[논문]대사증후군 상태 개선을 위한 생활습관 중재프로그램의 프로그램 이론 평가

유승현; 김혜경

문제 정의

프로그램 이론 평가의 영역은 중재 프로그램의 활동을 통해 행동변화가 야기되는 인과관계로서의 프로그램 영향 이론(program impact theory)과 프로그램 전달과 활용, 프로그램 구성과 실행을 위한 자원, 행정, 운영 등에 관한 프로그램 과정 이론(program process theory)으로 구분할 수 있다(Rossi 등, 2004). 이 중 프로그램 내용 외적인 운영과 수행 측면의 평가 이전에 프로그램 내용의 이론적 구성을 평가하기 위하여 본 연구에서는 프로그램 영향 이론 측면으로 한정하여 평가를 실시하였다. 또한, 이미 시행이 되어 결과 평가가 이루어진 프로그램을 평가대상으로 하여 프로그램의 구성과 시행 결과 측면을 모두 부각할 수 있도록 하였다.
프로그램 이론은 독립적으로 평가할만한 가치가 있는 프로그램의 중요한 측면으로, 프로그램 이론에 대한 평가가 중요한 이유는 기반이 약하거나 잘못된 개념정립에 바탕을 둔 프로그램은 기대한 결과를 얻기 힘들기 때문이다. 이러한 맥락에서 본 연구는 전국 단위 대사증후군 생활습관 중재 프로그램의 프로그램 이론에 대한 평가를 시도하여 프로그램이 기획모형으로 수용한 Intervention Mapping의 중재 프로그램 개발원칙에 부합하는지와 중재 방법과 전략이 범이론적 모형의 적용이 적절했는지를 진단하였다.
대사증후군과 같이 일상 생활습관 인자가 밀접히 관련되어 있으면서 유소견율이 높고, 만성질환으로의 진전 가능성 역시 높은 건강 문제를 중재하기 위한 프로그램의 견고한 구성은 프로그램의 효과 입증 강화와 연구 및 교육 훈련 측면의 가치 등 여러 모로 의미가 있고 시도되어야 할 연구이다. 이에 본 연구는 건강행동 이론에 의거한 전국 단위 대사증후군 생활습관 중재 프로그램의 이론적 구성에 대한 평가를 시도하였다.
Intervention Mapping의 목표구성표 평가는 중재를 함으로 해서 변화를 일으키고자 하는 행동영역, 행동변화에 영향을 미치는 결정요인, 행동변화가 일어나기 위해 수반되어야 하는 수행목표와 변화목표들을 명확하게 규명하고 이들 간의 조합을 검토하는 작업으로서 의의가 있다. 특히 각각의 변화목표들이 상담 매뉴얼과 건강책자의 내용으로 다루어지는지를 확인함으로써 프로그램의 구체적인 목표들이 중재 활동 지침으로 연결되고 있는지를 검토하였다. 상담을 통해 지식 증강과 기술 함양을 함께 도모할 수 있는 것처럼 여러 개의 변화목표가 한 종류의 중재 활동 안에서 다뤄질 수 있으므로 목표구성표 상의 변화목표마다 중재활동을 조합하는 분석은 비현실적이었고, 대신 행동 변화단계 별로 이론 기반 건강 상담 전략과 건강책자 내용의 중재 영역과 과정을 일일이 검토하였다.

