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문제 정의
- , 2006; Yang, 2003), 치료지시 이행이 생명 유지에 필수적인 혈액투석 환자를 대상으로 자가간호 이행을 증진시키기 위한 중재개발 연구는 찾기 어려웠다. 따라서 본 연구에서는 혈액투석 환자를 대상으로 전화, 문자메시지, 이메일을 이용한 교육방법을 적용하여 각 중재의 자가간호 이행정도를 규명하여 시간과 비용 측면에서 효율적이고 대상자들의 효과적인 자가간호 이행을 유도하는 적합한 교육방법을 규명하여, 향후 임상에서 만성질환자 건강관리에 필요한 중재를 적용할 때 비용이나 시간 등 조건에 맞으면서 효과적인 중재방법을 선택하는데 도움이 되고자 시도되었다.
- 본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 자가간호 프로그램을 문자메시지, 이메일, 전화를 이용하여 전달한 후 자가간호 이행 정도와 영양 상태에 미치는 효과를 평가하기 위함이며 다음과 같은 구체적인 목적을 갖는다.
- 본 연구에서는 혈액투석 환자가 건강을 유지하고 합병증을 예방하기 위해 식이요법, 약물요법, 동정맥루 관리 등을 자신이 스스로 실천하고 이를 자각하는 정도로서 주관적 자가간호 이행과 객관적 자가간호 이행으로 구분하여 측정한 값을 의미한다.
- 전 세계적으로 혈액투석 환자들은 영양부족에 빠질 위험이 크기 때문에, 본 연구에서 자가간호 프로그램 적용 후 영양상태가 증진되었는지 확인하였다.
제안 방법
- 1) 세 가지 교육방법 적용 후 자가간호 주관적 이행 정도에 차이가 있는지 확인한다.
- 2) 세 가지 교육방법 적용 후 자가간호 객관적 이행 정도에 차이가 있는지 확인한다.
- 본 연구는 만성신부전으로 혈액투석 유지요법을 받고 있는 대상자를 4군으로 나누어 각 군별로 4주간 문자메시지, 이메일, 전화상담을 이용한 자가간호프로그램을 각각 적용하여 자가간호 이행 정도와 영양 상태에 미치는 효과를 알아보기 위한 유사실험 설계로 비동등 성대조군전후 설계이다(Figure 1).
- 동일한 조건의 인공신장실 4곳을 선정한 후 말기 신부전증으로 진단받고 적어도 1개월 이상, 3회/주 정기적으로 혈액투석을 받고 있는 환자를 대조군 1군과 실험군 3군으로 하나의 인공신장실에 한 군을 배정하였다. 이는 실험의 확산을 방지하기 위해 네 군의 대상자가 서로 의사소통하지 못하게 하기 위함이다.
- 객관적 건강행위 이행 정도는 투석 간 체중증가량, 혈청 칼륨, 인 수준을 측정하였다. 투석 간 체중증가량은 조사시점 전 4회의 혈액투석 방문 시 체중증가량 평균치를 이용하였고, 허용범위(1.
- 5 mg/mL 이상은 1점으로 하였다(Kim, 1999). 세 항목의 점수를 합산하여 객관적 자가간호 이행 정도를 구하였다.
- 영양 상태는 혈액투석 시작 시 혈액을 채취하여 검사실로 보내 헤모글로빈, 헤마토크리트, 알부민, 단백질, 콜레스테롤, 트랜스페린을 측정하였고, 체중신장 자동측정기(GL390)를 이용하여 체중과 신장을 측정하였으며 이를 이용하여 체질량지수(BMI)를 계산하였다.
- 대상자 간의 정보교환을 배제하기 위하여 대조군, 실험군(문자메시지군, 이메일군, 전화군)을 4개의 다른 인공신장실에서 각각 24명씩 선정하여 자료를 수집 하였다. 자료 수집 방법은 연구보조원 2인의 도움으로 대상자들의 설문지를 작성하고, 혈액투석 시 혈액을 채취하였다. 자가간호에 필요한 교육내용을 12회분으로 구분하여 요약한 후 문자메시지군은 휴대폰 문자메시지를 이용하여 4주 동안 3회/주 총 12회 교육내용을 전달하였으며, 이메일군에서는 이메일로 4주 동안 3회/주 총 12회에 걸쳐 발송하였고, 전화 군에서는 4주동안 3회/주 총 12회의 5분간 전화상담을 통해 자가간호 교육내용을 전달하였다.
