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문제 정의
- 국내에서는 Chun, Kwon, Noh와 Kim(2008)이 부인암 환자를 대상으로 증상 클러스터에 대한 연구가 실시된 바 있으며, 유방암 환자를 대상으로 한 연구는 본 연구가 첫 보고이다. 따라서 본 연구결과는 국내 유방암 환자의 증상 클러스터를 이해하고 앞으로 유방암 환자의 증상관리 프로그램을 개발에 있어 기초자료를 제공하는 데 그 의의가 있다.
- 따라서 본 연구는 국내 유방암 환자를 대상으로 그들이 경험하는 증상 클러스터를 규명하고, 각 증상 클러스터에 따른 하위집단을 도출하여 그들의 특성을 파악하고자 하였다. 또한 증상 클러스터가 유방암 환자의 기능상태 및 삶의 질에 미치는 영향을 살펴보고자 하였다.
- 따라서 본 연구는 국내 유방암 환자를 대상으로 그들이 경험하는 증상 클러스터를 규명하고, 각 증상 클러스터에 따른 하위집단을 도출하여 그들의 특성을 파악하고자 하였다. 또한 증상 클러스터가 유방암 환자의 기능상태 및 삶의 질에 미치는 영향을 살펴보고자 하였다.
- 본 연구는 유방암 환자의 증상 클러스터를 이해하고 증상 클러스터가 그들의 기능상태 및 삶의 질과 어떠한 관련성이 있는지 살펴보기 위하여 시도된 이차분석 연구이다. 연구결과, 유방암 환자의 주요 증상 클러스터는 식욕부진, 오심/ 구토, 피로, 호흡곤란, 수면장애, 변비, 설사로 이루어진 위장관－피로 클러스터(gastrointestinalfatigue cluster)와 전신통증, 유방통증, 팔 / 어깨의 통증으로 이루어진 통증 클러스터(pain cluster)의 2가지였다.
- 본 연구는 유방암 환자의 증상 클러스터를 이해하기 위한 서술적 조사연구 설계이며, Lee, Lee, Kim과 Seo(2008)가 진행한 유방암 환자의 자기효능 측정도구 개발연구에서 수집된 데이터를 활용한 이차분석 연구이다.
- 본 연구의 목적은 유방암 환자의 증상 클러스터를 규명하고, 증상 클러스터가 유방암 환자의 기능상태 및 삶의 질에 미치는 영향을 파악하고자 함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 연구대상자는 2007년 11월 경기도 소재 암 전문 의료기관 N병원에 입원하거나 외래를 방문한 유방암 환자 중, 1) 만 20세 이상의 여성, 2) 유방암 이외의 다른 암에 이환되지 않은 자, 3) 정신과적 문제가 없는 자, 4) 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자를 편의표집 방법으로 표본추출 하였다.
- 경기도 소재 암전문 의료기관의 임상시험심사위원회의 심의를 거친 후, 병동 및 외래에서 대상자를 만나 연구목적 및 비밀보장에 대한 설명을 실시한 후, 참여에 동의한 대상자에게 설문지를 배부하고 자가 기입하게 한 후 회수하였고, 대상자의 임상적 사항은 의무기록을 확인하여 정리하였다. 총 321부가 수거되었으나 이 중 응답이 누락되어 분석에 적합하지 못한 18부를 제외한 303명 (94.
- 9% 설명하였다(Table 2). 구체적으로 살펴보면 식욕부진, 오심/ 구토, 피로, 호흡곤란, 수면장애, 변비, 설사가 하나의 클러스터를 형성하였고, 또 다른 클러스터는 유방통증, 팔/ 어깨통증, 전신통증으로 구성되었다. 연구자들은 첫 번째 클러스터를 “위장관－피로 클러스터(gastrointestinal-fatigue cluster)”라고 명명하였고, 두 번째 클러스터를 “통증 클러스터"라고 명명하였다.
