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문제 정의
- 본 연구는 정신건강의학과로 자문 의뢰가 된 섬망 증상을 보이는 환자들에 대한 의무기록 검토를 통하여 섬망 증상의 발생 원인 및 임상 증상, 치료 경향의 변화를 알아보고자 하였다. 본 연구에서 진단된 섬망 환자 중 남성이 61.
- 연구의 목적은 이러한 섬망의 현황과 치료에 있어, 최근 5개년간 일 대학병원에 입원하여 정신건강의학과로 자문 의뢰된 환자들의 특성과 치료 방법을 분석하여 향후 섬망 연구에 있어 기초 자료를 제공하고 최근 일 병원에서 발생하는 섬망의 특성과 치료에 변화가 있었는지 알아보고자 하는 것이다.
가설 설정
- Breitbart 등은 섬망이 발생한 암 환자를 대상으로 섬망의 아형을 분류하였을 때 과활동형과 저활동형이 54% 대 46%로 비슷한 비율을 보인다고 하였고31) Liptzin과 Levkoff는 과활동형과 저활동형, 혼재형의 비율이 각각 15%, 19%, 52%라고 하였다.32)이러한 기존 연구와 본 연구와의 차이는 우선 과 활동형 섬망에 비해 저활동형 섬망은 다른 질환으로 오인되기 쉽고 그로 인해 정신과로 의뢰되지 않았을 가능성이 있다. 과활동형 섬망에 비해 저활동형 섬망은 노인에서 더 빈발하고 치료에 대한 반응이 나빠 입원기간이 길고 사망률 또한 높다는 점에서31) 교육을 통한 저활동형 섬망에 대한 인식을 개선시키고 협진을 통한 빠른 진단과 적절한 치료가 필요할 것으로 본다.
제안 방법
- 한 환자에서 섬망 증상이 나타나기까지는 여러 원인이 작용하게 되므로, 본 연구는 그러한 원인들 중에서 나이를 제외한 가장 중요한 원인이라고 판단되는 것을 Fong 등이 발표한 분류에 따라18) 수술, 폐렴이나 요로 감염 등의 염증성 질환, 암, 뇌졸중, 사고, 신질환, 전해질 이상, 심혈관 조영술 등의 시술, 약물, 기타로 분류하였다. 섬망 환자를 정신건강의학과로 의뢰한 의사가 섬망 진단을 배제한 경우는 의뢰의와의 면담을 통해 진단을 배제하게 된 이유에 대해 분석하였으며 환자의 증상에 따라 초조, 흥분, 과다 각성, 정신병적 증상, 과다 행동, 지리멸렬 등의 증상을 보일시 과활동성 (Hyper-active)으로 분류하였고 환자가 진정, 정신운동 지체, 반응성 감소 등의 증상을 보일시 저활동성(Hypo-active)으로 섬망의 아형을 분류하였다. 치료 방법은 약물 처방을 한 경우와 하지 않은 경우로 분류하였으며 약물 종류에는 항정신병 약물을 사용한 경우와 기타 약물을 사용한 경우, 그리고 항정신병 약물 사용시 그 종류에 따라 분류하였다.
- 섬망으로 진단된 환자의 의무기록을 검토하여 환자의 성별, 연령, 의뢰과, 의뢰 이유, 섬망의 원인, 섬망의 분류, 의뢰의의 오진율, 치료 방법, 처방 약물 종류 등을 조사 및 분석하였다. 환자의 연령대는 60세 이상의 고령과 40세 이상 60세 미만의 연령대, 그리고 40세 미만으로 분류하였으며 의뢰과에 따라 분류하였다.
- 섬망 환자를 정신건강의학과로 의뢰한 의사가 섬망 진단을 배제한 경우는 의뢰의와의 면담을 통해 진단을 배제하게 된 이유에 대해 분석하였으며 환자의 증상에 따라 초조, 흥분, 과다 각성, 정신병적 증상, 과다 행동, 지리멸렬 등의 증상을 보일시 과활동성 (Hyper-active)으로 분류하였고 환자가 진정, 정신운동 지체, 반응성 감소 등의 증상을 보일시 저활동성(Hypo-active)으로 섬망의 아형을 분류하였다. 치료 방법은 약물 처방을 한 경우와 하지 않은 경우로 분류하였으며 약물 종류에는 항정신병 약물을 사용한 경우와 기타 약물을 사용한 경우, 그리고 항정신병 약물 사용시 그 종류에 따라 분류하였다. 같은 환자가 입원 경과에 따라 재의뢰된 경우 환자 상태 변화에 따라 치료 방침이 바뀌었을 경우 포함하였다.
