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문제 정의
- 본 연구는 정맥주사 시 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 제공이 미숙아의 통증 반응에 미치는 효과를 규명함으로써 미숙아에게 적용 가능한 통증 간호중재를 개발하기 위해 시도되었다.
- 본 연구는 포도당 코팅 노리개 젖꼭지 제공이 미숙아의 정맥주사 시 통증반응에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 유사실험연구이다. 동시에 각각의 대상자에게 실험처치와 통제가 교대로 이루어지는 교차설계 방법을 사용하였다.
- 본 연구의 목적은 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 제공이 미숙아의 정맥주사 시 통증 반응에 미치는 효과를 규명하기 위함이며, 연구가설은 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 미숙아 간호에서 정맥주사관 삽입이 빈번하게 행해지는 간호 절차임을 감안하여 수행이 용이하고 비용효과적인 통증완화 간호중재로서 미숙아의 정맥주사 시 포도당 코팅 노리개 젖꼭지가 통증반응에 미치는 효과를 확인하여 미숙아의 통증관리를 위한 효과적인 간호중재 방법을 제시하고자 시도되었다.
가설 설정
- 제1가설: 정맥주사관 삽입 시 포도당 코팅 노리개 젖꼭지를 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 생리적 통증 반응의 변화가 더 적을 것이다.
- 제2가설: 정맥주사관 삽입 시 포도당 코팅노리개 젖꼭지를 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 행동적 통증 반응의 변화가 더 적을 것이다.
제안 방법
- 본 연구에서 먼저 실험군 20명은 실험처치를 하였으나 이 중 3명이 대조군 자료수집과정에서 대상자 제외기준에 포함되어 탈락되었다. 교차실험설계의 경우 대상자가 실험군과 대조군에 모두 포함되어야 하나 본 연구에서는 자료수집의 어려움과 측정변수가 모두 객관적인 자료인 점을 감안하여 측정변수에 영향을 미칠 수 있는 재태기간, 건강문제, 출생 후 나이, 경험이 탈락된 실험군과 유사한 미숙아 3명을 다시 선정하여 대조군에 포함하고 두 집단의 동질성을 검정하여 유사성을 확인하였다.
- 대상자에 대한 윤리적 고려를 위해 보호자에게 연구목적과 방법, 자료의 무기명 처리와 비밀보장에 대해 설명하고 서면 동의를 얻었으며, 대조군 미숙아의 경우 촬영을 마친 직 후 토닥이고 쓰다듬어 주며 안위를 위한 간호를 시행하였다. 두 집단 모두에게 정맥주사관을 최대한 빠른 시간에 성공적으로 삽입하도록 노력하였다.
- 본 연구는 포도당 코팅 노리개 젖꼭지 제공이 미숙아의 정맥주사 시 통증반응에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 유사실험연구이다. 동시에 각각의 대상자에게 실험처치와 통제가 교대로 이루어지는 교차설계 방법을 사용하였다.
- 본 연구를 시작하기 전에 미숙아 12명을 실험군과 대조군으로 나누어 통증 자극을 준 후 NIPS점수를 측정하였다. 그 결과 실험군의 NIPS점수가 대조군의 점수보다 낮은 것을 발견하고 연구의 필요성과 수행 가능성을 확인하였다.
- 산소포화도와 심박동 수, NIPS 채점은 2명 이상의 연구자가 함께 녹화된 비디오테이프를 보면서 채점하였고, 채점결과가 일치될 때까지 반복 확인하였다. 생리적 통증 반응인 산소 포화도와 심박동 수의 변화는 정맥주사관 삽입을 위해 지혈대를 묶기 직 전 수치를 정맥주사관 삽입 시의 수치에서 뺀 다음 기록하였다.
- 산소포화도와 심박동 수, NIPS 채점은 2명 이상의 연구자가 함께 녹화된 비디오테이프를 보면서 채점하였고, 채점결과가 일치될 때까지 반복 확인하였다. 생리적 통증 반응인 산소 포화도와 심박동 수의 변화는 정맥주사관 삽입을 위해 지혈대를 묶기 직 전 수치를 정맥주사관 삽입 시의 수치에서 뺀 다음 기록하였다. 행동적 통증 반응인 NIPS도 정맥주사관 삽입 전 점수를 삽입 시 점수에서 뺀 점수를 기록하였다.