제안 방법

분석과정에서 중재 프로그램이 범이론적 모형 외에도 자기 조절, 건강행동 변화와 관련한 기대치 등 사회인지이론(Social Cognitive Theory)의 주요 개념들을 결정요인으로 설정하고 있음을 파악하였다. 따라서 목표구성표의 구성 항목 중 결정요인은 범이론적 모형의 변화과정(processes of change)과 사회인지이론의 주요 개념들을 종합하여 지식, 기대, 주관적 규범, 자기효능감, 기술, 자기조절(이상 내적 결정요인), 사회적지지, 강화, 환경(이상 외적 결정요인)의 총 9개 요인으로 분류하였다.
Intervention Mapping 모형은 6단계로 구성되어있는데 <표 1> 실질적인 중재 활동이 만들어지는 보다 가시적인 과정은 2, 3, 4단계라고 볼 수 있다. 따라서 본 연구에서는 Intervention Mapping의 2단계-목표구성표 작성; 3단계-이론 기반의 중재방법과 전략 선정; 그리고 4단계 중 프로그램 자료 검토를 재연하면서 분석대상 프로그램 구성에 범이론적 모형이 어떻게 적용되었는지를 분석하였다.
문헌들을 반복 검토하고 대조하면서 프로그램 목표․ 방법·전략에 해당하는 주제와 구문, 표들을 추출하고 Intervention Mapping의 구성표 기준에 맞추어 분석 도표를 작성하였다.
범이론적 모형에 따르면 실천 이전 단계에서는 인지적 변화과정이, 실천 이후 단계에서는 행동적 변화과정이 작용하는데, 본 연구의 평가대상 중재 프로그램에서는 실천 이후 단계는 물론 실천에 임하기 위해 준비하는 과정에서도 행동적 변화과정을 다루는 보건교육이 기획되었다. 운동 영역을 예로 보면<표 5> 행동적 변화과정에 해당하는 기술, 자기조절의 경우 준비 단계에 들어서면서부터 다루어지고 있다.
문헌들을 반복 검토하고 대조하면서 프로그램 목표․ 방법·전략에 해당하는 주제와 구문, 표들을 추출하고 Intervention Mapping의 구성표 기준에 맞추어 분석 도표를 작성하였다. 분석 도표 상의 열과 행의 조합을 검토하면서 프로그램의 구성상 내용이 부족한 영역, 목표나 전략의 특정 유형이 발생하는 부분을 탐색하였다.
특히 각각의 변화목표들이 상담 매뉴얼과 건강책자의 내용으로 다루어지는지를 확인함으로써 프로그램의 구체적인 목표들이 중재 활동 지침으로 연결되고 있는지를 검토하였다. 상담을 통해 지식 증강과 기술 함양을 함께 도모할 수 있는 것처럼 여러 개의 변화목표가 한 종류의 중재 활동 안에서 다뤄질 수 있으므로 목표구성표 상의 변화목표마다 중재활동을 조합하는 분석은 비현실적이었고, 대신 행동 변화단계 별로 이론 기반 건강 상담 전략과 건강책자 내용의 중재 영역과 과정을 일일이 검토하였다.
평가대상 중재 프로그램은 건강행동 및 생활습관 측면에서 대사증후군 관련 생활습관(식이, 운동, 흡연, 음주, 스트레스의 관리)을 기대 결과로 설정하고 이를 위한 기본 과정으로 대사증후군에 대한 이해 증진을 포함하고 있었다. 식이 영역은 균형식, 저열량식, 저지방식, 채소와 과일섭취 증가의 4개 하위 영역으로 구성되어 있기에 총 9개 영역¹⁾에 대해 각각 목표구성표를 작성하여 이 프로그램의 수행목표와 변화목표를 검토하였다. Intervention Mapping 모형에 따른 목표구성표는 유승현과 김혜경(2010)의 연구에서 제시한 형식<표 3>²⁾을 기초로 하였다.
식이, 운동, 흡연, 음주, 스트레스 영역의 프로그램 목표 평가를 위해서는 중재 프로그램 계획서에 명시된 수행목표를 추출하고 중재 매뉴얼에 제시된 중재 활동과 내용을 기초로 변화목표(의 K1~E3 참조)들을 파악하였다.
이 중 본 연구는 (1) 프로그램의 목표 구성이 Intervention Mapping 모형의 중재 프로그램 개발 원칙에 부합하는지, (2) 프로그램의 방법과 전략이 범이론적 모형의 주요 개념과 원리에 부합하는지를 기준으로 하여문헌분석을 실시하였다.
또한 별도의 건강상담 매뉴얼이 있어 중재 프로그램 수행자가 활용할 수 있도록 작성되어 있었다. 이들 프로그램 자료의 평가 분석은 건강책자를 중심으로 매 쪽 마다 주제, 관련 중재 영역, 범이론적 모형의 변화단계 중 해당 단계, 범이론적 모형의 변화과정 중 해당 항목, 사회인지이론의 개념 중 해당 항목을 파악하여 도표로 작성하였다.<표 7>은 변화단계 중 준비 단계에서 실천 단계로 진전을 위한 건강책자의 내용 중 운동 영역의 분석 결과이다.
평가대상 중재 프로그램은 건강행동 및 생활습관 측면에서 대사증후군 관련 생활습관(식이, 운동, 흡연, 음주, 스트레스의 관리)을 기대 결과로 설정하고 이를 위한 기본 과정으로 대사증후군에 대한 이해 증진을 포함하고 있었다. 식이 영역은 균형식, 저열량식, 저지방식, 채소와 과일섭취 증가의 4개 하위 영역으로 구성되어 있기에 총 9개 영역¹⁾에 대해 각각 목표구성표를 작성하여 이 프로그램의 수행목표와 변화목표를 검토하였다.
평가대상 프로그램의 주요 중재 방법은 1:1 건강상담, 건강책자, 건강수첩으로 구성되어 있었다. 이 중 가장 중심이 되는 건강상담의 경우 범이론적 모형의 변화과정과 사회인지이론의 주요 개념들을 비교적 고루 수용하여 다루고 있다<표 6>.

