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문제 정의
- 따라서 본 연구는 표준화된 평가도구로 외과계 중환자실 환자들의 섬망 발생을 확인하고 섬망 발생에 영향을 미치는 요인들을 파악하여 최근 시행되고 있는 중환자실 환자들의 섬망 예방 중재 연구에 기초 자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구는 일 외과계 중환자실에 입실한 환자의 섬망 발생을 전향적으로 관찰, 사정하여 섬망을 발생시키는 위험 요인을 조사하고, 이를 바탕으로 섬망 발생 예방과 중재 전략의 기초자료를 마련하고자 한다. 구체적 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 외과계 중환자실에 입실하는 환자를 대상으로 중환자실 입실 후 5일 동안 CAM-ICU 도구를 사용하여 섬망 발생률과 발생 시기를 관찰하고 섬망 발생 영향 요인과 위험요인을 분석하는 전향적 조사연구이다.
제안 방법
- 섬망(delirium)은 주변 환경 인지능력 저하, 지남력 저하, 언어능력 저하 등을 특징으로 하는 의식과 인지장애가 나타나는 임상 증후군이다(American Psychiatric Association, 1994). 본 연구에서는 Confusion Assessment MethodICU (CAM-ICU)를 이용하여 섬망 진단 기준을 만족시키면 섬망으로 판단하였으며, 중환자실 입실 후 5일 동안(36시간 이후 퇴실자 포함) 한 번이라도 섬망이 발생한 대상자를 섬망군으로 분류하였다.
- 섬망(delirium)은 주변 환경 인지능력 저하, 지남력 저하, 언어능력 저하 등을 특징으로 하는 의식과 인지장애가 나타나는 임상 증후군이다(American Psychiatric Association, 1994). 본 연구에서는 Confusion Assessment MethodICU (CAM-ICU)를 이용하여 섬망 진단 기준을 만족시키면 섬망으로 판단하였으며, 중환자실 입실 후 5일 동안(36시간 이후 퇴실자 포함) 한 번이라도 섬망이 발생한 대상자를 섬망군으로 분류하였다.
- 임상 경력 9년이며, 중환자 전문간호사인 본 논문팀의 간호사가 연구 대상 병동의 간호사 중 경력 3년 이상의 간호사 3명을 대상으로 CAM-ICU를 이용한 섬망 진단 방법을 2시간 교육하였다. 조사자간의 신뢰도를 알아보기 위하여 외과계 중환자실 환자 10명을 대상으로 조사자들이 동시에 CAM-ICU로 섬망 유무를 측정하고 각 대상자 조사 후 일치도 정도를 평가하여 일치되지 않은 점에 대한 논의를 거쳐 조사자간 관찰 결과가 일치할 때까지 연습을 거친 후 본 자료수집을 시작하였다.
- 임상 경력 9년이며, 중환자 전문간호사인 본 논문팀의 간호사가 연구 대상 병동의 간호사 중 경력 3년 이상의 간호사 3명을 대상으로 CAM-ICU를 이용한 섬망 진단 방법을 2시간 교육하였다. 조사자간의 신뢰도를 알아보기 위하여 외과계 중환자실 환자 10명을 대상으로 조사자들이 동시에 CAM-ICU로 섬망 유무를 측정하고 각 대상자 조사 후 일치도 정도를 평가하여 일치되지 않은 점에 대한 논의를 거쳐 조사자간 관찰 결과가 일치할 때까지 연습을 거친 후 본 자료수집을 시작하였다.
- ⑵ 입실 다음 날부터 5일째까지, CAM-ICU 도구에 대한 교육을 받은 간호사가 매일 아침 9~10시 사이에 연구 대상자를 직접 사정하고 면담하여 섬망 여부를 사정하였다.
- ⑶ 입실 후 5일 동안 (36시간 이후 퇴실자 포함) 대상자의 임상적 결과를 매일 전자의무기록(electrical medical record)을 참고하여 섬망 위험 요인 조사지에 기록하였다. 섬망이 한번이라도 발생한 대상자는 섬망 발생군으로 분류하고 한 번도 발생하지 않은 대상자는 섬망 비발생군으로 분류하였다.