- 단, 노리개 젖꼭지를 빠는 도중 활력징후가 불안정한 미숙아, 자료수집 당일에 심폐소생술 등의 응급상황을 경험한 미숙아, 기도 내 삽관 상태인 미숙아, 경구수유를 시도하지 않은 미숙아, 장관계와 신경계 등 실험처치 수행에 부적합한 기형을 동반한 미숙아, IVH Grade Ⅱ 이상의 뇌출혈 소견이 있는 미숙아, 가사 (asphyxia) 등으로 인해 5분 아프가 점수가 6점 미만인 미숙아는 제외하였다. 연구대상자는 정맥주사관 삽입 상황이 발생되면 먼저 실험군으로 배정하고, 다음 정맥주사관 삽입 상황에서는 대조군으로 배정하였다. 대상자는 총 23명이며 교차설계 방법을 적용하여 총 분석 사례는 40건이었다.
- 그 결과 실험군의 NIPS점수가 대조군의 점수보다 낮은 것을 발견하고 연구의 필요성과 수행 가능성을 확인하였다. 이 과정에서 발견된 실험처치 방법과 측정상의 문제점을 수정, 보완하였다.
- 대상 병원의 신생아 중환자실에 입원한 미숙아 중 연구 대상자 적합성 여부를 확인하고, 보호자에게 유인물을 이용하여 연구목적 및 방법을 설명하고 서면 동의서를 받았다. 자료수집은 대상자의 일반적 특성은 병록지를 통해, 삽입 부위, 삽입에 걸린 시간 및 생리적, 행동적 통증반응은 녹화된 비디오 화면을 통해 이루어졌다. 자료수집기간은 2009년 4월부터 2009년 10월까지였다.
- 정확한 자료수집과 실험처치에 대한 연구자 간 편차를 최소화하고, NIPS 분석의 평가자 간, 평가자 내 신뢰도를 높이기 위해 본 연구 시행 전에 미숙아 통증과 NIPS 분석에 대해 주 연구자가 교육을 실시하고 반복 연습하도록 하였다. 대상자 선정 및 실험처치 방법에 대한 상세한 프로토콜을 신생아 중환자실에 게시하여 실험처치 시 한 번 더 절차를 확인할 수 있도록 하였다.
대상 데이터
- 연구대상자는 정맥주사관 삽입 상황이 발생되면 먼저 실험군으로 배정하고, 다음 정맥주사관 삽입 상황에서는 대조군으로 배정하였다. 대상자는 총 23명이며 교차설계 방법을 적용하여 총 분석 사례는 40건이었다. 본 연구에서 먼저 실험군 20명은 실험처치를 하였으나 이 중 3명이 대조군 자료수집과정에서 대상자 제외기준에 포함되어 탈락되었다.
- 대상자는 총 23명이며 교차설계 방법을 적용하여 총 분석 사례는 40건이었다. 본 연구에서 먼저 실험군 20명은 실험처치를 하였으나 이 중 3명이 대조군 자료수집과정에서 대상자 제외기준에 포함되어 탈락되었다. 교차실험설계의 경우 대상자가 실험군과 대조군에 모두 포함되어야 하나 본 연구에서는 자료수집의 어려움과 측정변수가 모두 객관적인 자료인 점을 감안하여 측정변수에 영향을 미칠 수 있는 재태기간, 건강문제, 출생 후 나이, 경험이 탈락된 실험군과 유사한 미숙아 3명을 다시 선정하여 대조군에 포함하고 두 집단의 동질성을 검정하여 유사성을 확인하였다.