대상 데이터
- 경기도 소재 암전문 의료기관의 임상시험심사위원회의 심의를 거친 후, 병동 및 외래에서 대상자를 만나 연구목적 및 비밀보장에 대한 설명을 실시한 후, 참여에 동의한 대상자에게 설문지를 배부하고 자가 기입하게 한 후 회수하였고, 대상자의 임상적 사항은 의무기록을 확인하여 정리하였다. 총 321부가 수거되었으나 이 중 응답이 누락되어 분석에 적합하지 못한 18부를 제외한 303명 (94.4%)의 자료를 분석에 포함시켰다.
데이터처리
- • 규명된 증상 클러스터가 기능상태 및 삶의 질에 미치는 영향을 알아보기 위하여 단순 회귀분석을 실시하였다.
- • 규명된 증상 클러스터에 따른 하위 집단을 분류하기 위하여 군집분석 (K-means cluster analysis)을 실시하였다.
- • 연구대상자의 증상 클러스터를 규명하기 위하여 요인분석(factor analysis)을 실시하였으며 주성분 분석을 통해 요인을 추출한 뒤, 사각회전 방법인 Promax rotation 방법을 이용하여 요인회전을 실시하였다.
- • 증상 클러스터 하위집단별 일반적 특성, 임상적 특성, 기능상태 및 삶의 질의 차이가 있는지 알아보기 위하여 Chi-sqaure test, one-way ANOVA test로 검정하였고, 사후분석은 Scheffe test로 분석하였다.
- Three clusters solution에 의해서 규명된 하위그룹은 증상 클러스터 점수가 경한 그룹, 중등도 그룹, 심한 그룹으로 구분되는데 이는 증상의 중증도(severity)에 따른 분류라고 개념화할 수 있으며, 본 연구자들은 이 세 그룹 간의 인구사회학적, 임상적 차이를 파악하기 위하여 Chi-square test를 실시하였다.
이론/모형
- EORTC QLQ-C30과 QLQ-BR23은 4점 척도의 Likert scale (1점 ‘전혀 그렇지 않다’에서 4점 ‘매우 그렇다’)로 구성된 자가보고형 도구로서, 점수는 EORTC 집단이 제시한 산출 공식에 의해서 구하였다.
- 기능상태 및 삶의 질은 EORTC QLQ-C30의 하부영역을 이용하였다. 기능상태 영역으로는 신체적 기능, 역할 기능, 정서적 기능, 인지적 기능, 사회적 기능의 5가지가 포함되며, 삶의 질은 현재 건강상태 및 삶의 질에 대한 2문항으로 구성되어 있다.
- 암 환자의 건강관련 삶의 질 측정도구인 European Organization of Research and Treatment for Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 items (EORTC QLQ-C30) (Aaronson et al., 1993)과 유방암 환자 특이도구 (breast cancer module) EORTC QLQ-BR23 (Sprangers et al., 1996)의 증상 하부척도를 이용하였다. QLQ-C30에 속하는 증상으로는 피로, 오심 / 구토, 통증, 호흡곤란, 수면장애, 식욕부진, 변비, 설사가 포함되며, QLQ-BR23에는 팔/ 어깨 통증, 유방통증이 포함되어 본 연구에서는 총 10개의 증상이 포함되었다.
성능/효과
- 10개 증상의 빈도는 설사 (34.8%)를 제외하고 모두 40% 이상으로서 유방암 환자의 증상 빈도가 비교적 높음을 알 수 있다. 가장 많은 환자들이 호소하고 있는 증상은 피로 (97.
- 규명된 증상 클러스터를 기반으로 하위집단을 분류한 결과 각각의 클러스터 내에서 증상 중증도 개념으로 “낮은 집단/ 높은 집단” 또는 “경한 집단/ 중등도 집단 / 심한 집단”으로 분류되었다.
- 하지만 아직 국내에서는 전이된 암환자나 병기가 높은 암환자를 위한 간호중재 프로그램이 부족한 상태여서 이 부분에 대한 관심이 요구된다. 또한 각각의 증상 클러스터 하위집단 간에 기능상태 및 삶의 질은 차이가 있어서 앞으로 유방암 환자의 삶의 질 증진을 증진시키기 위해서는 증상 클러스터에 대한 이해와 이에 대한 간호학적 접근이 필요함을 확인할 수 있었다. 이를 위해 다양한 암종을 대상으로 한 증상 클러스터 규명 연구와 치료 방법에 따른 증상 클러스터 연구, 치료 연속선상(treatment trajectory)에 따른 증상 클러스터의 변화 양상을 관찰할 수 있는 종적관찰 연구(longitudinal study) 등이 이루어져야 함을 제언한다.