- 중환자실 입실 기간 중 섬망 발생군과 섬망 비발생군의 인구사회학적 특성, 신체질환 특성, 치료적 특성을 비교하여 섬망 발생 영향 요인을 분석하였다. Table 3에서와 같이 섬망 발생군의 나이 평균은 66.
- 섬망 발생에 영향을 주는 요인들은 대상자의 나이, 입실 시 중증도, 수술 중 저혈압, 진정제 및 진통제의 사용, 억제대 적용이었으며 도출된 변수를 중심으로 섬망 발생에 대한 모형을 구축하였다. 그 결과는 table 5와 같다.
- 본 연구는 110명의 성인 외과계중환자실 입실 환자를 대상으로 CAM-ICU 도구를 사용하여 섬망을 진단하고 섬망 발생율과 발생 시기, 섬망 발생 위험요인들을 분석하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 2009년 6월 1일 7월 31일까지 서울 소재 일개 대학병원의 성인 외과계 중환자실에 입실한 환자 412명 중 선정기준을 만족한 110명이었다. G*power program 3.
- 2%)이 수술 후 자가 통증 조절 장치를 가지고 있었다. 수술 후 통증 조절이나 효과적인 인공호흡기 치료를 위해 Demerol, Fentanyl, Midazolam과 같은 진통, 진정제를 포함한 약물을 투여 받은 대상자는 21명(19.1%)이었다. 대상자의 평균 중환자실 체류시간은 4.
- 본 연구는 외과계 중환자실 환자의 섬망 발생 양상과 섬망 발생 위험 요인을 조사한 전향적 조사연구로써 2009년 6월 1일부터 9월 30일까지 서울 소재의 대학병원 일 외과계 중환자실에 입실한 대상자 110명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 2) 조사자간 신뢰도는 동일 환자를 두 명의 조사자가 평가한 섬망 분류의 일치도를 백분율로 산출하였고, Spear man's rho를 구하였다.
- 4) 섬망 발생 영향 요인 분석을 위해 섬망 발생군과 섬망이 발생하지 않은 군간의 비교는 t-test , χ²-test를 이용하였다.
- 1) 대상자의 일반적 특성은 서술통계를 이용하여 실수, 백분율, 평균, 표준편차를 분석하였다.
- 3) 섬망 발생률과 섬망 발생 시기는 서술통계를 이용하여 실수, 백분율, 평균, 표준편차를 분석하였다.
- 5) 섬망 발생 영향요인으로 분석된 항목 중 위험요인 분석을 위해 multiple logistic regression analysis를 이용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 Ely 등(2001)이 개발한 CAM-ICU 도구를 이용하여 섬망 여부를 평가하였다. 입실 후 5일동안 (36시간 이후 퇴실자 포함) 한 번이라도 섬망이 발생한 대상자를 섬망군으로 분류하였다.
성능/효과
- 안정 시 대상자가 경험한 통증의 평균점수는 1.26(±0.4)점으로 대체적으로 낮은 점수를 보였으며, 대상자의 대부분(98.2%)이 수술 후 자가 통증 조절 장치를 가지고 있었다.
- 대상자의 중증도는 중환자실 입실 시 APACHEⅡ 점수를 조사하였을 때 전체 평균 16.35(±6.9)점으로 나타났으며, 대상자 중 기저질환이 없는 사람이 42명(38.2%)이었고, 기저질환은 고혈압이 29명(26%)으로 가장 높은 비율을 차지하고 있었다.
- 수술 후 외과계 중환자실에 입실한 92명 중 전신마취를 경험한 대상자는 91명(98.9%)이었으며, 계통별 수술영역을 조사한 결과 위장관계, 외과 종양학, 혈관수술을 포함한 일반외과 수술이 29명(31.5%)으로 가장 많았다. 또한 수술 과정 중 실혈량을 조사한 결과 1L 미만인 경우가 53명(57.