- 연구대상자는 경상남도 J시에 소재하는 일 대학병원 신생아 중환자실에 입원한 미숙아로, 출생 시 몸무게에 상관없이 재태기간 37주 미만, 교정나이 37주 미만의 부모의 동의를 얻은 미숙아를 임의표출하였다. 단, 노리개 젖꼭지를 빠는 도중 활력징후가 불안정한 미숙아, 자료수집 당일에 심폐소생술 등의 응급상황을 경험한 미숙아, 기도 내 삽관 상태인 미숙아, 경구수유를 시도하지 않은 미숙아, 장관계와 신경계 등 실험처치 수행에 부적합한 기형을 동반한 미숙아, IVH Grade Ⅱ 이상의 뇌출혈 소견이 있는 미숙아, 가사 (asphyxia) 등으로 인해 5분 아프가 점수가 6점 미만인 미숙아는 제외하였다.
- 자료수집은 대상자의 일반적 특성은 병록지를 통해, 삽입 부위, 삽입에 걸린 시간 및 생리적, 행동적 통증반응은 녹화된 비디오 화면을 통해 이루어졌다. 자료수집기간은 2009년 4월부터 2009년 10월까지였다. 본 연구의 구체적인 자료수집방법은 다음과 같다.
- 통증 자극과 실험처치 제공, 비디오 촬영, NIPS 분석을 위해 총 5명의 공동 연구자가 참여하였다. 이들 연구자는 신생아 중환자실 근무 경력이 2년 이상으로 현재 신생아 중환자실과 신생아실에 근무하는 간호사이다.
데이터처리
- • 가설 검정은 t-test를 이용하여 실시하였다.
- • 실험군과 대조군의 일반적 특성과 측정변수의 동질성 검정은 빈도와 백분율, 평균 및 표준 편차에 대한 x2 test, t-test를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 생리적 통증 반응을 측정하기 위해 pulse oxymeter를 이용하였고, 행동적 통증 반응을 측정하기 위해 Lawrence 등 (1993)이 개발한 신생아 통증척도(Neonatal Infant Pain Scale, NIPS)를 이용하였다. NIPS는 얼굴 표정(0~1점), 울음(0~2점), 호흡양상(0~1점), 팔움직임(0~1점), 다리 움직임(0~1점), 각성 상태(0~1점)의 6개 영역으로 구성되어 있으며, 총 점수 범위는 0점(통증 없음)에서부터 7점 (심한 통증)까지로 점수가 높을수록 통증이 심한 것을 의미한다.
성능/효과
- 본 연구를 시작하기 전에 미숙아 12명을 실험군과 대조군으로 나누어 통증 자극을 준 후 NIPS점수를 측정하였다. 그 결과 실험군의 NIPS점수가 대조군의 점수보다 낮은 것을 발견하고 연구의 필요성과 수행 가능성을 확인하였다. 이 과정에서 발견된 실험처치 방법과 측정상의 문제점을 수정, 보완하였다.
- 출생체중은 1,500 gm 미만이 2명이었고 대부분은 2,000 gm 이상이었으며, 주사 부위는 상지가 15명으로 하지 5명 보다 많았다. 대조군은 성별, 재태기간, 교정주 수, 분만형태, 출생제중, 1분 아프가 점수, 정맥주사관 삽입 소요시간, 주사 부위, 삽입횟수에서 실험군과 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 두 집단은 동질 집단임을 확인하였다 (Table 1).
- 본 연구에서 생리적 통증반응 중 산소포화도의 변화에는 효과가 없는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 산소포화도를 측정한 선행연구에서 미각자극 제공으로 통증 자극에 대한 산소포화도 변화에 효과가 없었다는 연구 (Ahn et al.
- 본 연구에서 시행한 포도당 코팅 노리개 젖꼭지 제공은 미숙아의 정맥주사 시 통증반응의 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. 특히 포도당 코팅 노리개 젖꼭지는 사용이 간편하고 특별한 기술이나 추가적인 비용이 요구되지 않기 때문에 미숙아의 통증완화를 위한 비용효과적인 간호중재로 생각된다.
- 연구결과 20% 포도당 코팅 노리개 젖꼭지는 미숙아의 생리적, 행동적 통증반응의 조절에 효과가 있는 것으로 나타났다. 이것은 미각제공 중재가 미숙아를 포함한 고위험 신생아의 통증완화에 효과적이라는 선행연구 (Ahn et al.