- 섬망을 정신과에 의뢰하게 된 이유는 DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders-4 th edition)의 진단 근거를 따라1) 의식 변화, 행동 문제, 수면 장애, 인지 기능 저하, 정신병적 증상으로 정리하였으며 대부분의 섬망 환자가 복합적으로 증상을 보이므로 중복 체크를 할 수 있게끔 하였다. 한 환자에서 섬망 증상이 나타나기까지는 여러 원인이 작용하게 되므로, 본 연구는 그러한 원인들 중에서 나이를 제외한 가장 중요한 원인이라고 판단되는 것을 Fong 등이 발표한 분류에 따라18) 수술, 폐렴이나 요로 감염 등의 염증성 질환, 암, 뇌졸중, 사고, 신질환, 전해질 이상, 심혈관 조영술 등의 시술, 약물, 기타로 분류하였다. 섬망 환자를 정신건강의학과로 의뢰한 의사가 섬망 진단을 배제한 경우는 의뢰의와의 면담을 통해 진단을 배제하게 된 이유에 대해 분석하였으며 환자의 증상에 따라 초조, 흥분, 과다 각성, 정신병적 증상, 과다 행동, 지리멸렬 등의 증상을 보일시 과활동성 (Hyper-active)으로 분류하였고 환자가 진정, 정신운동 지체, 반응성 감소 등의 증상을 보일시 저활동성(Hypo-active)으로 섬망의 아형을 분류하였다.
- 섬망으로 진단된 환자의 의무기록을 검토하여 환자의 성별, 연령, 의뢰과, 의뢰 이유, 섬망의 원인, 섬망의 분류, 의뢰의의 오진율, 치료 방법, 처방 약물 종류 등을 조사 및 분석하였다. 환자의 연령대는 60세 이상의 고령과 40세 이상 60세 미만의 연령대, 그리고 40세 미만으로 분류하였으며 의뢰과에 따라 분류하였다. 섬망을 정신과에 의뢰하게 된 이유는 DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders-4 th edition)의 진단 근거를 따라1) 의식 변화, 행동 문제, 수면 장애, 인지 기능 저하, 정신병적 증상으로 정리하였으며 대부분의 섬망 환자가 복합적으로 증상을 보이므로 중복 체크를 할 수 있게끔 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2007년 1월부터 2011년 12월까지 서울 회기동 소재의 경희대학교 병원에서 정신건강의학과로 자문 의뢰된 5012명의 환자를 대상으로 후향적 의무기록 검토를 통해 이루어졌다. 정신과로 자문 의뢰된 5012명의 환자 중에서 DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders-4thedition)의 섬망 진단 기준1)에 부합한 환자는 총 475명이었으며 모든 참여 대상은 본인 혹은 보호자와의 면담 및 병력 청취를 통해 정신과 전문의 1명과 전공의 1명의 논의 하에 진단되었다.
- 본 연구는 2007년 1월부터 2011년 12월까지 서울 회기동 소재의 경희대학교 병원에서 정신건강의학과로 자문 의뢰된 5012명의 환자를 대상으로 후향적 의무기록 검토를 통해 이루어졌다. 정신과로 자문 의뢰된 5012명의 환자 중에서 DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders-4thedition)의 섬망 진단 기준1)에 부합한 환자는 총 475명이었으며 모든 참여 대상은 본인 혹은 보호자와의 면담 및 병력 청취를 통해 정신과 전문의 1명과 전공의 1명의 논의 하에 진단되었다.
데이터처리
- 남녀별, 연령대를 독립표본 t-검정(independent t-test)을 통해 비교하였다. 섬망 환자의 치료 중 약물 처방 비율과 약물 처방 중 항정신병 약물의 처방 비율의 변화를 카이제곱 검정을 사용하여 비교하였다.
- 남녀별, 연령대를 독립표본 t-검정(independent t-test)을 통해 비교하였다. 섬망 환자의 치료 중 약물 처방 비율과 약물 처방 중 항정신병 약물의 처방 비율의 변화를 카이제곱 검정을 사용하여 비교하였다. 처방 연도에 따른 항정신병 약물의 사용 빈도의 차이를 카이제곱 검정을 이용하여 분석하였다.