- 유방암 환자의 주요 증상클러스터는 크게 위장관－피로 클러스터(gastrointestinal-fatigue cluster)와 통증 클러스터 (pain cluster)의 2가지로 나타났다. 먼저, 본 연구에서 규명된 유방암 환자의 증상 클러스터가 기존 연구결과와는 달리 통증이 피로나 수면장애와 클러스터링 되지 않고 단독으로 클러스터를 형성한 것이 가장 큰 특징 중 하나이다. 방사선 치료를 받는 유방암 환자와 전립선암 환자 160명을 대상으로 한 Kim 등(2009)의 연구에서는 통증이 수면장애와 에너지 부족과 함께 sickness-behavior cluster를 형성하였고, 유방암 환자 282명을 대상으로 한 Kim 등(2008)의 연구에서도 통증은 피로와 수면장애와 함께 psychoneurological cluster를 형성하는 것으로 보고되어 본 연구와는 상이한 결과였다.
- 이러한 접근은 암환자들이 어떤 증상들을 어떻게 경험하는지에 대한 관련요인을 밝히는데 기여하게 되며, 중재대상집단 (targeting group)을 선정하는데 도움을 줄 수 있어 임상적 기여도 측면에서 유용하다. 본 연구에서는 군집분석을 통해 각각의 클러스터 내에서 하위집단을 증상의 중증도에 따라 분류하였는데, 이들 집단 간에는 각 증상의 점수가 모두 10점 이상의 차이가 있었다. EORTC 그룹은 EORTC QLQ-C30 & BR23의 점수에 대해 기능상태 및 삶의 질 영역과 증상 영역의 점수 차이가 10점 이상일 때, 임상적으로 의미 있는 차이 (clinically significant difference)라고 밝힌 바 있는데 (Fayers, 2001) 본 분석에서 밝혀진 하위집단인 경한 집단, 중등도 집단, 심한 집단 간에 10점 이상의 점수 차이를 보이고 있어 임상적으로 의미있는 하위집단 분석임을 시사한다.
- 본 연구는 유방암 환자의 증상 클러스터를 이해하고 증상 클러스터가 그들의 기능상태 및 삶의 질과 어떠한 관련성이 있는지 살펴보기 위하여 시도된 이차분석 연구이다. 연구결과, 유방암 환자의 주요 증상 클러스터는 식욕부진, 오심/ 구토, 피로, 호흡곤란, 수면장애, 변비, 설사로 이루어진 위장관－피로 클러스터(gastrointestinalfatigue cluster)와 전신통증, 유방통증, 팔 / 어깨의 통증으로 이루어진 통증 클러스터(pain cluster)의 2가지였다. 규명된 증상 클러스터를 기반으로 하위집단을 분류한 결과 각각의 클러스터 내에서 증상 중증도 개념으로 “낮은 집단/ 높은 집단” 또는 “경한 집단/ 중등도 집단 / 심한 집단”으로 분류되었다.
- 위에서 규명된 두 가지 증상 클러스터가 기능상태 및 전반적 삶의 질에 미치는 영향을 살펴보기 위하여 다중회귀분석을 실시한 결과, 위장관－피로 증상 클러스터는 기능상태 및 전반적 삶의 질 모든 영역에 영향을 미치는 것으로 나타났으며(all p < .001), 특히 신체적 기능 상태를 가장 많이 설명하였다(34.1%).
- 증상 클러스터 하위집단 간의 기능상태 및 삶의 질 차이를 살펴보면, 유방암 환자의 증상관리의 필요성을 다시 한 번 확인할 수 있다. 위장관－피로 클러스터와 통증 클러스터 모두 세 집단 간의 점수는 모두 유의한 차이가 있었으며, 대부분의 영역에서 임상적으로 의미있는 수준인 10점 이상의 차이가 있었다. 특히 정서적 기능과 삶의 질은 위장관-피로 증상이 심한 집단이 경미한 집단보다 30점정도 낮아서 증상관리 전략이 시급함을 확인할 수 있었다.