- Oh와 Noh (2009)는 1980년부터 2009년 10월까지 우리나라에서 발표된 신생아를 대상으로 한 통증완화 중재효과를 검정한 연구논문들을 분석하였다. 이 연구에 의하면 조사기간 동안 총 19편의 연구가 수행되었으나 1995년 이전에는 한 편도 없었고, 신생아 통증에 대한 관심증가와 함께 2000년 이후에 급증한 것으로 나타났다. 통증 중재 유형별로 보면 촉각자극 제공이 과반수를 차지하였고, 그 다음이 미각자극, 청각자극, 국소마취 순이었다.
- 제1가설: "정맥주사관 삽입 시 포도당 코팅 노리개 젖꼭지를 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 생리적 통증 반응의 변화가 더 적을 것이다"를 검정한 결과, 심박동수의 변화는 실험군은 평균 13 (10.89)회 증가한 반면, 대조군은 31회 (16.49)회 증가하여 실험군의 변화가 유의하게 더 낮았으나 (t=-3.09, p= .004), 산소포화도의 변화는 실험군은 –.20 (13.34)% 낮아지고 대조군은 –1.28 (2.96)% 낮아져 실험군의 감소 정도가 적었으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 (t=0.36, p=.718) 제1가설은 부분적으로 지지되었다 (Table 2).
- 제2가설: "정맥주사관 삽입 시 포도당 코팅 노리개 젖꼭지를 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 행동적 통증 반응의 변화가 더 적을 것이다"를 검정한 결과, 행동적 통증 반응의 변화는 실험군은 2.00 (2.40)점 증가하고 대조군은 6.04 (1.53)점 증가하여 실험군이 대조군보다 행동적 통증반응의 증가가 통계적으로 유의하게 더 적은 것으로 나타나 (t=-6.45, p<.001) 제2가설은 지지되었다 (Table 3).
- 이러한 중재는 특히 미숙아가 통증으로 인해 성장과 발달에 필요한 에너지를 소모하는 것을 감소시키는데 중요한 기여를 할 것이다. 특히 본 연구결과에서 20% 포도당 코팅 노리개 젖꼭지가 미숙아의 정맥주사관 삽입 시의 통증완화에도 효과적인 간호중재임을 확인한 것은 실무적 의의가 크다고 할 수 있다. 왜냐하면 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 사용은 특별한 기술이나 부가적인 비용이 요구되지 않으면서 현재까지 검정된 최저 농도의 당을 사용하였으므로 보다 안전한 중재로 볼 수 있기 때문이다.
후속연구
- 그러나 중재의 종류가 다양하고 기간이나 횟수, 방법 등에 따라 통증완화 효과가 다르게 나타나고 있어서 통증완화 중재의 필요성은 인식하고 있으나 개발된 중재의 임상적용에 대해서는 합의가 이루어지지 않고 있기 (Oh & Noh, 2009) 때문에 반복 연구를 통해 실무적용의 근거를 마련할 필요가 있다고 본다.
- 노리개 젖꼭지만을 적용한 경우에는 통증완화 효과가 없었던 선행연구(Chung & Cho, 2005; Kim & Choi, 2006; Lee, 2005; Yoon, 2001; You, 1998)를 볼 때 통증완화가 보다 효과적이기 위해서는 젖꼭지와 당을 병용하는 중재가 효과적임을 알 수 있고, 따라서 추후 20% 이하 당 농도의 효과에 대한 연구가 이루어질 필요가 있다고 본다.
- 둘째, 반복적인 포도당 섭취에 따르는 부작용을 최소화 할 수 있도록 통증완화에 효과를 나타내는 최저 농도의 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 활용 연구를 제언한다.