대상 데이터

또한, 이미 시행이 되어 결과 평가가 이루어진 프로그램을 평가대상으로 하여 프로그램의 구성과 시행 결과 측면을 모두 부각할 수 있도록 하였다. 따라서 본 연구는 최근 3년 이내 결과가 보고된 국내 대사증후군 중재 프로그램 중 프로그램 구성에 건강행동이론이 이용되었고 특정 지역이나 보건의료시설 또는 성별에 단기간 한정되지 않고 다양한 지역과 대상에 적용된 사례를 파악하여 평가의 대상으로 하였다.
분석 자료로는 평가대상 중재 프로그램의 계획서, 결과보고서, 국내에서 발표된 관련 논문, 프로그램에서 사용된 교육 자료와 건강 상담 매뉴얼 등 관련 문헌들을 채택하였다. 문헌들을 반복 검토하고 대조하면서 프로그램 목표․ 방법·전략에 해당하는 주제와 구문, 표들을 추출하고 Intervention Mapping의 구성표 기준에 맞추어 분석 도표를 작성하였다.
이 프로그램에서 대상자들에게 제공되는 프로그램 자료는 건강책자, 건강수첩, 뉴스레터의 3종이었다. 이 중 뉴스레터는 매월 대상자 전원에게 우편으로 제공되었고 건강책자와 건강수첩은 건강상담 시에 개별적으로 제공, 이용되었다.

이론/모형

Intervention Mapping 모형에 따른 목표구성표는 유승현과 김혜경(2010)의 연구에서 제시한 형식2)을 기초로 하였다.
건강행동 이론이 중재 및 평가의 방법과 주요 변수 선정, 중재 논리의 성립을 돕는 한편, 기획모형은 중재 프로그램의 목표를 정하고 중재 방법과 수행 계획을 만들고 평가 틀을 수립하는 일련의 과정에 대한 지침을 제공한다. 본 연구의 평가 대상 프로그램은 Intervention Mapping 모형을 기획모형으로 하고 범이론적 모형(Transtheoretical Model)을 행동중재이론으로 적용하였다. Intervention Mapping 모형은 6단계로 구성되어있는데 <표 1> 실질적인 중재 활동이 만들어지는 보다 가시적인 과정은 2, 3, 4단계라고 볼 수 있다.

