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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 경피적 관상동맥중재술 후 폐쇄기구를 적용받고 4시간 부동 및 앙와위를 유지하는 환자들에게 선행연구에서 효과가 있었던 반좌위 체위를 경피적 중재술 2시간 후 2시간 동안 취하도록 하여 요통 및 불편감과 천자부위의 출혈, 혈종 발생에 미치는 영향을 알아보고자 한다.
- 본 연구는 경피적 관상동맥중재술 후 혈관 폐쇄 기구 적용 후 심혈관 내과 중환자실에서 4시간 동안 앙와위로 부동을 취해야 하는 대상자에게 앙와위 2시간 후 반좌위로 체위변경 시행 후 2시간 동안 요통, 불편감, 출혈과 혈종 유무 정도 그리고 혈압, 맥박에 미치는 효과를 평가하고 그 효과에 대하여 논의하고자 한다.
- 본 연구는 경피적 관상동맥중재술을 받고 4시간 침상안정을 취해야 하는 환자에게 앙와위에서 반좌위로의 체위변경이 요통과 불편감 감소에 미치는 효과를 알아보기 위한 실험연구로서 비동등성 대조군 전후 설계 (nonequivalent control group pretest-posttest design)이다. 연구설계 모형은 다음과 같다 (Figure 1).
- 본 연구는 처음으로 대퇴동맥 천자부위에 혈관 폐쇄 기구를 적용한 환자들을 대상으로 중재술 후 환자들이 경험하는 요통과 불편감을 감소시키기 위해 앙아위에서 반좌위로 체위변경을 시행하고 체위 변경이 요통과 불편감 감소 효과를 조사하였다는데 의의가 있다.
- 본 연구목적은 경피적 관상동맥중재술 후 대퇴동맥 천자부위를 혈관 폐쇄 기구로 지혈한 후 심혈관 내과 중환자실에서 4시간 침상안정을 취해야 하는 환자에게 시술 2시간 후 앙와위에서 반좌위로 체위변경 시 체위변경 10분, 1시간, 2시간 후 요통, 불편감, 출혈, 혈종 발생 유무 정도 그리고 혈압과 맥박에 미치는 효과를 알아보기 위함이다. 실험군은 앙와위에서 반좌위로 체위를 변경한 군이며, 대조군은앙와위를 계속 유지한 군이다.
- 이렇듯 본 연구는 처음으로 혈관 폐쇄 기구를 적용한 환자를 대상으로 반좌위 체위변경이 천자부위 혈관합병증 발생유무에 안전하고 요통과 불편감 감소 효과가 있음을 밝힌 연구로서 의의가 있다. 따라서 경피적 관상동맥중재술 후 환자가 대퇴동맥 척자부위에 폐쇄기구를 적용하여 4시간 침상안정을 취하는 동안 반좌위 체위변경을 시행하면 환자의 요통과 불편감을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다.
제안 방법
- • 대퇴동맥에 삽입된 유도 도관 제거 후 심혈관 내과 중환자실에 입실한 대조군에게는 일상적인 간호 (환자를 4시간 동안 허리와 시술한 다리를 구부리거나 움직이지 못하게 한 채 평평하게 누운 상태에서 침상안정을 취하게 하고, 활력징후 측정 및 대퇴동맥 천자부위에 출혈, 혈종, 맥박부재 그리고 사지 허혈증상 유무를 관찰한다)를 제공하였다.
- • 반좌위 시행 (유도 도관 제거 2시간 후) 전 앙와위 상태에서 요통, 불편감, 혈압, 맥박, 출혈 과 혈종 유무 정도를 측정하였다.
- • 반좌위 시행 10분, 1시간, 2시간 후에 요통, 불편감, 혈압, 맥박, 출혈과 혈종 유무 정도를 측정하였다.
- • 실험군과 동일한 시점 (유도 도관 제거 2시간 후 10분,1시간, 2시간 후)에 요통, 불편감, 혈압, 맥박, 출혈과 혈종 유무 정도를 측정하였다.
