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문제 정의
- 이상과 같은 배경에서 본 연구의 목적은 우리나라 영양부서의 급식 및 영양관리 평가지표에 대하여 현장의 의견 수렴과 과학적 검증을 하는 데 있다. 먼저 우리나라 의료법과 식품위생법을 토대로 병원 영양부서에서 실천되어야 하는 급식 및 영양 관리에 대한 평가지표를 도출하고, 이 지표들에 대하여 중요도와 수행도를 파악하여 신뢰도와 변별도, 내용타당도와 구성타당도를 알아보고자 한다.
- 본 연구는 의료기관 평가의 한 부문에 해당하는 영양부서 평가기준에 대하여 현장 의견 수렴과 과학적 검증을 하고자 하였으며, 이를 바탕으로 영양 부서의 급식 및 영양관리 평가를 위한 지표를 마련하고자 하였다.
- 이러한 취지하에 우리나라 식품위생법과 의료법을 기본으로 병원 영양부서에서 의무적으로 준수되어야 하는 기준들을 정리한 뒤, 미국의 JCAHO 기준과 그에 대한 연구문헌, 우리나라 의료기관 평가제도에 관련된 문헌들을 참고로 하고 전문가 단체와 현장의 급식・영양부서장들의 의견을 수렴하여 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표의 초안과 수정안을 도출하고, 이에 대한 타당성과 신뢰성을 검증하고자 하였다.
- 이상과 같은 배경에서 본 연구의 목적은 우리나라 영양부서의 급식 및 영양관리 평가지표에 대하여 현장의 의견 수렴과 과학적 검증을 하는 데 있다. 먼저 우리나라 의료법과 식품위생법을 토대로 병원 영양부서에서 실천되어야 하는 급식 및 영양 관리에 대한 평가지표를 도출하고, 이 지표들에 대하여 중요도와 수행도를 파악하여 신뢰도와 변별도, 내용타당도와 구성타당도를 알아보고자 한다.
- 이상의 과정에서 개발된 우리나라 의료기관 평가 제도의 영양부문 평가기준 초안에 대하여 병원 영양 부서장들과 식품영양학과 관련 교수 및 급식경영 전공 박사학위 이상 전문가들의 의견수렴을 위하여 델파이 기법(delphi technique)을 실시하였고, 개발된 초안 평가기준과 기존 기준의 차이점 및 법적인 내용을 토대로 한 의무사항과 기타 권장사항의 분류에 대한 내용을 설명하여 이에 대한 의견을 수렴하였다.
제안 방법
- 2. 내용타당도 분석을 위하여 제안된 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표에 대한 영양부서장들의 중요성 인식정도 파악을 실시하였다. 급식시설 관리 영역의 평가지표에 대한 중요도 인식수준은 평균 4.
- 2008년 3월부터 4월까지 설문지를 우편 또는 이메일로 배부하였고, 이를 작성한 후 반송봉투를 이용한 우편이나 이메일을 병행하여 회수하였다. 폐업한 병원을 제외하고 총 273부의 설문지를 보냈으며, 이 중 94부가 회수되어 34.
- 구성타당도는 요인분석과 직교회전을 이용하여 요인 부하량을 추출하고 검증하였다. 요인분석은 구성개념에 대한 이론적 이해와 타당화에 널리 사용된다(Roh 2007).
- 내용타당도, 구성요인 타당도의 분석결과, 신뢰도 분석, 문항별 변별도 분석의 결과를 토대로 하여 검증한 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표의 최종안을 확정하였다.
- 타당도란 측정도구가 문항제작 시 의도했던 목적을 어느 정도 충실히 반영하며 측정했는지를 나타내는 적합정도를 알아보는 개념이며, 신뢰도란 평가 결과가 얼마나 일관된 모습을 보여주는지를 알아보는 것이다(Roh 2007). 따라서 개발된 병원 영양부서의 급식 및 영양관리 평가지표가 어느 정도 평가의 목적에 부합되게 측정하는지의 타당도 검증과 평가 결과가 보여주는 일관성을 측정함으로써 신뢰도를 분석하는 모형을 설계하였다.
- 여기서는 주요인 분석(principal factor analysis)을 이용하였다. 또 평가지표의 잠재적 요인 수를 추출하기 위하여 고유값, 누적분산 퍼센트및 스크리 검사 방법을 사용하였다.