성능/효과

동시에 사회인지이론 기반의 방법·전략으로는 자기 조절, 자기효능감 함양, 결과에 대한 기대를 활용하고 있었다. 건강책자는 대사증후군, 식이, 운동, 흡연, 음주, 스트레스라는 주요 영역을 모두 다루면서 범이론적 모형과 사회인지이론의 요소들과 연계되어 있고, 전반부에는 인식제고 중심의 인지적 변화과정, 후반부로 갈수록 대체행동 형성과 자극 조절 중심의 행동적 변화과정을 다루는 유형이 공통적으로 나타났다.
프로그램의 내용과 자료를 검토하여 중재 프로그램의 방법과 전략을 평가한 결과, 범이론적 모형 외에도 자기 조절(건강행동 변화 목적설정과 모니터링 기술), 결과 기대(건강행동 변화의 혜택), 환경(긍정적 역할모델 제시를 통한 관찰학습) 등 사회인지이론의 주요 개념들을 적용한 전략들이 활용된 것으로 판단되었다. 또한 범이론적 모형에서 실천 이전의 단계에서는 인지적 과정을, 실천이후에는 행동적 변화과정을 적용할 것으로 제안하고 있으나 본 프로그램에서는 실천 전의 준비단계에서도 행동적 변화과정을 다루었고, 외적 결정요인은 실천단계 이후에 집중적으로 다루어지고 있었다.
일례로 “가장 좋은 운동으로서의 걷기(66쪽)”에서는 걷기가 비용이나 시간, 장소의 제약이 적으면서 쉽게 할 수 있는 신체활동이라는 점, 걷기만으로도 혈압 저하와 HDL-콜레스테롤 증가 같은 효과를 볼 수 있다는 점, 보행량에 따른 혈압 저하 HDL-콜레스테롤 증가 정도를 다루고 있어, 걷기의 효과에 대한 지식과 걷기에 대한 긍정적인 태도가 주요 영역으로 분류되었다. 또한 변화과정 측면에서는 걷기의 효과와 편이성에 대한 인식제고, 걷기만으로도 효과가 나타난다는 정서적 각성을, 사회인지이론 측면에서는 걷기로 인한 기대 효과를 다루고 있는 것으로 분석하였다.<표 7>의 경우를 보면 운동 관련 건강책자의 내용이 대사증후군과 연관된 생활습관으로서의 운동에 대한 지식과실천 기술 영역을 주로 다루면서 범이론적 모형의 변화과정 중 인지적 과정, 그 중에서도 전반적으로 인식제고(consciousness raising) 과정을 기반으로 하고 있다.
이 중 프로그램 내용 외적인 운영과 수행 측면의 평가 이전에 프로그램 내용의 이론적 구성을 평가하기 위하여 본 연구에서는 프로그램 영향 이론 측면으로 한정하여 평가를 실시하였다. 또한, 이미 시행이 되어 결과 평가가 이루어진 프로그램을 평가대상으로 하여 프로그램의 구성과 시행 결과 측면을 모두 부각할 수 있도록 하였다. 따라서 본 연구는 최근 3년 이내 결과가 보고된 국내 대사증후군 중재 프로그램 중 프로그램 구성에 건강행동이론이 이용되었고 특정 지역이나 보건의료시설 또는 성별에 단기간 한정되지 않고 다양한 지역과 대상에 적용된 사례를 파악하여 평가의 대상으로 하였다.
프로그램 이론 평가의 주요 관점에는 프로그램과 요구 도의 연계성과 프로그램의 구성 논리가 포함된다(Rossi 등, 2004). 본 연구의 평가대상 프로그램은 건강진단 결과 대 사증후군 유소견자로 분류된 성인들을 대상으로 하여 기본적으로 프로그램과 건강 요구도 간의 관계가 확보되어 있었다. 평가대상 중재 프로그램은 프로그램 구성 논리로 기획모형과 건강행동이론을 비교적 충실히 반영한 프로그램으로, 프로그램의 기획이 Intervention Mapping 기획모형의 진행단계를 따라 구성되었고 목표 구성이나 전략 설정, 중재 자료 전반에 걸쳐 행동이론 요소들이 적용된 것으로 평가된다.