- 자료 수집 방법은 연구보조원 2인의 도움으로 대상자들의 설문지를 작성하고, 혈액투석 시 혈액을 채취하였다. 자가간호에 필요한 교육내용을 12회분으로 구분하여 요약한 후 문자메시지군은 휴대폰 문자메시지를 이용하여 4주 동안 3회/주 총 12회 교육내용을 전달하였으며, 이메일군에서는 이메일로 4주 동안 3회/주 총 12회에 걸쳐 발송하였고, 전화 군에서는 4주동안 3회/주 총 12회의 5분간 전화상담을 통해 자가간호 교육내용을 전달하였다.
- 본 연구 자가간호 프로그램은 투석실 환자교육 소책자와 영양과의 환자식이 교육자료를 바탕으로 개발한 후 인공신장실 수간호사와 신장내과 전문의의 검토를 받았다. 본 교육내용은 총 12회에 맞춰 내용을 구성한 후 각 1회분의 내용을 각 실험군별로 문자메시지, 이메일, 전화 상담으로 전달하였다.
- 본 연구 자가간호 프로그램은 투석실 환자교육 소책자와 영양과의 환자식이 교육자료를 바탕으로 개발한 후 인공신장실 수간호사와 신장내과 전문의의 검토를 받았다. 본 교육내용은 총 12회에 맞춰 내용을 구성한 후 각 1회분의 내용을 각 실험군별로 문자메시지, 이메일, 전화 상담으로 전달하였다. 특히 본 자가간호 프로그램의 교육내용은 문자메시지의 제한 용량인 100 kb에 맞추어 간단명료하게 작성해야 하는 점에 주의하여 1회분의 교육내용을 요약하여 작성하였다.
- 본 교육내용은 총 12회에 맞춰 내용을 구성한 후 각 1회분의 내용을 각 실험군별로 문자메시지, 이메일, 전화 상담으로 전달하였다. 특히 본 자가간호 프로그램의 교육내용은 문자메시지의 제한 용량인 100 kb에 맞추어 간단명료하게 작성해야 하는 점에 주의하여 1회분의 교육내용을 요약하여 작성하였다. 전체 내 용의 소제목은 다음과 같다; 1회 수분 축적 위험, 2회 수분 조절, 3회 염분 축적 위험, 4회 염분 조절, 5회 고칼륨 혈증 위험, 6회 칼륨 조절, 7회 단백질 부족 위험, 8회 단백질 보충, 9회 혈관관리, 10회 활동 및 운동, 11회 약물복용법, 12회 외식 시 주의점에 관한 내용이 포함되었다.
- 객관적 자가간호 이행 정도는 세 가지 검사항목 점수(투석 간체중, 혈청칼륨, 혈청인)를 합하여 분석하였다. 객관적 자가간호 이행의 사전 검사는 네 군 간에 유의한 차이가 없어 동질성이 나타났으나(F=2.
- 본 연구는 혈액투석 환자를 대상으로 자가간호 프로그램을 문자메시지, 이메일, 전화를 이용하여 전달함으로써 자가간호 이행 정도와 영양 상태에 미치는 효과를 파악하기 위하여 대상자 선정 기준에 적합하고 연구에 참여하기를 원하는 96명을 대조군 24명, 문자메시지군 24명, 이메일군 24명, 전화군 24명으로 나누어 4주간 주 3회 자가간호 프로그램 내용을 교육하였다.
대상 데이터
- 연구 표본의 크기는 Bratcher (1970)의 공식에 따라 α=.05에서 power 1-β=.80일 때 4개 집단의 최소 표본 수는 23명인 것을 근거로 24명씩 할당하였고 중도 탈락자가 발생되지 않아 최종 연구 대상자는 대조군 24명, 문자메시지군 24명, 이메일군 24명, 전화군 24명이었다.