- 본 연구에서 구축된 모형의 적합도는 Hosmer-Lemeshow 통계량 값이 χ²=9.503(df=8, p=.302)으로 나타나 모형이 적합한 것으로 나타났으며, 종속변수에 대한 설명력은 42.5%(R²=.425)이었다(Table 5).
- 029)였다. 즉, 물리적 억제대를 적용하면 억제대 적용하지 않은 대상자에 비해 섬망 발생이 7.9배 높고, 수술 중 저혈압이 나타나면 그렇지 않은 대상자에 비해 섬망 발생이 5.1배 높아지며, 나이가 많을수록 섬망이 발생할 확률이 커진다고 해석할 수 있다. 본 연구에서 구축된 모형의 적합도는 Hosmer-Lemeshow 통계량 값이 χ²=9.
- 외과계 중환자실 환자들은 나이가 많을수록, 수술 중 저혈압을 경험할수록, 억제대를 적용할수록 섬망이 발생할 가능성이 증가하는 것으로 분석되었다. 나이는 대다수의 선행연구에서 중환자실 환자의 섬망 발생 위험요인으로 보고되었다(Koster, Oosterveld, Hensens, Wijma, & Van der Palen, 2008; Robinson et al, 2009).
- 1) 전체 대상자 110명의 평균 나이는 61.4세였고, 질병 중증도의 평균은 16.35점이었다. 대상자의 대부분이 전신 마취를 통한 수술을 경험하였다.
- 2) CAM-ICU로 평가한 섬망 발생률은 20%이었다. 섬망 발생 시기는 외과계 중환자실 입실 후 평균 3.
- 2) CAM-ICU로 평가한 섬망 발생률은 20%이었다. 섬망 발생 시기는 외과계 중환자실 입실 후 평균 3.04일째였고, 중환자실 입실 2일 이내에 가장 많이 발생하였다.
- 3) 외과계 중환자실 환자의 섬망 발생 영향 요인으로는 나이, 입실 시 중증도, 물리적 억제대 적용, 진정제와 진통제를 포함한 약물투여가 있었으며 특히 수술 관련 특성으로 수술 중 저혈압이 조사되었다.
- 4) 외과계 중환자실 환자의 섬망 발생 영향 요인 중 위험요인으로는 물리적 억제대 적용, 수술 중 저혈압, 나이가 있었다.
- 또한 물리적 억제대를 적용한 사람도 섬망 발생군(81.8%)이 섬망 비발생군(36.4%)보다 많았고(χ²= 14.667, p<.001), 섬망 발생 이전 진통제와 진정제를 포함한 약물을 투여한 사람도 섬망 발생군(40.9%)이 섬망 비발생군(13.6%)보다 많아 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(χ²= 8.475, p=.004).
후속연구
- 본 연구는 서울 소재의 대학병원 일 외과계 중환자실에 입실한 환자들 중 일부를 편의 표집하였으므로 연구의 결과를 일반화하는데 제한이 있다.
- 이상의 내용을 종합해 볼 때 외과계 중환자실 입실 후 치료과정에서 섬망 발생을 높이는 위험요인으로 물리적 억제대 적용, 수술 중 저혈압, 나이가 있음을 인식하고, 섬망 발생 위험성이 높은 환자를 조기발견하고 위험요인을 중재하여 간호실무를 통해 섬망 발생을 예방하는 간호사의 역할을 확립해야 하겠다.
- 1) 다른 여러 기관의 외과계 중환자실로 대상자를 확대하여 CAM-ICU를 이용한 섬망 발생 시기와 위험요인을 확인하는 반복 연구를 제언한다.
- 2) 본 연구에서 확인한 섬망 발생 시기와 위험요인을 바탕으로 섬망 발생 예방 중재를 개발하여 그 효과를 확인하는 연구를 제언한다.
- 3) CAM-ICU를 통해 섬망으로 확인 된 대상자의 입원 기간, 입실 기간, 사망률 등의 예후를 전향적으로 관찰하여 비섬망군과 비교, 분석하는 연구를 제언한다.
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