- 001). 유방 보존술을 받은 환자들에 비하여 유방 전절제술을 받았거나 재건술을 받은 경우 증상 클러스터 점수가 높은 경향이 있었다 (p = .053) (Table 5).
- 유방암 환자가 주로 경험하고 있는 증상 클러스터를 규명하고자 요인분석을 실시한 결과, 크게 2가지 클러스터로 나타났으며 이는 유방암 환자의 증상을 총 51.9% 설명하였다(Table 2). 구체적으로 살펴보면 식욕부진, 오심/ 구토, 피로, 호흡곤란, 수면장애, 변비, 설사가 하나의 클러스터를 형성하였고, 또 다른 클러스터는 유방통증, 팔/ 어깨통증, 전신통증으로 구성되었다.
- 유방암 환자의 주요 증상클러스터는 크게 위장관－피로 클러스터(gastrointestinal-fatigue cluster)와 통증 클러스터 (pain cluster)의 2가지로 나타났다. 먼저, 본 연구에서 규명된 유방암 환자의 증상 클러스터가 기존 연구결과와는 달리 통증이 피로나 수면장애와 클러스터링 되지 않고 단독으로 클러스터를 형성한 것이 가장 큰 특징 중 하나이다.
- 이 세 집단 간에 인구학적, 임상적 특징의 차이가 있는지 알아본 결과, 위장관－피로 클러스터의 경우 집단간에 병기, 전이여부, 수술방법, 현재 항암화학요법 치료 여부, 항호르몬요법 치료 여부에 따라 차이가 있었으나 인구사회학적 변수에서는 유의한 차이가 없었다. 이는 항암치료를 받는 119명의 암환자를 대상으로 연구한 Miaskowski 등 (2006)과는 상반된 결과이다.
- 규명된 증상 클러스터를 기반으로 하위집단을 분류한 결과 각각의 클러스터 내에서 증상 중증도 개념으로 “낮은 집단/ 높은 집단” 또는 “경한 집단/ 중등도 집단 / 심한 집단”으로 분류되었다. 이 중 세 집단 간의 인구사회학적, 질병관련 특성의 차이를 살펴본 결과, 병기, 전이여부, 현재 항암화학치료 여부, 현재 항호르몬치료 여부가 위장관－피로 클러스터 또는 통증 클러스터와 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났다. 즉 병기가 높을수록, 전이된 경우, 현재 항암화학요법을 받고 있는 경우에 증상경험의 정도가 심하여 이러한 요인에 노출된 대상자들을 우선 중재 대상군(target sample)으로 접근해야 할 것이다.
- 사후분석 결과, 중등도 집단은 모든 영역에서 경한 집단에 비해 기능상태 및 삶의 질이 낮았다. 정서적 기능과 삶의 질을 제외한 나머지 4개 영역 심한 집단이 중등도 집단보다 기능상태가 유의하게 낮았다 (Figure 2).
- 둘째, 본 연구의 증상 영역에 포함된 통증에 관한 측정 항목이 다르기 때문인 것으로 해석된다. 즉 본 연구에서는 유방암 특이적(breast cancer specific) 통증인 유방 통증과 팔/ 어깨 부위의 통증을 포함하였기 때문에 전신 통증과 함께 클러스터를 형성하여 다른 클러스터(gastrointestinalfatigue cluster)와는 분리되는 현상이 나타났다. 유방암 환자의 증상양상은 치료방법에 따라 다양하게 나타날 수 있으므로 추후 연구에서는 본 연구의 제한점을 보완하여 치료 시기별, 치료방법별 증상 클러스터 규명연구가 진행되어야 할 것이다.
- 증상 클러스터 점수가 심한 집단은 경한 집단과 중등도 집단에 비해 기능 상태와 삶의 질이 유의하게 낮았다 (all p < .001).