- 섬망 환자의 치료 중 약물 처방 비율과 약물 처방 중 항정신병 약물의 처방 비율의 변화를 카이제곱 검정을 사용하여 비교하였다. 처방 연도에 따른 항정신병 약물의 사용 빈도의 차이를 카이제곱 검정을 이용하여 분석하였다. 통계적 유의성은 p＜0.
성능/효과
- 19) DSM-III에서 처음으로 섬망을 정의한 이후 DSM-IV-TR에 이르기까지 섬망의 진단에 있어 핵심이 되는 증상은 ‘의식의 장애’ 였다.1)하지만본 연구에서 의뢰된 환자를 분석한 결과에서 환자가 보이는 가장 흔한 증상은 수면 장애(80.8%)였고 다음으로 인지 기능 저하(76.8%), 행동 문제(69.1%), 정신병적 증상(54.9%), 의식 저하(50.5%), 기분 증상(6.3%) 순이었다. 임상 상황에서 환자의 의식 수준을 판단할 만한 근거가 확실하지 않고 의식 저하가 나타나기 이전에 다른 수면 장애나 집중력 저하 등의 인지 기능 저하, 난폭 혹은 공격적인 행동 증상이 우선적으로 나타난다는 점에서 현재 의식 수준의 저하를 첫 번째 진단 기준으로 두는 것에 대한 논란이 있다.
- 19) DSM-III에서 처음으로 섬망을 정의한 이후 DSM-IV-TR에 이르기까지 섬망의 진단에 있어 핵심이 되는 증상은 ‘의식의 장애’ 였다.
- 9) 섬망으로 인한 의식 변화나 행동 문제에 따른 낙상이 발생할 수 있으며 이로 인해 환자의 기저 질환의 악화로 인해 회복을 늦추기도 하고 낙상이나 기타 행동 문제로 인한 사망까지 발생할 수 있다. 이처럼 높은 유병률과 위험 부담에도 불구하고 섬망의 진단과 치료는 쉽지 않다.
- 셋째, 타 병원과는 달리 본원 내 한방 병원과의 협진에 따른 섬망 빈도 및 의뢰 빈도 변화 가능성이 있다. 넷째, 전체 환자를 분석 대상으로 삼음으로 인해 수술 환자나 중환자실과 같은 특수 상황에서의 섬망 발생 빈도나 상태 변화, 치료 특수성의 변화를 반영할 수 없었다. 향후 이와 같은 상황에서의 연구가 이루어질 필요가 있다.
- 34) 그러한 점에서 아직 임상 결과가 풍부하지 않은 항정신병 약물의 선택은 신중하게 고려되어져야 할 것이다. 둘째, 항정신병 약물의 부작용이 환자의 기저 상태를 악화시킬 가능성이 없는가 하는 점을 고려해야 한다. 예를 들어, Haloperidol의 경우 EKG상 QTc 간격 연장, Torsades de Pointes, 저혈압, 추체외로 증후군 등의 부작용을 유발할 수 있어 심장 질환을 가지고 있는 환자의 증상을 악화시킬 수 있다.
- 섬망의 치료에 있어 첫번째 원칙이 섬망이 발생하게 된 원인을 교정해야 한다는 점에서 섬망이 발생하게 된 원인을 찾는 노력은 매우 중요하다. 본 연구에서 섬망이 발생하게 된 원인으로는 수술이 30.9%로 가장 많았고 염증성 질환, 암, 뇌졸중, 사고, 기타, 만성 신질환, 전해질 이상, 약물, 시술 순이었다. Rahkonen 등은 섬망의 원인 중 감염과 뇌혈관 질환이 각각 43%와 25%로 가장 흔한 원인이라고 보고하였고24) 국내의 한 연구에서는 암을 가장 흔한 원인으로 보고하기도 하였다.
- 본 연구는 정신건강의학과로 자문 의뢰가 된 섬망 증상을 보이는 환자들에 대한 의무기록 검토를 통하여 섬망 증상의 발생 원인 및 임상 증상, 치료 경향의 변화를 알아보고자 하였다. 본 연구에서 진단된 섬망 환자 중 남성이 61.7%로 여성에 비해 상대적으로 많았고 60세 미만의 젊은 나이에 비해 60세 이상의 노인이 77.5%였다. 이는 남성과 고령이 위험 요소라는 선행 연구 결과들과 일치하는 결과이다.