- 측정은 체위변경 전, 체위변경 10분, 1시간, 2시간 후에 실시하였으며 거즈는 매 측정 시 교환하였다. Grade 0 (전혀 출혈이 없는 상태), Grade 1 (100 cc 미만의 출혈), Grade 2 (100 cc 이상의 출혈)로 구분하여 단계가 높을수록 출혈이 심한 것으로 평가하였다.
- Grade 0 (전혀 혈종이 없는 상태), Grade 1 (가로×세로 1×1 cm 이상, 10×10 cm 미만), Grade 2 (가로×세로 10×10 cm 이상)로 구분하여 단계가 높을수록 혈종정도가 심한 것으로 평가하였다.
- 심혈관 내과 중환자실 입실시 본 연구의 목적을 환자와 보호자에게 설명한 후 연구 동의를 얻었다. 대상자가 연구에 동의한 경우 설문지를 직접 읽고 표시하도록 하였으며,대상자가 읽을 수 없거나 쓸 수 없는 경우 연구자가 설문지를 읽어주고 표시하도록 했다.
- 탈락군을 고려하여 실험군 20명, 대조군 20명, 총 40명을 모집하였다. 두 집단의 실험 확산의 효과가 있을 것을 우려하여 홀수 날 검사 대상자를 실험군, 짝수 날 검사 대상자를 대조군으로 선정하였다. 그러나 실험군 20명 중 반좌 위를 유지하지 못한 1명과, 실험도중 자료수집을 거부한 2인을 제외하고 총 17명이 연구에 참여하였다.
- 그러나 대조군의 불편감은 실험처치 10분 후 증가한 반면 실험군은 실험처치 전 보다 실험처치 10분 후 감소하였다. 따라서 실험처치 전에서 실험처치 10분 후, 1시간 후,2시간 후 불편감 변화율을 조사하였다. 불편감 변화율을 구하는 공식은 다음과 같다.
- 그러나 대조군의 요통은 실험처치 10분 후 변화가 없는 반면에 실험군은 실험처치 전보다 실험처치 10분 후 요통이 감소되었다. 따라서 실험처치 전에서 실험처치 10분 후,1시간 후, 2시간 후 요통 변화율을 조사하였다.
- 자료수집은 2006년 12월 11일부터 2007년 5월 30일까지 이루어졌으며, 서울대학교병원에 연구계획서를 제출 후 간호부의 허가를 받은 후 심혈관 내과 중환자실의 환자를 대상으로 실시하였다. 모든 대상자들은 시술시간이 1시간 미만이었으며 시술도중 ACT (activated clotting time)결과에 따라서 헤파린을 7,000~10,000 IU 투여받았다.
- 본 연구에서 불편감은 신체적 불편감 11문항, 심리적 불편감 3문항, 환경적 불편감 1문항으로 이루어진 총 15문항의 불편감 측정도구를 이용하여 측정하였다. 불편감의 각 영역에 대한 두 군 간의 차이를 조사하기 위해 t-test를 하였다.
- 본 연구에서 실험군은 유도 도관 제거 2시간 후 담당의사와 상의 후 앙와위에서 반좌위로 체위를 변경한 후 유지하였다. 수술 후 합병증을 최소화하기 위해 중재술 직후에는 2시간 동안 앙아위를 취하게 한후 2시간 지난 후 반좌위를 2시간 취하도록 하였다.
- 요통은 허리의 실질적인 또는 잠재적인 조직 손상 또는 이러한 손상에 관련하여 표현되는 감각적이고 정서적인 불유쾌한 경험이다 (대한통증학회, 2000). 본 연구에서는 경피적 관상동맥중재술을 받은 환자가 침상안정 시 부동으로 인해 주관적으로 느끼는 통증정도를 10점 척도의 숫자평정척도 (numerial rating scale, NRS)를 이용하여 측정한 점수이다. 점수가 높을수록 요통이 심하다는 것을 의미한다.