- 본 연구의 자료 수집 기간은 2008년 9월부터 12월까지 실시하였다. 자료 수집 절차는 연구자가 각 인공신장실에 방문하여 연구 목적과 참여자의 익명성 보장, 개인의 윤리적 측면 보호를 약속한 후에 대상자가 자발적으로 연구참여 동의서를 작성한 후 시행하였다.
- 자료 수집 절차는 연구자가 각 인공신장실에 방문하여 연구 목적과 참여자의 익명성 보장, 개인의 윤리적 측면 보호를 약속한 후에 대상자가 자발적으로 연구참여 동의서를 작성한 후 시행하였다. 대상자 간의 정보교환을 배제하기 위하여 대조군, 실험군(문자메시지군, 이메일군, 전화군)을 4개의 다른 인공신장실에서 각각 24명씩 선정하여 자료를 수집 하였다. 자료 수집 방법은 연구보조원 2인의 도움으로 대상자들의 설문지를 작성하고, 혈액투석 시 혈액을 채취하였다.
데이터처리
- 0 Program을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 실수 및 백분율을 구하고, 각 군 간의 인구학적 변수(연령, 성별)와 사회심리학적 변수(직업, 경제 수준, 교육 정도, 지식 정도)에 대한 Chi-square test와 ANOVA test를 분석하여 동질성 검증을 시행하였다. 자가간호 프로그램 적용 후 종속변수에 미치는 효과는 ANOVA를 이용하여 분석하고 post-hoc test는 Scheffe test로 추가분석하였다. 모든 통계적 유의수준은 p<.
- 수집된 자료는 SPSS WIN 12.0 Program을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 실수 및 백분율을 구하고, 각 군 간의 인구학적 변수(연령, 성별)와 사회심리학적 변수(직업, 경제 수준, 교육 정도, 지식 정도)에 대한 Chi-square test와 ANOVA test를 분석하여 동질성 검증을 시행하였다.
이론/모형
- 주관적 자가간호 이행정도는 Kim (1999)의 연구에서 사용한 도구를 이용하였으며 식이, 투약, 운동, 투석 스케줄 수행, 동정맥루 관리 등에 대해 스스로 실천하고 있는 정도를 자가 보고의 형태로 측정한 것으로 개발 당시의 신뢰도는 Cronbach’s α=.890이었고, 내용타당도를 신장내과 전문의 1인, 간호학 교수 1인, 인공신장실 수간호사 1인에게 자문을 받아 검토한 후 Kim (1999)의 도구를 그대로 사용하였다.
성능/효과
- 투석 간 체중증가량, 투석 전 혈청 칼륨, 투석 전 혈청인 검사치를 4단계로 점수화한 것으로 본 연구에서는 투석 시작 시 혈액 채취를 통해 이루어졌으며 점수가 높을수록 객관적 이행 정도가 높음을 의미한다.
- 총 10문항으로 각 문항은 5점 척도로 이루어져 있으며 본 연구에서 의 도구신뢰도는 Cronbach’s α=.776으로 나타났다.
- 객관적 건강행위 이행 정도는 투석 간 체중증가량, 혈청 칼륨, 인 수준을 측정하였다. 투석 간 체중증가량은 조사시점 전 4회의 혈액투석 방문 시 체중증가량 평균치를 이용하였고, 허용범위(1.5 kg 이내)에 준하여 1.5 kg 이하는 4점, 1.6-2.0 kg 미만은 3점, 2.0-2.5 kg 미만은 2점, 2.5 kg 이상은 1점으로 하였다. 혈청 칼륨과 인은 투석 시작 전 혈액검사를 통해 측정한다.
- 네 군의 실험 전 일반적 특성에 대한 동질성 검증을 실시한 결과는 Table 1에 나타나 있다. 평균 연령, 학력, 종교, 배우자 유무, 월수입의 동질성을 검증한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질한 군으로 나타났다.
- 네 군의 실험 전 질병관련 특성에 대한 동질성 검증을 실시한 결과는 Table 2에 나타나 있다. 평균 혈액투석 기간, 복용 약물수, 혈청 BUN, creatinine, 수축기 혈압, 이완기 혈압의 동질성 검증을 실시한 결과 유의한 차이가 없어 대상자들의 질병 상태는 동질한 것으로 나타났다. 그리고 Kt/V, 요소제거율도 네 군에서 유의한 차이가 없어 현재 받고 있는 혈액투석의 치료 효율성 정도가 동질하였다.
