경우도 있을 수 있다3,5). 본 증례 1의 경우에서는 내원 후 시행한 흉부 전산화 단층 촬영에서 공기기관지조영상과 다발성의 반점형 침윤이 보였고, 이는 사고 당시 상황으로 보아 폐유 등 화학적 물질에 의한 흡인성 폐렴으로 이차적인 저산소증이 악화되었을 것이다. 이후, 환자는 지속적인 인공호흡기 치료가 필요하여 뇌자기공명영상을 시행할 수는 없었으나, 추적 관찰한 뇌전산화 단층촬영에서 심한 뇌부종과 양측성으로 대뇌반구에 음영감소 및 기저핵의 저밀도 음영을 볼 수 있었고, 이는 저산소증에 취약한 부위의 손상으로 인한 전반적인 뇌 병변으로 사료된다.
- 인근병원에 도착당시 혼수상태를 보이고 있었고, 기도 확보를 위한 기관 내 튜브 삽입을 시행하였으며 삽관 튜브를 통해 폐유가 흡인되었다. 이후 환자는 경련이 발생하였고, 디아제팜(diazepam) 주사에도 지속되는 양상을 보여 페노바르비탈(phenobarbital)을 사용하였다. 이후 경련은 조절되었으나, 의식의 호전을 보이지 않아 본원 응급의료센터로 전원되었다.
- 인근병원에 도착당시 혼수상태를 보이고 있었고, 기도 확보를 위한 기관 내 튜브 삽입을 시행하였으며 삽관 튜브를 통해 폐유가 흡인되었다. 이후 환자는 경련이 발생하였고, 디아제팜(diazepam) 주사에도 지속되는 양상을 보여 페노바르비탈(phenobarbital)을 사용하였다.
- 인근병원에 도착당시 혼수상태를 보이고 있었으며, 기도확보를 위해 기관 내 튜브를 삽입하였는데, 삽관 튜브를 통해 폐유가 흡인되었다. 이후 환자는 경련이 발생하였고, 의식의 호전을 보이지 않아 본원 응급의료센터로 전원되었다.
- 평소에는 저장고의 폐유가 거의 없는 상태에서 청소를 했으나, 당일은 저장고 바닥으로부터 20 cm 높이까지 기름이 차있는 상태였다. 환자 A는 41세 남자환자로 먼저 저장고 바닥으로 내려가 작업한지 30여분 후 앞으로 쓰러져 폐유에 얼굴을 묻은 채로 환자 B에 의해 발견되었다. 환자 B는 34세 남자환자로 저장고의 상부에서 호스를 연결하는 작업을 하고 있던 중, 쓰러진 환자 A를 발견하고 곧바로 저장고 바닥으로 내려갔다.
- 환자 A는 41세 남자환자로 먼저 저장고 바닥으로 내려가 작업한지 30여분 후 앞으로 쓰러져 폐유에 얼굴을 묻은 채로 환자 B에 의해 발견되었다. 환자 B는 34세 남자환자로 저장고의 상부에서 호스를 연결하는 작업을 하고 있던 중, 쓰러진 환자 A를 발견하고 곧바로 저장고 바닥으로 내려갔다. 저장고 바닥에는 고약한 냄새가 나고 있었고, 이어 환자 B마저도 환자 A를 일으켜 세우려는 순간 의식을 잃고 뒤로 쓰러졌다.
성능/효과
- 대광반사는 유지되었고, 흉부에서 거친 호흡음이 청진되었다. 내원 직후 40%의 산소농도에서 인공호흡기 치료 중 실시한 동맥혈 가스 분석 검사는 pH 7.45, PaCO2 33.6 mmHg, PaO2 154.5 mmHg, HCO3- 22.3 mmol/L 의 소견을 보였고, 혈청 lactate는 2.7 mmol/L, Creatine kinase가 541 U/L, CKMB가 12.3 U/L, LDH 627 U/L, myoglobin 164 ng/mL, cardiac troponin I가 2.8 ng/mL로 증가되어 있었다. 이외에, 일산화탄소-산소측정기(Co-oximetry)를 포함한 다른 혈액검사에서는 특이소견을 보이지 않았다.
- 대광반사는 유지되었고, 흉부에서 거친 호흡음이 청진되었다. 내원 직후 40%의 산소농도에서 인공호흡기 치료 중 실시한 동맥혈 가스분석 검사는 pH 7.42, PaCO2 35.5 mmHg, PaO2 130.3 mmHg, HCO3- 22.5 mmol/L 의 소견을 보였고, 혈청 크레아틴키나아제(Creatine kinase)치가 1164 U/L로 증가되었다. 이 외, 혈청 젖산과 일산화탄소-산소측정기를 포함한 검사들은 정상소견을 보였다.
- 2). 본원에서 실시한 흉부 전산화 단층촬영 사진에서는 공기기관지조영상과 함께 다발성의 반점형 침윤을 보였다. 기관 내 튜브를 통해 검은색의 기름 성분이 흡인되어 이를 확인하기 위하여 기관지 내시경 검사를 실시하였는데, 기관지내부에는 기름성분으로 보이는 부유물은 관찰되지 않았다.
- 사고 현장의 폐유저장고에 있던 기름은 매스크로마토그래피에서 등유 및 경유의 주요 구성성분인 지방족 및 방향족 탄화수소류가 확인되었다. 사고 48시간 후 폐유저장고의 바닥으로부터 0.
- 4 ng/mL로 모두 증가(본원정상범위 0~12 ng/mL)되어 있었다. 이후 환자는 의식과 신경학적 검사 소견에서 전혀 호전을 보이지 않았고, 제 12병일 째 실시한 뇌파검사에서는 평탄 뇌파의 소견을 보여 제 36병일 째에 연고병원으로 전원되었다.
- 이후 환자는 제 3병일 째 의식의 회복을 보여 청명한 의식상태를 보였고, 5병일 째 인공호흡기로부터 이탈하고 기관 내 튜브를 발관하였다. 제 2병일 째부터 5병일 째까지 실시한 혈청 뉴우런특이에놀라제는 제 4병일 째에 검사한 것만 13.6 ng/mL로 정상보다 상승된 소견을 보였으며, 나머지 검사치는 모두 정상범위에 있었다. 제 6병일 째 실시한 한국판 정신상태 간이검사(K-MMSE)는 총 30점 중에서 28점을 보여 정상적인 인지기능을 보였고, 제 8병일 째 실시한 뇌자기공명영상 검사에서는 미만성 피질 위축의 소견을 보였다.
- 제 6병일 째 실시한 한국판 정신상태 간이검사(K-MMSE)는 총 30점 중에서 28점을 보여 정상적인 인지기능을 보였고, 제 8병일 째 실시한 뇌자기공명영상 검사에서는 미만성 피질 위축의 소견을 보였다. 제 9병일 째에 환자는 별다른 증상 없이 퇴원하였다.
후속연구
- 이후, 환자는 지속적인 인공호흡기 치료가 필요하여 뇌자기공명영상을 시행할 수는 없었으나, 추적 관찰한 뇌전산화 단층촬영에서 심한 뇌부종과 양측성으로 대뇌반구에 음영감소 및 기저핵의 저밀도 음영을 볼 수 있었고, 이는 저산소증에 취약한 부위의 손상으로 인한 전반적인 뇌 병변으로 사료된다. 또한, 증례 2의 뇌자기공명영상에서 보이는 미만성 피질 위축의 소견은 대뇌 피질부의 기능 이상이나 미미한 정도의 구조적 손상이 발생하였으리라고 추정할 수 있을 것이다.
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