- 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표의 최종 요인구조를 추출하기 위하여 이들을 축 회전시켜 요인의 단순구조를 형성함으로써 해석을 용이하게 하였다. 회전 방법으로는 Kaiser 정규화가 있는 베리멕스(Varimax) 직각 회전방식을 사용하였고, 결과는 Table 10과 같다.
- 병원 영양부서의 급식 및 영양관리 평가지표의 초안에 대하여 델파이 기법과 2차에 걸친 전문가 회의를 거쳐 수정안을 마련하였다. 전체 지표들은 급식시설관리, 급식위생관리, 기타 급식관리(구매, 배식, 검식, 경관유동식), 영양관리, 운영관리의 5개 영역으로 분류하였고, 총 85개 기준과 131개 지표로 구성하였다.
- 병원 영양부서의 운영 평가기준 및 지표의 수정 안에 대하여 2004년부터 2006년도까지 의료기관 평가제도 1주기 동안의 평가대상 병원을 중심으로 설문조사를 실시하였다.
- 병원 영양부서의 운영평가 기준 및 지표의 신뢰도를 검증하기 위하여 각 병원들의 수행도 결과를 가지고 각 영역별로 내적 일관성을 알아보는 내적 합치도를 알아보았다.
- 병원규모는 의료기관 평가를 할 때 대형병원과 중소병원의 경계를 500병상을 기준으로 분류하였고 소형병원의 기준을 260병상을 기준으로 나누었으므로, 이에 따라 500병상 이상의 병원과 260병상 이상부터 500병상 미만의 병원, 260병상 미만의 병원, 3가지 규모로 분류하였다. 규모별 빈도를 보면 500병상 이상의 병원이 46개소(49.
- 본 연구에서는 병원 영양부서의 급식 및 영양 평가지표를 모두 5개의 영역으로 나누어 제시하였다. 이에 대하여 각 영역의 지표들이 얼마만큼 공통적으로 영역별 요인을 설명할 수 있는지 알아보기 위하여 요인분석을 실시하였다.
- 요인분석은 구성개념에 대한 이론적 이해와 타당화에 널리 사용된다(Roh 2007). 여기서는 주요인 분석(principal factor analysis)을 이용하였다. 또 평가지표의 잠재적 요인 수를 추출하기 위하여 고유값, 누적분산 퍼센트및 스크리 검사 방법을 사용하였다.
- 우리나라 의료기관 평가 대상병원 중 대학병원 및 종합병원 4곳을 선정하여 부서장, 실제 평가요원 경험이 있는 영양사를 포함한 관련 전문가 9명을 대상으로 심층면접(in-depth interview)을 실시하였고, 이들 병원 중 협조가 가능한 2개 병원을 대상으로 현장조사(situation analysis)를 하였다.
- 본 연구에서는 병원 영양부서의 급식 및 영양 평가지표를 모두 5개의 영역으로 나누어 제시하였다. 이에 대하여 각 영역의 지표들이 얼마만큼 공통적으로 영역별 요인을 설명할 수 있는지 알아보기 위하여 요인분석을 실시하였다.
- 병원 영양부서의 급식 및 영양관리 평가지표의 초안에 대하여 델파이 기법과 2차에 걸친 전문가 회의를 거쳐 수정안을 마련하였다. 전체 지표들은 급식시설관리, 급식위생관리, 기타 급식관리(구매, 배식, 검식, 경관유동식), 영양관리, 운영관리의 5개 영역으로 분류하였고, 총 85개 기준과 131개 지표로 구성하였다.
- 처음 제안하였던 병원 영양부서의 급식 및 영양 관리 평가지표들은 모두 5개의 영역으로 분류되었 으나, 요인분석을 한 후 구성요인들의 내용적 공통 성을 찾은 Table 10의 결과를 토대로 총 4개의 요인으로 설명되고 요인의 해석에 기여하지 못하는 항목들을 제외시켜 다시 재분류한 결과 (ㄱ) 급식시설 관리, (ㄴ) 급식위생관리, (ㄷ) 운영관리 및 기타급식 관리, (ㄹ) 영양관리로 구성하였다.