- 188, #). 사후 분석 결과, 문자메시지군은 평균 주관적 자가간호 이행 정도가 32.50점으로 대조군 26.66점(p=.001)에 비해 유의하게 높았고, 전화군도 34.20점으로 대조군 26.66점(#)에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 객관적 자가간호 이행 정도는 세 가지 검사항목 점수(투석 간체중, 혈청칼륨, 혈청인)를 합하여 분석하였다. 객관적 자가간호 이행의 사전 검사는 네 군 간에 유의한 차이가 없어 동질성이 나타났으나(F=2.409, p=.072), 실험 후 사후측정에서는 네 군 간에 유의한 차이가 나타났다(F=3.613, p=.016). 객관적 자가간호 이행 정도를 세 항목별로 분석한 결과, 투석 간 체중은 네 군 간에 유의한 차이가 있었으며(F=3.
- 016). 객관적 자가간호 이행 정도를 세 항목별로 분석한 결과, 투석 간 체중은 네 군 간에 유의한 차이가 있었으며(F=3.878, p=.012),사후분석에서 문자메시지군의 투석 간 체중 평균 점 수 2.66점은 대조군의 1.66점(p=.033)에 비해 유의하게 높았 다. 그러나 혈청 칼륨과 인은 네 군 간에 유의한 차이가 나타나지 않았다.
- 사전검사에서는 모든 영양 지수가 네 군 간에 유의한 차이가 없었고 동질하였다. 실험 후 사후검사에서 체중, BMI, 헤모글로빈, 헤마토크리트, 콜레스테롤, 트랜스페린은 네 군 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나 사후검사에서 알부민(F=5.
- 040). 평균 단백질은 이메일군이 7.26 g/dL으로 나타나 대조군 6.81 g/dL에 비해 높게 나타났으며(p=.032), 문자메시지군의 평균 단백질 7.23 g/dL은 대조군 6.81 g/dL에 비해 높았다(p=.048).
- 본 연구에서 자가간호 프로그램을 3가지 다른 교육방법으로 적용하여 실시한 결과, 문자메시지군과 전화군의 자가간호 이행이 높은 것으로 나타났다. 주관적 자가간호 이행은 환자 스스로 치료섭생을 잘 지켰는지를 평가하는 지표이므로 따라서 문자메시지와 전화상담이 치료식이나 약물 복용 등 치료요법에 대한 준수를 강조하여 이행 행위를 재강화시켰을 것으로 생각한다.
- 전 세계적으로 혈액투석 환자들은 영양부족에 빠질 위험이 크기 때문에, 본 연구에서 자가간호 프로그램 적용 후 영양상태가 증진되었는지 확인하였다. 본 연구에서 문자메시지군과 이메일군에서 알부민과 단백질이 유의하게 증가된 것은 자가 간호 프로그램 내용 중 특히 단백질 권장량의 50-75%를 육류, 생선, 달걀, 우유 같은 생물가가 높은 단백질을 섭취하게 하도록 강조했기 때문에 알부민과 단백질 수준을 증가시킬 수 있었다. 만성 신부전환자 중 저알부민혈증인 경우 1년 생존율 이 63.
- , 2004). 따라서 홈페이지를 이용한 건강교육 프로그램은 따로 홈페이지를 접속해야 이루어지므로 일상적으로 사람들이 매일 열어보는 이메일을 이용하는 것이 더 접근율을 높일 것으로 생각되어 본 연구에서는 이메일을 자가간호 프로그램 전달에 이용하였으나, 본 연구 결과에서 이메일군의 자가간호 이행 정도가 증가하지 않은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 일부 연구 대상자들의 이메일 수신시 간이 주로 야간(8 PM-11PM)이어서 이미 하루의 일과가 끝난 시점이라 이행 행동에 큰 영향을 주지 못했을 가능성이 있으나 이메일군에서의 추후조사가 이루어지지 않아 확인할 수 없으므로 향후 체계적인 반복연구가 필요하다.