- 증상 클러스터가 유방암 환자의 기능상태 및 전반적 삶의 질에 미치는 영향을 살펴보면, 위장관-피로 클러스터가 통증 클러스터보다 전반적으로 영향력이 컸다. 이는 위장관－피로 클러스터 내에 속한 증상 중 식욕부진과 오심/ 구토 증상이 환자의 영양상태를 감소시킬 수 있고 불량한 영양상태는 신체적 기능, 인지적 기능, 역할 기능 등에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문으로 해석된다.
- 1%로 대부분이 주부였다. 질병관련 특성을 살펴보면, 평균적으로 유방암을 진단받은 시점으로부터 약 3년이 지난 대상자들이었으며, 병기의 경우 0 ~ 2기가 68.0%로 많았고 수술형태의 경우 유방보존술을 받은 경우 (66.1%)가 유방절제술(28.0%)을 받은 경우보다 많았다. 과반수 (53.
- 통계적으로 유의한 수준은 아니었지만 현재 방사선치료를 받는 집단이 중등도 이상의 통증 클러스터 집단에 분포하는 비율이 높았다 (p = .059) (Table 5).
- 5%). 통증 클러스터는 위장관－피로 클러스터와는 달리, 인지적 기능을 가장 많이 설명하는 것으로 나타났다 (Table 3).
- 특히 정서적 기능과 삶의 질은 위장관-피로 증상이 심한 집단이 경미한 집단보다 30점정도 낮아서 증상관리 전략이 시급함을 확인할 수 있었다. 통증 클러스터의 경우에는 연구자들의 예상과는 달리, 신체적 기능보다 역할기능, 인지 기능, 사회적 기능에서 점수 차이가 컸는데 이는 임상가들에게 유용한 정보라고 할 수 있다. 특히 사회적 기능은 경미한 집단과 심한 집단 간 점수 차이가 34점이었는데 이는 통증 클러스터 내에 유방통증, 팔/ 어깨통증이 포함된 결과로 해석된다.
- 위장관－피로 클러스터와 통증 클러스터 모두 세 집단 간의 점수는 모두 유의한 차이가 있었으며, 대부분의 영역에서 임상적으로 의미있는 수준인 10점 이상의 차이가 있었다. 특히 정서적 기능과 삶의 질은 위장관-피로 증상이 심한 집단이 경미한 집단보다 30점정도 낮아서 증상관리 전략이 시급함을 확인할 수 있었다. 통증 클러스터의 경우에는 연구자들의 예상과는 달리, 신체적 기능보다 역할기능, 인지 기능, 사회적 기능에서 점수 차이가 컸는데 이는 임상가들에게 유용한 정보라고 할 수 있다.
후속연구
- Pud 등 (2008)이 이스라엘 암환자 228명을 대상으로 하위집단 분석 연구를 실시했는데, 이 연구에서는 하위집단 간에 인구학적, 질병관련 특성은 차이가 없어 증상 클러스터 하위집단 분류에는 다른 요인이 관련될 가능성이 있다. 그러나 아직 암환자의 증상 클러스터에 대한 하위집단을 규명하는 연구는 아직까지 드문 상태이기 때문에 좀 더 다양한 환자를 대상으로 반복연구가 요구되며, 관련된 인구사회학적, 질병관련 변수들을 규명하여 증상 관리 프로그램 개발에 반영해야 할 것이다.
- 구체적인 정보가 있었더라면 증상 클러스터 하위집단의 질병관련 특성에 대한 유용한 정보를 얻을 수 있었을지도 모른다. 넷째, 단일 기관에서 얻어진 자료이기 때문에 연구결과의 일반화에 제한점을 가지고 있다. 본 연구의 제한점을 보완하여 앞으로 다양한 암종의 환자들을 대상으로 증상 클러스터에 대한 연구를 확대한다면 암환자의 기능상태 및 삶의 질 향상을 위한 증상관리 프로그램 개발에 중요한 근거를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.
- 이는 이차분석의 제한점이기도 하다. 둘째, 암환자의 증상은 급성 치료기, 추후관리기, 장기생존기 등 치료경과에 따라 다르게 나타날 수 있는데 치료경과에 따른 증상 클러스터 결과를 포함하지 못하였다. 이는 각 시기에 속한 대상자들의 분포수가 매우 달라서 비교가 어려웠기 때문에 시도하지 못하였는데 추후 연구에서는 암 치료경과 시기에 따른 분석이 필요할 것으로 생각된다.