- 평가지표의 개발을 위하여 현행 의료기관 평가제도의 영양부문 평가 기준을 연도별로 분석하고, 이와 관련된 우리나라 식품위해 요소 중점관리기준과 영양사협회의 평가항목, 기준에 대한 제안서, 식품위생법과 의료법을 검토하였으며, 미국 의료기관 신임제도(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: JCAHO)의 영양부문 평가기준과 그에 대한 미국 영양사협회의 제안사항, 이와 관련된 연구 및 문헌들을 조사하여 우리나라 의료기관 평가제도의 영양부문 평가 기준들과 비교하고 내용 분석(contents analysis)을 실시하였다.
대상 데이터
- 2008년 3월부터 4월까지 설문지를 우편 또는 이메일로 배부하였고, 이를 작성한 후 반송봉투를 이용한 우편이나 이메일을 병행하여 회수하였다. 폐업한 병원을 제외하고 총 273부의 설문지를 보냈으며, 이 중 94부가 회수되어 34.4%의 회수율을 보였다.
데이터처리
- 또 Cronbach's α를 산출하여 신뢰도 검증을 하였고, 각 문항이 부서를 평가하기에 변별력이 있는지 검사하기 위하여, 평가총점의 상위 25% 집단과 하위 25% 집단의 응답률 차이를 비모수 통계법 중 Wilcoxon Two-Sample Test인 순위합검정을 이용하여 분석하였다.
- 0을 이용하여 분석하였다. 조사대상 병원의 일반사항은 기초통계량으로 산출하였고, 영역별 평가지표에 대한 중요도 평균점수와 표준편차를 구하여 내용타당도를 검증하였으며, 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표의 구성요인 타당도를 알아보기 위하여 탐색적 요인분석을 실시하였다. 또 Cronbach's α를 산출하여 신뢰도 검증을 하였고, 각 문항이 부서를 평가하기에 변별력이 있는지 검사하기 위하여, 평가총점의 상위 25% 집단과 하위 25% 집단의 응답률 차이를 비모수 통계법 중 Wilcoxon Two-Sample Test인 순위합검정을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표의 최종 요인구조를 추출하기 위하여 이들을 축 회전시켜 요인의 단순구조를 형성함으로써 해석을 용이하게 하였다. 회전 방법으로는 Kaiser 정규화가 있는 베리멕스(Varimax) 직각 회전방식을 사용하였고, 결과는 Table 10과 같다.
성능/효과
- 1. 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표에 대한 신뢰도는 0.98이었으며, 병원 영양부서를 평가하는데 변별력이 있는지 알아보기 위하여 평가총점의 상위 25%집단과 하위 25%집단의 응답결과에 대하여 윌콕슨(Wilcoxon)의 순위합검정을 이용한 결과, 대부분의 항목에서 검정값(유의확률)이 0.05보다 작게 나와 변별력이 증명되었으며, 검정 값이 0.05보다 커서 병원 영양부서를 평가하기에 변별력이 떨어지는 지표들은 의무사항으로 분류 하여 점수에 영향을 최소한으로 줄 수 있게 조정하거나 평가 항목에서 삭제하여 전체 기준 및 지표들이 병원의 급식 ․ 영양부서 운영을 변별하기에 적합하도록 구성하였다.
- 1. 본 연구에서 사용된 평가지표의 5점 척도 평가방법은, 그 해당 지표에 대한 평가결과의 수치적 표현일 뿐이며, 지표들 사이의 가중치가 고려되지는 못하였다. 따라서 연구결과의 총점을 비교 하여 우수한지 여부를 판단하기보다는, 해당 기준 및 지표가 어느 정도 달성되었는지를 판단하고 개선에 반영하는 도구로 활용되어야 할 것이다.
- 3. 본 연구에서 처음 제안된 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표들이 각 영역별 요인을 어느 정도 설명할 수 있는지 알아보기 위하여 요인분석을 실시한 결과 5개의 잠재적 요인이 존재하는 것으로 확인되었으며, 이를 직교 회전하여 총 4개의 요인으로 수렴하여 (ㄱ) 급식시설관리, (ㄴ) 급식위생관리, (ㄷ) 운영관리 및 기타급식관리, (ㄹ) 영양관리로 구성할 수 있었다.