- 이러한 점에서 경구 제재보다 주사 제제나 속효성 제제가 효과적일 때가 있다. 섬망의 항정신병 약물 치료에 있어 본 연구에서는 Quetiapine이 46.8%로 가장 높았고 이는 연도에 따라 사용 비율이 증가하는 양상을 보였다. Quetiapine은 Antihistaminic 기전으로 환자 진정 효과가 크고, 짧은 반감기로 용량 조절이 용이할 뿐만 아니라 25, 50mg 등의 저용량 투여가 가능하다.
- 둘째, 섬망의 반복 치료에 따른 타과 의사의 섬망 자체 처방 증가로 정신건강의학과로의 의뢰가 되지 않았을 경우가 있을 수 있다. 셋째, 타 병원과는 달리 본원 내 한방 병원과의 협진에 따른 섬망 빈도 및 의뢰 빈도 변화 가능성이 있다. 넷째, 전체 환자를 분석 대상으로 삼음으로 인해 수술 환자나 중환자실과 같은 특수 상황에서의 섬망 발생 빈도나 상태 변화, 치료 특수성의 변화를 반영할 수 없었다.
- 약물 처방 건수 중 항정신병 약물의 사용 빈도는 295건(76.4%)으로 연도별 처방된 약물 종류의 빈도에서 유의한 차이를 보였다 (Fig. 2, χ2=15.322, p=0.004).
- 8%) 순이었다 (Table 2). 정신과로 의뢰된 섬망의 아형은 과활동형이 381건(80.2%)으로 저활동형 94건(19.8%)보다 4배 가량 더 많았다(Table 2). 섬망 증상에 대한 의뢰에 대한 치료에 있어 약물 처방이 364건(76.
- 14) 섬망 환자에서 항정신병 약물의 선택은 다음과 같은 점을 고려하여야 한다. 첫째, 선택하려는 항정신병 약물이 효능에 관한 충분한 임상 데이터를 보유하고 있는가 하는 점이다. 뇌 내의 아세틸콜린의 저하, 도파민 농도의 증가가 오랜 시간 동안 섬망의 기저 작용으로 여겨지고 있지만 그 외에도 세로토닌, 글루타민, 노르아드레날린의 이상 등 아직 밝혀지지 않은 광범위한 뇌의 작용이 섬망을 유발할 수 있다고 논의되고 있다.
- 본 연구의 한계는 다음과 같다. 첫째, 환자의 상태나 의뢰 이유에 따른 치료의 변화를 파악할 수 없었다. 하지만 치료 약물의 변화를 통해 섬망에 대한 경험적 치료 효과를 추정할 수 있을 것이다.
- 004). 항정신병 약물중 Quetiapine의 사용 비율이 138건(46.8%)으로 가장 높았고 Olanzapine이 52건 (17.6%), Risperidone이 50건(16.9%), Haloperidol이 47건 (15.9%), Aripiprazole이 8건 (2.7%)을 나타내었다. Quetiapine은 2007년부터 2011년까지 사용 빈도가 지속적으로 증가하였으며 Risperidone은 2007년 24건(45.
후속연구
- 첫째, 환자의 상태나 의뢰 이유에 따른 치료의 변화를 파악할 수 없었다. 하지만 치료 약물의 변화를 통해 섬망에 대한 경험적 치료 효과를 추정할 수 있을 것이다. 둘째, 섬망의 반복 치료에 따른 타과 의사의 섬망 자체 처방 증가로 정신건강의학과로의 의뢰가 되지 않았을 경우가 있을 수 있다.
- 다섯째, 소수 치료진의 개인적 의견, 경험적 차이에 의한 치료 방법 변화 가능성이 있다. 향후 연구에서 다수의 치료진이나 팀 접근이 도움이 될 수 있을 것이다.
- 넷째, 전체 환자를 분석 대상으로 삼음으로 인해 수술 환자나 중환자실과 같은 특수 상황에서의 섬망 발생 빈도나 상태 변화, 치료 특수성의 변화를 반영할 수 없었다. 향후 이와 같은 상황에서의 연구가 이루어질 필요가 있다. 다섯째, 소수 치료진의 개인적 의견, 경험적 차이에 의한 치료 방법 변화 가능성이 있다.
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