- 이러한 결과는 일부 연구 대상자들의 이메일 수신시 간이 주로 야간(8 PM-11PM)이어서 이미 하루의 일과가 끝난 시점이라 이행 행동에 큰 영향을 주지 못했을 가능성이 있으나 이메일군에서의 추후조사가 이루어지지 않아 확인할 수 없으므로 향후 체계적인 반복연구가 필요하다. 그러나 이메일군의 영양 상태는 유의하게 호전된 것으로 나타났다. 이러한 결과는 이메일군이 받은 교육내용을 지속 적으로 읽을 수 있다는 점 때문에 반복교육이 가능했을 것이라 생각되지만, 본 연구에서 알부민, 단백질이 증가한 결과에 대해 충분한 설명이 부족하다.
- 본 연구결과 주관적 자가간호 이행정도에서 문자메시지군 33.3점과 전화군 34.7점이 이메일군 28.4점과 대조군 27.0점에 비해 유의하게 증가되었다. 객관적 자가간호 이행 정도는 세 가지 검사항목(투석 간 체중, 혈청 칼륨, 혈청인)별로 분석한 결과, 문자메시지군의 투석 간 체중 평균 점수 2.
- 0점에 비해 유의하게 증가되었다. 객관적 자가간호 이행 정도는 세 가지 검사항목(투석 간 체중, 혈청 칼륨, 혈청인)별로 분석한 결과, 문자메시지군의 투석 간 체중 평균 점수 2.66점은 대조군 1.66점에 비해 유의하게 높았고 혈청 칼륨과 인 수준은 네 군 간 유의한 차이가 없었다. 영양 상태에서 알부민은 이메일군 4.
- 이상의 결과로 혈액투석 환자의 자가간호 프로그램을 문자 메시지와 전화로 전달하여 자가간호 이행 정도가 증가하였고 특히 문자메시지는 투석 간 체중을 감소시켜 수분축적의 위험을 낮춤으로써 치료지시 불이행에 대한 pop-up reminding effect를 가진 것으로 나타났다. 즉, 문자메시지는 이미 알고 있으나 이행하지 못하는 사항에 대해 경고의 효과를 줄 수 있었다.
- 이상의 결과로 혈액투석 환자의 자가간호 프로그램을 문자 메시지와 전화로 전달하여 자가간호 이행 정도가 증가하였고 특히 문자메시지는 투석 간 체중을 감소시켜 수분축적의 위험을 낮춤으로써 치료지시 불이행에 대한 pop-up reminding effect를 가진 것으로 나타났다. 즉, 문자메시지는 이미 알고 있으나 이행하지 못하는 사항에 대해 경고의 효과를 줄 수 있었다. 또한 이메일을 이용한 경우에는 알부민, 단백질 수준이 증가하였으나 영양 상태에 영향을 주는 요인이 다양하기 때문에 반복 연구가 필요하다.
후속연구
- 1%가 이메일을 사용하기 위한 목적으로 인터넷을 활용한다고 응답하였다(Korean Internet & Security Agency, 2007). 따라서 인터넷을 이용한 환자교육 시 이메일 사용하면 더욱 접근성이 높아 홈페이지 이용보다 효과적인 중재가 될 것으로 생각한다. 그러나 선행연구들은 장기적인 환자교육시 두 가지 중재를 혼합 하여 처치함으로써 순수한 한 가지 교육방법의 효과를 알아내기 어려웠다(Kim, 2003; Kim & Kim, 2004).
- 국내에서 문자메시지를 환자 치료에 이용한 연구로는 Kim (2003)이 45명의 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 3개월간 인터넷과 휴대폰 문자메시지를 이용하여 1회/주 교육을 실시한 후, 공복혈당이 감소하였고 운동일수와 발 간호일수도 증가하였으나 식이요법 이행과 음주일수에는 변화가 없는 것으로 나타났다. 그러나 이 연구는 단일군 전후설계를 통해 이루어졌고 인터넷과 휴대폰 문자 메시지를 혼합하여 이용하였기 때문에 순수한 문자메시지 중재의 효과를 알기 어려웠으므로 본 연구 결과와 비교하기 어렵다. 휴대폰 문자메시지를 이용한 또 다른 연구는 지역사회 비만 대상자들의 행동 수정을 유도한 비만경 감 프로그램에 참여한 927명의 보건소 대상자들에게 12주 동안 식이, 운동, 행동 수정에 관한 문자메시지를 1회/주 총 12 회 발송하였다(Joo & Kim, 2007).