- 54사이의 범위에 있었다. 5개 영역 모든 지표들에 대한 중요도 인식 평균점수는 급식시설관리 영역이 평균 4.64점, 급식위생관리 영역이 4.57점, 기타급식관리 영역이 4.39점, 영양관리 영역이 4.37점, 운영관리 영역이 4.14점으로 전반적인 중요도 인식수준이 높은 것으로 분석되어, 병원 영양부서 급식 및 영양관리 평가지표에 대한 내용타당 도가 검증되었다.
- 각 평가지표들이 병원 영양부서를 평가하는 데 변별력이 있는지 알아보기 위하여 평가총점의 상위 25% 집단과 하위 25% 집단의 응답결과를 이용하여 집단 간 차이를 검증하였다.
- 그러나 260병상 이상 500병상 미만 병원의 경우 직영과 위탁의 비율이 75%와 25%, 260병상 미만 병원에서는 83%, 17%(부분위탁 포함)로 직영의 비율이 위탁의 경우보다 훨씬 높은 것을 알 수 있었다. 이는 병원급식의 보험 급여화 이후 500병상 미만의 병원들에서 위탁운영보다 직영의 경우가 많아진 것으로 생각할 수 있는데, Sohn(2007)의 연구에서 보험급여화 이후 직영 운영병원이 56.
- Kim(1997)은 병원의 급식업무 관리도 조사에서‘선택식사의 수행도’와 ‘병원음식의 의존도’의 지표가 전체 중요성 인식점수 평균에 미달하는 부분이 라고 하였다. 그러나 본 연구의 운영관리 영역 지표들 중 선택식단 시행의 중요도가 5점 만점에 4.23점 (84.6%)으로 비교적 높게 나와 과거에 비하여 환자 식사의 선택권 제공에 대한 우리나라 병원들의 인식정도는 많이 증가하였음을 알 수 있었다. 선택식단 제공이 입원 환자의 만족도를 높이고 고객관리를 위한 유형적(tangible) 서비스 항목으로 자리를 잡아가고 있는(Tomes & Chee Peng Ng 1995) 바람직한 결과로 여겨진다.
- 변별력이 없다고 판단되는 지표는 급식시설관리 영역에서 2개 문항과 급식위생관리 영역에서 7개 문항이었고, 나머지 영역의 지표들은 모두 변별력이 있는 것으로 나왔다. 변별력이 낮게 나온 문항들을 살펴보면, 시설영역에서는 ‘조리장 구충 · 구서 관리를 위한 정기소독 실시’와 ‘지하수의 소독 · 살균 및 수질검사 실시’, 그리고 위생영역에서는 ‘조리원 건강진단 실시(연 1회) 기록 보관의 확인’, ‘조리원의전염성 질병 유무 확인: 건강진단결과서 확인’, ‘조리원들의 개인용 장신구, 매니큐어 등 금지’, ‘작업전 소화기질환 종업원 확인: 조리작업에서 제외’, ‘작업 전 조리원 중 손 상처자 확인: 반창고로 상처 보호 후 고무장갑착용으로 식품과 직접 접촉 방지’, ‘조리용구의 열탕소독 시, 77℃에서 30초 이상 진행 기록’, ‘쓰레기 및 잔반 처리 용기 및 주변의 청결관리’의 모두 9개 문항이다.
- 수정안과 비교해보면 처음의 5개 영역에서 운영 관리 영역과 기타급식관리 영역을 하나의 영역으로 묶었으며, 신뢰도와 변별도가 떨어지는 문항을 의무 항목으로 재분류하거나 삭제하여 처음의 131개의 지표가 127개로 조정되었다.
- 영양관리 영역 평가지표들의 내용타당도를 알아보기 위하여 분석한 중요성 인식정도는 5점 만점에 4.10∼4.62점 사이의 범위에서 분포하였다(Table 7).
- 83으로 가장 중요하게 인식되었으며, ‘조리장 바닥의건조관리 상태’가 가장 낮게 인식되었다. 영역전체 평균점수는 4.64점으로 92.8%의 높은 중요성 인식 정도를 보여 급식시설 관리 영역의 내용타당도가 증명되었다.
- 71점으로 가장 낮게 인식되었다. 운영관리 영역의 전체 평균점수는 4.14점으로 5개 영역 중 가장 낮은 점수를 보여주었고, 82.8%의 내용타당성 정도를 나타내었다.