분석과정에서 중재 프로그램이 범이론적 모형 외에도 자기 조절, 건강행동 변화와 관련한 기대치 등 사회인지이론(Social Cognitive Theory)의 주요 개념들을 결정요인으로 설정하고 있음을 파악하였다. 따라서 목표구성표의 구성 항목 중 결정요인은 범이론적 모형의 변화과정(processes of change)과 사회인지이론의 주요 개념들을 종합하여 지식, 기대, 주관적 규범, 자기효능감, 기술, 자기조절(이상 내적 결정요인), 사회적지지, 강화, 환경(이상 외적 결정요인)의 총 9개 요인으로 분류하였다.
<표 5>는 운동 영역의 목표구성표의 예시로, 총 34개의 변화목표로 구성 되어 있다. 이 밖에 식이 부문의 하위영역들도 각각 34개의 변화목표로 구성되었고, 금연 영역이 28개 변화목표, 절주와 스트레스 영역이 각각 24개의 변화목표로 구성되어 있음을 확인하였다.
일례로 “가장 좋은 운동으로서의 걷기(66쪽)”에서는 걷기가 비용이나 시간, 장소의 제약이 적으면서 쉽게 할 수 있는 신체활동이라는 점, 걷기만으로도 혈압 저하와 HDL-콜레스테롤 증가 같은 효과를 볼 수 있다는 점, 보행량에 따른 혈압 저하 HDL-콜레스테롤 증가 정도를 다루고 있어, 걷기의 효과에 대한 지식과 걷기에 대한 긍정적인 태도가 주요 영역으로 분류되었다.
평가 대상 프로그램은 2006년 전국의 대사증후군 유소견자 성인 700명을 대상으로 체중관리, 식습관, 운동, 흡연, 음주, 스트레스 관리의 6개 건강생활습관에 대해 12주 동안 실시된 건강상담 위주의 다중 건강행동 중재기법으로는 대상자와의 1:1 건강 상담을 위주로 하고 건강정보 책자와 실천사항 기록용의 건강수첩이 제공되었다. 준실험 연구설계(quasi-experimental design)의 평가 결과에 의하면 이 프로그램에서는 비교군에 비해 관리군에서 수축기 혈압, 이완기혈압, 허리둘레, 체중, 총콜레스테롤 수치가 유의하게 감소하여 중재 후 대사증후군 유소견율도 유의하게 저하되었다.
평가대상 중재 프로그램은 프로그램 구성 논리로 기획모형과 건강행동이론을 비교적 충실히 반영한 프로그램으로, 프로그램의 기획이 Intervention Mapping 기획모형의 진행단계를 따라 구성되었고 목표 구성이나 전략 설정, 중재 자료 전반에 걸쳐 행동이론 요소들이 적용된 것으로 평가된다. 특히 프로그램 계획과 결과 보고에서는 범이론적 모형이 행동이론으로 적용되었다고 명시하였으나 실제 프로그램 내용과 이론을 분석한 결과 범이론적 모형 외에 사회인지이론의 개념 요소와 전략 기법들도 상당 적용되었음을 파악하였다.
프로그램의 내용과 자료를 검토하여 중재 프로그램의 방법과 전략을 평가한 결과, 범이론적 모형 외에도 자기 조절(건강행동 변화 목적설정과 모니터링 기술), 결과 기대(건강행동 변화의 혜택), 환경(긍정적 역할모델 제시를 통한 관찰학습) 등 사회인지이론의 주요 개념들을 적용한 전략들이 활용된 것으로 판단되었다. 또한 범이론적 모형에서 실천 이전의 단계에서는 인지적 과정을, 실천이후에는 행동적 변화과정을 적용할 것으로 제안하고 있으나 본 프로그램에서는 실천 전의 준비단계에서도 행동적 변화과정을 다루었고, 외적 결정요인은 실천단계 이후에 집중적으로 다루어지고 있었다.