- 본 연구에서 실험군은 유도 도관 제거 2시간 후 담당의사와 상의 후 앙와위에서 반좌위로 체위를 변경한 후 유지하였다. 수술 후 합병증을 최소화하기 위해 중재술 직후에는 2시간 동안 앙아위를 취하게 한후 2시간 지난 후 반좌위를 2시간 취하도록 하였다. 침상안정 총 4시간이 (앙아위 2시간, 반좌위 2시간) 끝나는 시점, 즉 연구 종료 시점 후에 다시 앙와위로 변경하였다.
- 수축기 혈압과 이완기 혈압은 심혈관 내과 중환자실 monitor (Solar 8000M Patient Monitor)에 기록된 혈압(non invasive blood pressure, NIBP)을 이용하였고 맥박은 대상자의 요골동맥에서 1분 동안 연구자의 손으로 측정하였다.
- 본 연구목적은 경피적 관상동맥중재술 후 대퇴동맥 천자부위를 혈관 폐쇄 기구로 지혈한 후 심혈관 내과 중환자실에서 4시간 침상안정을 취해야 하는 환자에게 시술 2시간 후 앙와위에서 반좌위로 체위변경 시 체위변경 10분, 1시간, 2시간 후 요통, 불편감, 출혈, 혈종 발생 유무 정도 그리고 혈압과 맥박에 미치는 효과를 알아보기 위함이다. 실험군은 앙와위에서 반좌위로 체위를 변경한 군이며, 대조군은앙와위를 계속 유지한 군이다.
- 실험을 위한 반좌위는 경피적 관상동맥중재술 후 시술한 다리에 모래주머니를 올려 부동으로 앙와위를 2시간 유지한 상태에서 시술한 다리는 편 채, 각도기를 이용하여 침대 수평면과 45°되는 지점까지 침대상부를 올려 환자 체위를 반좌위로 변경하여 유지하였다.
- 출혈은 관상동맥중재술을 시행하기 위해 천자했던 대퇴동맥에 발생하는 출혈 양에 따라 Grade 0, 1, 2로 구분하여 측정하였다 (Chair et al., 2003). 출혈 양은 천자부위의 피가 묻은 거즈를 저울로 측정한 후 거즈무게 만큼 제외하고 측정하였다.
- , 2003;). 측정은 체위변경 전, 체위변경 10분, 1시간, 2시간 후 실시하였다.
- 수술 후 합병증을 최소화하기 위해 중재술 직후에는 2시간 동안 앙아위를 취하게 한후 2시간 지난 후 반좌위를 2시간 취하도록 하였다. 침상안정 총 4시간이 (앙아위 2시간, 반좌위 2시간) 끝나는 시점, 즉 연구 종료 시점 후에 다시 앙와위로 변경하였다.
- 혈종은 시진, 촉진을 통하여 천자부위에 혈종이 생긴 부위를 표시한 후 자를 이용하여 가로, 세로 cm을 재서 크기에 따라 Grade 0, 1, 2로 구분하여 측정하였다 (Chair et al.,2003; Dumout et al., 2003;). 측정은 체위변경 전, 체위변경 10분, 1시간, 2시간 후 실시하였다.
대상 데이터
- 두 집단의 실험 확산의 효과가 있을 것을 우려하여 홀수 날 검사 대상자를 실험군, 짝수 날 검사 대상자를 대조군으로 선정하였다. 그러나 실험군 20명 중 반좌 위를 유지하지 못한 1명과, 실험도중 자료수집을 거부한 2인을 제외하고 총 17명이 연구에 참여하였다. 대조군 20명 중 2명은 실험기간 동안 앙와위를 제대로 유지하지 않아 탈락되었다.
- 대조군 20명 중 2명은 실험기간 동안 앙와위를 제대로 유지하지 않아 탈락되었다. 따라서 최종분석 대상자는 실험군 17명, 대조군 18명이었다.