- 이 중 ‘보존식 보관: 매 끼 1인 분량(너무 적을 경우 50 g)을 5o C 이하, 72시간 이상 보관’의 지표가 4.85점으로 중요도 평균점수가 가장 높았고, ‘영양사의 상차림 점검 시 오류 정정과정 기록’이 3.79점으로 가장 낮았으며, 영역전체 평균점수는 4.39점으로 91.4%의 중요성 인식정도를 보여, 기타급식 관리 영역의 내용타당성을 증명하였다.
- 이 중 ‘치료식 식사처방 지침서와 이에 근거한 식단 작성 지침서 구비’의 지표가 4.62점으로 중요도 평균점수가 가장 높았고, ‘임상영양사와 급식관리 영양사의 업무 구분’이 4.10점으로 가장 낮게 인식되 었으며, 영역전체 평균 중요도 점수는 4.37점으로 87.4%의 내용타당성 정도를 보여주었다.
- 이를 보면 운영관리 영역에 대한 평가지표들의 중요도 평균 점수가 5점만점에 3.71∼4.54점 사이의 범위에 있으며, ‘정기적 안전검사 실시’의 지표가 4.54점으로 가장 중요하게 인식되었고, ‘직원 채용 전략 계획서 및 절차 매뉴얼’이 3.71점으로 가장 낮게 인식되었다.
- 설문에 응답한 병원들의 일반사항이 Table 1에 나와 있다. 전체 94개 병원 중 서울에 소재한 병원이 17개소(18.1%), 기타 대도시 37개소(39.4%), 중소도시 40개소(42.5%)이며, 이 병원들의 종류별 빈도는 종합전문병원이 22개소(23.4%), 종합병원이 71개소(75.5%), 병원이 1개소(1.1%)로 종합병원이 가장 높은 비율을 차지하였다.
- 최종적으로 결정된 병원 영양부서의 급식 및 영양관리 평가지표는 전체가 4개의 영역으로 구성되어 있으며, 그에 따른 세부영역 17개, 항목 42개, 기준 86개, 지표 127개가 있다. 또 127개의 지표는 의무항목 34개, 권장항목 93개로 이루어져 있다.
후속연구
- 2. 본 연구에서 최종안으로 제시한 평가지표들은 향후 의료기관 평가의 영양부문 기준을 제시할 때 참고자료로 활용할 수 있을 것으로 보이며, 앞으로 의료기관 평가의 영양부문 기준을 제시할 때에는 중소병원이나 신설병원, 시설낙후로 리모델링을 하는 병원을 위하여 급식시설, 급식위생 영역의 기준 중에서 꼭 필요한 내용을 의무사항으로 분류하여 의료기관 평가를 받기 위해서는 반드시 지키도록 지정해 주는 것이 바람직하다고 여겨진다.
- 4. 의료기관 평가 이후 영양부서 평가결과나 평가준비 과정의 가이드 제공을 위한 의견 공유의 장을 마련하거나, 병원 영양부서의 급식 및 영양관리 평가에 대한 정보관리 시스템이 개발되면 유용할 것이라 여겨진다.
- 본 연구에서 사용된 평가지표의 5점 척도 평가방법은, 그 해당 지표에 대한 평가결과의 수치적 표현일 뿐이며, 지표들 사이의 가중치가 고려되지는 못하였다. 따라서 연구결과의 총점을 비교 하여 우수한지 여부를 판단하기보다는, 해당 기준 및 지표가 어느 정도 달성되었는지를 판단하고 개선에 반영하는 도구로 활용되어야 할 것이다. 또한 지표 사이의 가중치에 대한 후속 연구가 실시될 필요가 있다.
- 따라서 연구결과의 총점을 비교 하여 우수한지 여부를 판단하기보다는, 해당 기준 및 지표가 어느 정도 달성되었는지를 판단하고 개선에 반영하는 도구로 활용되어야 할 것이다. 또한 지표 사이의 가중치에 대한 후속 연구가 실시될 필요가 있다.
- 본 연구는 급식관리와 영양관리, 운영관리의 세가지 영역을 모두 포함하고 있지만 각각의 영역에 대한 세부적인 내용을 모두 다루지는 못하였다. 향후 급식품질을 평가할 수 있는 세부적 내용의 지표개발이나, 임상영양관리 영역의 시스템 또는 프로세스 평가를 위한 기준과 지표개발에 대한 연구가 수행되어야 할 것으로 보인다
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