후속연구

다만 1:1 개인 상담의 한계로서 상담 전략이 개인 차원에 한정되어 있고 사회적지지의 조성과 활용, 사회적 인식의 확대, 지원적 환경 조성 등 개인의 건강행동 형성을 촉진하는 사회·물리적 환경 전략이 상대적으로 부족했다. 또한 개인 상담 의존도가 높을 경우 상담자와 상담 진행의 질적 수준과 일관성이 중재 효과에 큰 영향을 미치므로 개발된 전략이 계획대로 수행되도록 관리와 훈련의 필요성을 지적할 수 있다.
프로그램 과정 이론은 프로그램이 원하는 결과를 성취하기 위해 수행해야 하는 기능과 활동, 인적·물적 자원 활용에 대한 체계적 준비과정 및 참여자에게 서비스가 제공되는 절차(단계)가 합리적으로 체계적으로 계획되었는지를 평가하는 것이므로, 향후 이에 대한 평가가 체계적으로 수행되어야 할 것이다.
본 평가과정에서 이와 같은 시도를 계획하고 대사증후군인 자들을 대상으로 한 생활습관 중재 프로그램 사례를 검토하였으나 검토한 프로그램들의 중재 방법과 전략 및 이론적 근거가 제시되지 않아 비교 평가의 수행이 불가능하였다. 향후 이론적 근거에 기반한 생활습관 중재 프로그램의 개발이 확대된다면, 보다 다양한 접근방법을 활용한 프로그램 이론평가가 가능할 것으로 생각되며, 그 결과는 프로그램 기획가, 수행자, 관리자, 정책 결정자 등 프로 그램 관련자들에게 프로그램 효과성 향상을 위한 보다 유용한 정보를 제공할 수 있을 것으로 예상된다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	대사증후군과 관련된 생활습관 중 대표적인 것은 무엇인가?	대사증후군과 관련된 생활습관 중 대표적인 것은 흡연, 음주, 고열량 고지방 고염도 식이, 신체활동 부족, 스트레스를 들 수 있다. 흡연은 HDL-콜레스테롤을 낮추고 LDL콜레스테롤과 중성지방을 높여 심혈관질환의 발생위험을 증가시키고(Shimokata 등 1989; Lee 등, 1998), 신체활동의 증가는 체중감소와 인슐린 감수성의 증가에 영향을 미친다고 알려져 있다(Blair, 1995).
	흡연은 어떻게 심혈관질환의 발생위험을 증가시키는가?	대사증후군과 관련된 생활습관 중 대표적인 것은 흡연, 음주, 고열량 고지방 고염도 식이, 신체활동 부족, 스트레스를 들 수 있다. 흡연은 HDL-콜레스테롤을 낮추고 LDL콜레스테롤과 중성지방을 높여 심혈관질환의 발생위험을 증가시키고(Shimokata 등 1989; Lee 등, 1998), 신체활동의 증가는 체중감소와 인슐린 감수성의 증가에 영향을 미친다고 알려져 있다(Blair, 1995). 또한 근래에는 스트레스와 코르티졸(cortisol) 분비가 비만과 당뇨에 영향을 미친다는 점이 부각되었다(최영근 등, 2009).
	평가대상 중재 프로그램의 식이 영역은 어떤 영역으로 구성되어 있는가?	평가대상 중재 프로그램은 건강행동 및 생활습관 측면에서 대사증후군 관련 생활습관(식이, 운동, 흡연, 음주, 스트레스의 관리)을 기대 결과로 설정하고 이를 위한 기본 과정으로 대사증후군에 대한 이해 증진을 포함하고 있었다. 식이 영역은 균형식, 저열량식, 저지방식, 채소와 과일섭취 증가의 4개 하위 영역으로 구성되어 있기에 총 9개 영역1)에 대해 각각 목표구성표를 작성하여 이 프로그램의 수행목표와 변화목표를 검토하였다. Intervention Mapping 모형에 따른 목표구성표는 유승현과 김혜경(2010)의 연구에서 제시한 형식<표 3>2)을 기초로 하였다.

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