- 본 연구대상은 서울 S대학교 병원에서 경피적 관상동맥중재술을 받고 대퇴동맥 천자부위를 폐쇄 기구로 지혈한 후 심혈관 내과 중환자실에 입실하여 4시간 침상안정을 취하는 남, 여 성인을 근접 모집단으로 하여 다음의 선정기준에 의하여 임의표출 하였다. 대상자의 선정기준은 다음과 같다.
- 자료수집은 2006년 12월 11일부터 2007년 5월 30일까지 이루어졌으며, 서울대학교병원에 연구계획서를 제출 후 간호부의 허가를 받은 후 심혈관 내과 중환자실의 환자를 대상으로 실시하였다. 모든 대상자들은 시술시간이 1시간 미만이었으며 시술도중 ACT (activated clotting time)결과에 따라서 헤파린을 7,000~10,000 IU 투여받았다.
- 8에 근거해 17명이다. 탈락군을 고려하여 실험군 20명, 대조군 20명, 총 40명을 모집하였다. 두 집단의 실험 확산의 효과가 있을 것을 우려하여 홀수 날 검사 대상자를 실험군, 짝수 날 검사 대상자를 대조군으로 선정하였다.
데이터처리
- 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 동질성 검정, 실험군과 대조군의 사전 요통, 불편감, 혈압, 맥박, 출혈과 혈종정도의 동질성 검정을 위해 x2-test, t-test를 이용하여 분석하였다.
- 본 연구에서 불편감은 신체적 불편감 11문항, 심리적 불편감 3문항, 환경적 불편감 1문항으로 이루어진 총 15문항의 불편감 측정도구를 이용하여 측정하였다. 불편감의 각 영역에 대한 두 군 간의 차이를 조사하기 위해 t-test를 하였다. 실험처치 10분 후 신체적 불편감은 대조군 17.
- 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 동질성 검정, 실험군과 대조군의 사전 요통, 불편감, 혈압, 맥박, 출혈과 혈종정도의 동질성 검정을 위해 x2-test, t-test를 이용하여 분석하였다. 불편감 측정도구의 신뢰도를 검정하기 위해 Cronbach's ⍺계수를 구하였다.
이론/모형
- 불편감이란 불유쾌한 자극에 대한 반응으로 몸이나 마음이 편하지 아니하고 긴장되는 상태이다 (조명희, 이광자, 1992). 본 연구에서 김은실 (2002)의 16문항의 불편감측정도구 중 본 연구사용에 부적절한 신체적 불편감 한 문항을 제외한 15문항으로 신체적, 심리적, 환경적 불편감을 측정한 것이다. 점수가 높을수록 불편감이 높은 것을 의미한다.
- 불편감 측정도구는 김은실 (2002)이 사용한 경피적 관상동맥 풍선 확장술을 받은 환자의 불편감 측정도구 16문항 중 성인 간호학 교수 1인과 3년 이상 내과 및 심혈관 내과 중환자실 근무 경력 간호사 3인의 자문을 받아 본 연구에 부적합한 신체적 관련 한 문항 나는 누워서 변기를 대고 대변보기가 힘들다 를 제외한 후 총 15문항을 이용하였다. 따라서 불편감 측정도구는 신체적 불편감 11문항, 심리적 불편감 3문항, 환경적 불편감 1문항으로 구성되어 있다.
- 요통은 경피적 관상동맥중재술 후 침상안정을 취하는 환자에게 자가 보고를 위해 NRS를 사용하였다. 이 도구는 왼쪽 끝, 전혀 아프지 않다 (0)에서 오른쪽 끝, 매우 아프다(10)까지 0에서 1의 간격으로 등급이 표시되어있다.
성능/효과
- 요통은 실험처치 10분 후 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. 그러나 대조군의 요통은 실험처치 10분 후 변화가 없는 반면에 실험군은 실험처치 전보다 실험처치 10분 후 요통이 감소되었다. 따라서 실험처치 전에서 실험처치 10분 후,1시간 후, 2시간 후 요통 변화율을 조사하였다.