- 특히 포도당 코팅 노리개 젖꼭지는 사용이 간편하고 특별한 기술이나 추가적인 비용이 요구되지 않기 때문에 미숙아의 통증완화를 위한 비용효과적인 간호중재로 생각된다. 따라서 미숙아의 부적절한 통증 관리에 따르는 장단기적 악영향을 고려할 때 빈번히 시행되는 정맥관 삽입 시에 미숙아가 경험하는 통증을 완화시킬 수 있도록 실무에서 효과적인 간호중재로 적용할 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 검정된 통증완화 간호중재는 신생아집중치료실에서 흔히 사용하고 있고 특별한 기술과 비용이 요구되지 않는 노리개 젖꼭지와 당을 이용함으로써 미숙아 통증완화에 비용효과적으로 활용할 수 있을 것으로 본다. 추후 정맥주사관 삽입뿐만 아니라 통증을 유발하는 다양한 처치 시에도 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 효과를 검정, 적용함으로써 미숙아의 통증 간호에 도움이 될 수 있을 것이라 판단된다.
- 본 연구의 실험처치 중 정맥주사 삽입 시 지혈대를 묶는 강도, 정맥주사관을 삽입하는 각도, 피부를 당기는 정도, 삽입 부위 및 산소포화도에 영향을 미칠 수 있는 미숙아의 움직임 등은 통제하지 못한 제한점이 있다. 또한 교차실험설계의 경우 한 대상자가 실험군, 대조군에 모두 포함되어야 하고, 전체 대상자 중 일부는 실험군에, 일부는 대조군에 먼저 배정해야 하나 대상자 수 확보와 자료수집의 편의를 위해 이를 엄격하게 준수하지 못한 제한점이 있다.
- 이러한 상반된 연구결과들을 볼 때 산소포화도의 변화가 통증 시에 나타나는 생리적 반응 (Kim, 1999)이기는 하나 미각자극에 일관된 반응을 보이지는 않는 것으로 보인다. 이것은 경피적 산소포화도 센서의 위치와 신생아의 움직임 등의 차이에 의한 결과가 아닌가 생각되며, 추 후 관련 요인을 확인하는 연구가 필요한 것으로 생각된다.
- 미숙아는 만삭아보다 중추신경계가 미성숙하여 통증과 스트레스를 다루는 능력이 부족하고, 이러한 능력감소는 행동을 비조직화시키며 자극에 대한 부적절한 반응을 야기하고, 정상적인 신경학적, 정신생물학적 발달과 같은 신체적 항상성을 방해한다 (Park, 2001)는 점을 감안할 때 이러한 연구결과들을 근거로 실무에서 통증완화 간호를 적극적으로 수행할 필요가 있다고 본다. 이러한 중재는 특히 미숙아가 통증으로 인해 성장과 발달에 필요한 에너지를 소모하는 것을 감소시키는데 중요한 기여를 할 것이다. 특히 본 연구결과에서 20% 포도당 코팅 노리개 젖꼭지가 미숙아의 정맥주사관 삽입 시의 통증완화에도 효과적인 간호중재임을 확인한 것은 실무적 의의가 크다고 할 수 있다.
- 이상의 선행연구들을 종합하면 미숙아의 정맥주사관 삽입 시의 통증완화 간호중재의 개발 연구가 미흡하고, 고농도 당을 반복 섭취하는 경우 발생할 수도 있는 부작용에 대해 아직 밝혀진 바가 없기 때문에 (Bucher, Baumgartner, Bucher, Seiler, & Fauchere, 2000; Yoon et al., 2004) 가능한 한 저농도의 당에 대한 효과를 검정할 필요가 있다고 본다.
- 첫째, 미숙아를 대상으로 다양한 통증 자극에 대한 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 효과에 대한 연구를 제언한다.
- 본 연구에서 검정된 통증완화 간호중재는 신생아집중치료실에서 흔히 사용하고 있고 특별한 기술과 비용이 요구되지 않는 노리개 젖꼭지와 당을 이용함으로써 미숙아 통증완화에 비용효과적으로 활용할 수 있을 것으로 본다. 추후 정맥주사관 삽입뿐만 아니라 통증을 유발하는 다양한 처치 시에도 포도당 코팅 노리개 젖꼭지의 효과를 검정, 적용함으로써 미숙아의 통증 간호에 도움이 될 수 있을 것이라 판단된다.
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