- 넷째, 단일 기관에서 얻어진 자료이기 때문에 연구결과의 일반화에 제한점을 가지고 있다. 본 연구의 제한점을 보완하여 앞으로 다양한 암종의 환자들을 대상으로 증상 클러스터에 대한 연구를 확대한다면 암환자의 기능상태 및 삶의 질 향상을 위한 증상관리 프로그램 개발에 중요한 근거를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.
- 이는 각 시기에 속한 대상자들의 분포수가 매우 달라서 비교가 어려웠기 때문에 시도하지 못하였는데 추후 연구에서는 암 치료경과 시기에 따른 분석이 필요할 것으로 생각된다. 셋째, 항암 화학요법의 regimen, 방사선 조사량 등 구체적인 임상 정보를 획득하지 못하였다. 구체적인 정보가 있었더라면 증상 클러스터 하위집단의 질병관련 특성에 대한 유용한 정보를 얻을 수 있었을지도 모른다.
- 즉 본 연구에서는 유방암 특이적(breast cancer specific) 통증인 유방 통증과 팔/ 어깨 부위의 통증을 포함하였기 때문에 전신 통증과 함께 클러스터를 형성하여 다른 클러스터(gastrointestinalfatigue cluster)와는 분리되는 현상이 나타났다. 유방암 환자의 증상양상은 치료방법에 따라 다양하게 나타날 수 있으므로 추후 연구에서는 본 연구의 제한점을 보완하여 치료 시기별, 치료방법별 증상 클러스터 규명연구가 진행되어야 할 것이다.
- 둘째, 암환자의 증상은 급성 치료기, 추후관리기, 장기생존기 등 치료경과에 따라 다르게 나타날 수 있는데 치료경과에 따른 증상 클러스터 결과를 포함하지 못하였다. 이는 각 시기에 속한 대상자들의 분포수가 매우 달라서 비교가 어려웠기 때문에 시도하지 못하였는데 추후 연구에서는 암 치료경과 시기에 따른 분석이 필요할 것으로 생각된다. 셋째, 항암 화학요법의 regimen, 방사선 조사량 등 구체적인 임상 정보를 획득하지 못하였다.
- , 2009; Payne, Piper, Rabinowitz, & Zimmerman, 2006). 이러한 공통 기전의 발견은 약물 개발 연구로 이어져 현재의 단일 증상 각각의 치료로 인한 다약제 사용 (polypharmacy)을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 간호 중재 측면에서도 증상 클러스터와 관련된 인구학적, 임상적, 심리사회적, 환경적 요인을 밝혀냄으로써 간호 중재의 과학적 근거를 마련할 수 있다.
- 또한 각각의 증상 클러스터 하위집단 간에 기능상태 및 삶의 질은 차이가 있어서 앞으로 유방암 환자의 삶의 질 증진을 증진시키기 위해서는 증상 클러스터에 대한 이해와 이에 대한 간호학적 접근이 필요함을 확인할 수 있었다. 이를 위해 다양한 암종을 대상으로 한 증상 클러스터 규명 연구와 치료 방법에 따른 증상 클러스터 연구, 치료 연속선상(treatment trajectory)에 따른 증상 클러스터의 변화 양상을 관찰할 수 있는 종적관찰 연구(longitudinal study) 등이 이루어져야 함을 제언한다.
- 이는 다음과 같은 두 가지 이유에서 비롯된다고 추측할 수 있다. 첫째, 본 연구대상자들은 항암화학요법 또는 방사선 치료와 같은 보조요법을 받고 있는 환자와 그 보조요법이 끝나고 항호르몬 요법만 실시하는 환자, 또는 모든 치료가 끝나고 외래에서 추후관리만 받고 있는 환자 등의 다양한 유방암 환자가 포함되어 있는 반면, 위의 선행연구에서는 치료요법이 동일한 대상자에서의 결과이기 때문에 클러스터가 다르게 나타났을 가능성이 높다. 둘째, 본 연구의 증상 영역에 포함된 통증에 관한 측정 항목이 다르기 때문인 것으로 해석된다.
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