- 불편감 항목을 이루는 3영역, 즉 신체적 심리적, 환경적 불편감 점수를 분석한 결과, 실험군은 대조군에 비해 신체적 불편감은 반좌위 시행 1시간 이후부터 유의하게 낮았다. 그러나 반좌위 시행 10분 후 신체적 불편감은 두 군간 유의한 차이가 없었으며 심리적, 환경적 불편감 또한 모든 시점에서 두 군간 유의한 차이가 없는 것으로 났다. 이러한 결과는 반좌위 체위변경이 불편감의 3영역 중 신체적 불편감에 주로 영향을 미쳤음을 시사한다.
- , 2006). 그러나 본 연구결과 실험군과 대조군의 혈압, 맥박 수는 수축기압, 이완기압, 맥박 수 모두 정상범위 안에 있었으며 반좌위 시행 10분, 1시간, 2시간 후 모든 시점에서 두 군 간의 혈압, 맥박에는 유의한 차이가 없었다. 이러한 결과는 요통이 대조군에서 유의하게 증가하였으나 혈압과 맥박이 상승할 정도는 아니었음을 시사하며 따라서 실험군에서도 요통이 감소함에 따라 혈압, 맥박의 변화 또한 유발하지 않은 것으로 보인다.
- 이렇듯 본 연구는 처음으로 혈관 폐쇄 기구를 적용한 환자를 대상으로 반좌위 체위변경이 천자부위 혈관합병증 발생유무에 안전하고 요통과 불편감 감소 효과가 있음을 밝힌 연구로서 의의가 있다. 따라서 경피적 관상동맥중재술 후 환자가 대퇴동맥 척자부위에 폐쇄기구를 적용하여 4시간 침상안정을 취하는 동안 반좌위 체위변경을 시행하면 환자의 요통과 불편감을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다. 추후 앙아위에서 반좌위로 체위 변경시간을 앞당기는 경우 그 효과와 부작용에 대해 조사할 필요가 있다.
- 이는 시간이 경과함에 따라 요통이 계속 증가하는 대조군에 비해 실험군에서는 반좌위 체위변경으로 허리의 굴곡성이 유지되고 긴장도가 줄어 시간이 경과함에도 불구하고 요통이 더 심해지지 않은 것으로 생각된다. 따라서 반좌위 체위변경이 경피적 관상동맥중재술 후 4시간의 침상안정을 취하는 환자의 요통 감소에 효과가 있는 것으로 나타났으며, 이는 실험처치 시점과 기간이 선행연구와 다르긴 하지만 그 결과는 선행연구와 유사한 것으로 나타났다 (Coyne et al., 1994).
- 반면, 실험군에선 반좌위 시행 1시간, 2시간 후 대조군과 비교하여 불편감이 모두 유의하게 낮았다. 또한 반좌위 시행 후 전에 비해 실험군의 불편감은 감소한 것으로 나타났다. 본 연구의 불편감 점수는 경피적 관상동맥 풍선 확장술 후 환자에게 등마사지를 시행하여 불편감을 조사한 선행연구 (김은실, 2002)보다 낮은 수치였다.
- 반면 실험처치 10분, 1시간, 그리고 2시간 후 모두 실험군과 대조군 간의 출혈정도, 혈종 정도, 혈압, 맥박은 유의한 차이가 없었다 (p=.241, p=.407, p=.238).
- 앙와위만을 유지한 대조군은 처치 2시간 후 전에 비해 불편감도 증가한 것으로 나타났다. 반면, 실험군에선 반좌위 시행 1시간, 2시간 후 대조군과 비교하여 불편감이 모두 유의하게 낮았다. 또한 반좌위 시행 후 전에 비해 실험군의 불편감은 감소한 것으로 나타났다.
- 본 연구결과 관상동맥중재술 후 대퇴동맥 천자부위에 혈관 폐쇄 기구를 적용하여 4시간으로 침상안정이 단축된 환자를 대상으로 반좌위 체위변경을 시행했을 때 실험군은앙와위를 유지한 대조군과 비교하여 요통과 불편감 정도가 유의하게 감소하였고, 출혈과 혈종 유무 정도에는 유의한 차이가 없으며 혈압, 맥박의 변화도 유의하지 않았다.