- 즉, 전화상담을 통해 대상자가 가진 문제를 발견하고 부가적인 교육을 제공하며 이행행위를 강화할 수 있다. 본 연구 결과에서 나타난 바와 같이, 환자에게 필요한 조언, 교육, 상담을 효율적으로 제공할 수 있는 전화상담은 지속적인 건강 행위 이행이 요구되는 만성질환자 추후관리로서 유용하게 활용할 수 있다.
- 특히 이메일군의 자가간호 이행도는 유의한 증가가 없었는데 영양 상태가 호전된 것은 선행연구에서 알려진 혈액투석 환자의 영양상태에 영향을 주는 요인인 산도(acidosis), BUN, 인슐린, 성장호르몬인자, CRP 등 많은 요인이 관련이 되어 있기 때문에(Sharma & Sahu, 2001) 향후 연구에서 더 다양한 영향인자를 포함하여 반복연구를 할 필요가 있다.
- 따라서 홈페이지를 이용한 건강교육 프로그램은 따로 홈페이지를 접속해야 이루어지므로 일상적으로 사람들이 매일 열어보는 이메일을 이용하는 것이 더 접근율을 높일 것으로 생각되어 본 연구에서는 이메일을 자가간호 프로그램 전달에 이용하였으나, 본 연구 결과에서 이메일군의 자가간호 이행 정도가 증가하지 않은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 일부 연구 대상자들의 이메일 수신시 간이 주로 야간(8 PM-11PM)이어서 이미 하루의 일과가 끝난 시점이라 이행 행동에 큰 영향을 주지 못했을 가능성이 있으나 이메일군에서의 추후조사가 이루어지지 않아 확인할 수 없으므로 향후 체계적인 반복연구가 필요하다. 그러나 이메일군의 영양 상태는 유의하게 호전된 것으로 나타났다.
- 4%로 나타난 보고에 의하면 60세 이하 의 인터넷 이메일 사용이 지속적으로 늘어남을 알 수 있다(Korean Internet & Security Agency, 2007). 따라서 향후 간호학 연구에서도 중장년층을 대상으로 이메일을 이용한 간호중재를 개발할 필요가 있다.
- 즉, 문자메시지는 이미 알고 있으나 이행하지 못하는 사항에 대해 경고의 효과를 줄 수 있었다. 또한 이메일을 이용한 경우에는 알부민, 단백질 수준이 증가하였으나 영양 상태에 영향을 주는 요인이 다양하기 때문에 반복 연구가 필요하다. 특히 문자메시지와 이메 일은 시대의 흐름에 따라 점차 이용이 활발해지는 의사소통 방법이므로 향후 만성 질환자 관리에서 좀 더 다각도로 연구될 필요가 있다.
- 또한 이메일을 이용한 경우에는 알부민, 단백질 수준이 증가하였으나 영양 상태에 영향을 주는 요인이 다양하기 때문에 반복 연구가 필요하다. 특히 문자메시지와 이메 일은 시대의 흐름에 따라 점차 이용이 활발해지는 의사소통 방법이므로 향후 만성 질환자 관리에서 좀 더 다각도로 연구될 필요가 있다. 본 연구결과를 토대로 다음과 같은 제언을 하고자 한다.
- 1) 만성질환자들의 자가간호 교육내용이 이미 알고 있음에도 불구하고 치료 이행이 안되는 경우와 자가간호 교육내용을 새로운 지식 습득을 하는 경우로 나누어 그에 따른 교육수단의 효과를 알아봄으로써 임상 현장의 상황에 따라 적합한 교육방법을 선택하는데 도움이 되는 후속연구를 제안한다.
- 2) 만성질환자들에게는 장기적인 건강관리가 필수적이므로 자가간호 프로그램의 적용 기간을 증가시켜 장기간의 변화를 알아보는 연구가 필요하다.
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