- 본 연구결과 반좌위로의 체위 변경은 비교적 안전한 것으로 나타났다. 관찰시간 동안 두 군 모두 혈종은 발견되지 않았고 출혈 정도 또한 미미하였으며 두 군의 차이가 없었다.
- 불편감 항목을 이루는 3영역, 즉 신체적 심리적, 환경적 불편감 점수를 분석한 결과, 실험군은 대조군에 비해 신체적 불편감은 반좌위 시행 1시간 이후부터 유의하게 낮았다. 그러나 반좌위 시행 10분 후 신체적 불편감은 두 군간 유의한 차이가 없었으며 심리적, 환경적 불편감 또한 모든 시점에서 두 군간 유의한 차이가 없는 것으로 났다.
- 3%)이없는 상태였다. 시술 후 사용된 혈관 폐쇄 기구는 퍼클로즈 26명 (74.3%), 안지오 씰 9명 (25.7%)이었다.
- 실험군과 대조군의 동질성을 검정한 결과, 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단은 동질한 것으로 나타났다(Table 2).
- 실험군의 불편감은 실험처치 전에 비해 실험처치 10분 후 8.1%, 1시간 후 12.2 %, 2시간 후 13.5% 감소하였다. 반면 대조군에서 불편감은 실험처치 전에 비해 실험처치 10분 후 0.
- 실험군의 요통은 실험처치 전에 비해 실험처치 10분 후 46.9%, 1시간 후 46.9%, 2시간 후 41.2% 감소하였다. 반면 대조군에서는 실험처치 전에 비해 실험처치 10분 후 요통은 변화가 없었으나 1시간 후 32.
- 실험처치 10분 후 신체적 불편감은 대조군 17.8±4.18점, 실험군 16.8±3.07점으로 두 군간 유의한 차이가 없었다(p=.397).
- 실험처치 2시간 후신체적 불편감은 대조군 19.4±3.70점, 실험군 16.0±2.35점으로 두 군간 유의한 차이가 있었다(t=3.27, p=.003).
- 본 연구결과 불편감 또한 요통과 유사한 양상을 보였다. 앙와위만을 유지한 대조군은 처치 2시간 후 전에 비해 불편감도 증가한 것으로 나타났다. 반면, 실험군에선 반좌위 시행 1시간, 2시간 후 대조군과 비교하여 불편감이 모두 유의하게 낮았다.
- 이렇듯 요통 점수와 요통변화율 두 분석 결과 간에 차이를 보인 것은 아마도 반좌위 시행 전 실험군의 요통 점수가 4.35±2.81점으로 대조군의 3.39±2.93점보다 높았으며, 또한 반좌위 시행 10분 후 실험군은 요통 감소 효과가 있는 반면에 대조군에서는 요통정도가 전혀 변화하기 않았기 때문인 것으로 보인다.
- 일반적 특성에 관한 두 군의 동질성 검정 결과 성별, 연령, 교육정도, 직업, 결혼상태, 시술 경험, 폐쇄 기구 종류에 대해 두 군 사이에 유의한 차이가 없어 동질한 것으로 나타났다.
- 측정도구는 4점 척도로 최저 15점에서 최고 60점으로 각 문항점수를 합하여 점수가 높을수록 불편감 정도가 높은 것을 의미한다. 김은실 (2002)의 연구 시 신뢰도는 Cronbach'⍺=.
후속연구
- 따라서 경피적 관상동맥중재술 후 환자가 대퇴동맥 척자부위에 폐쇄기구를 적용하여 4시간 침상안정을 취하는 동안 반좌위 체위변경을 시행하면 환자의 요통과 불편감을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다. 추후 앙아위에서 반좌위로 체위 변경시간을 앞당기는 경우 그 효과와 부작용에 대해 조사할 필요가 있다.
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