[논문]전외측 대퇴 유리피판을 이용한 외상 후 족무지 재건: 증례 보고

왕재권; 은석찬; 백롱민

전외측 대퇴 유리피판을 이용한 외상 후 족무지 재건: 증례 보고
Post-Traumatic Big Toe Reconstruction using Anterolateral Thigh Free Flap: A Case Report 원문보기

大韓成形外科學會誌 = Journal of the Korean society of plastic and reconstructive surgeons, v.37 no.4=no.173, 2010년, pp.457 - 460

왕재권 (서울대학교 의과대학 성형외과학교실) , 은석찬 (서울대학교 의과대학 성형외과학교실) , 백롱민 (서울대학교 의과대학 성형외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The great toe presents a reconstructive challenge for plastic surgeons. The big toe has much importance not only for the gait and the stability, but also for appearance aspects. Few reports have documented the reconstruction of big toe defects and we report a unique case of free flap reconstruction technique. Methods: A 41-year-old man with right great toe open fracture with soft tissue necrosis was referred from the orthopedic surgery department. On physical examination, there was the skin necrosis circumferentially and the fratured bone was severely fragmented. The metatarsophalangeal (MTP) joint of the big toe was intact. After the wound debridement, we harvested the innervated anterolateral thigh flap and transposed to the defected area. After five months, we finally retouched the flap by the dorsal defatting and distal debulking. Results: He had an uneventful postoperative course without infection, dehiscence and flap necrosis. He has remained asymptomatic for eight months without any recurrence such as the osteomyelitis. Finally, he kept the normal gait and posture with weight bearing on the reconstructed great toe and foot. Conclusion: The anterolateral thigh flap is described for the reconstruction of the great toe. It involves two stage procedure with the minimal donor site morbidity and provides a good cosmetic result.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

이에 저자들은 전외측 대퇴 유리피판을 통해 성공적으로 재건한 사례에 대해 매우 유용한 방법이라고 사료되어 국내 처음으로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
이에 저자들은 젊은 40대 초반의 남자가 교통사고로 인한 외상 후 족무지 재건을 원하여 전외측 대퇴 유리피판을 통해 성공적으로 재건한 사례에 대하여 매우 유용한 방법이라고 사료되어 국내 처음으로 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

제안 방법

5 cm³의 크기로 골을 채취하였다. 그리고 천공기(burr)를 이용하여 이식골의 모양을 다듬고 K-강선을 이용하여 근위부에 단단히 고정하였다. 이후 좌측 전외측 대퇴 유리피판은 수상당하지 않은 반대측의 족무지의 둘레를 기준으로 약간 크고 여유 있게 15 × 6 cm²의크기로 디자인하여 통상적인 방법으로 거상하였으며 공여부는 일차 봉합하였다.
다발성으로 골절된 원위골절편을 제거해 내고 오른쪽 장골(iliac bone)에서 윈위지골의 크기에 맞추어 2 × 1 × 0.5 cm3의 크기로 골을 채취하였다.
환자는 당뇨, 고혈압 및 혈관질환 등의 기저질환 없이 비교적 건강한 상태였다. 수상 후 2주째 전외측 대퇴 유리피판을 이용한 족무지 재건 수술을 시행하였다.
수술 후 3주째에 K-강선을 제거하였으며 수술 후 5개월이 지난 후에 오른쪽 정상 족무지의 모양에 맞추어 2차적으로 피판 축소술을 시행하였으며 첨부의 괴사된 조직은 같이 제거하였다. 이후 수술 후 24개월간 외래에서 추적관찰 한 결과 환자는 정상적인 보행을 하고 있었으며, 절거나 보행 시 불편감은 보이지 않았다.
수술은 전신마취 하에 환자를 앙와위로 눕힌 후 괴사된 피부와 연부조직을 제거하자 골의 노출이 발생하였고 근위부 피부는 출혈이 확인되고 건강한 피하 바닥이 나타나는 부위까지 변연절제술을 시행하였다. 다발성으로 골절된 원위골절편을 제거해 내고 오른쪽 장골(iliac bone)에서 윈위지골의 크기에 맞추어 2 × 1 × 0.
위의 수술의 경우 지방 제거를 통해서 피판을 얇게 만들지 않았는데 족무지는 족배부와 족저부의 피부의 질감이 전혀 상이한 특수한 구조를 가지고 있어 체중을 지탱하는 족저부에 위치하게 되는 부위는 피부를 얇게 만들 필요가 없다. 실제 재건 시에도 어느 피판의 부위가 족저부에 위치하게 되는지 예측하기 힘들기 때문에 2차적으로 피판 축소술 시에 족배부의 모양을 가다듬는 것으로 계획을 하였다. 환자는 2차 수술을 끝내고 전반적인 크기와 모양에 있어서 반대측 족무지와 흡사하게 닮아 있었고 양말을 신었을 때는 전혀 알아보지 못할 정도로 외곽선이 살아 있어서 매우 만족하는 양상이었다.
이후 좌측 전외측 대퇴 유리피판은 수상당하지 않은 반대측의 족무지의 둘레를 기준으로 약간 크고 여유 있게 15 × 6 cm²의크기로 디자인하여 통상적인 방법으로 거상하였으며 공여부는 일차 봉합하였다. 외측 혈관경은 족배부 동맥(dorsalis pedis artery)과 동반정맥(vena comitans)에 단단 문합하였으며, 전외측 대퇴 유리피판의 감각신경인 가쪽 넙다리 피부 신경(lateral femoral cutaneous nerve)은 심부 비골신경(deep peroneal nerve)에 문합하였다. 혈관문합술 후 피판을 족무지 근위부에 먼저 고정시키고 무지 외측 경계부를 따라서 피판을 변연끼리 봉합한 후에 최종적으로 무지 첨부를 봉합하여 수술을 마무리하였다(Fig.
외측 혈관경은 족배부 동맥(dorsalis pedis artery)과 동반정맥(vena comitans)에 단단 문합하였으며, 전외측 대퇴 유리피판의 감각신경인 가쪽 넙다리 피부 신경(lateral femoral cutaneous nerve)은 심부 비골신경(deep peroneal nerve)에 문합하였다. 혈관문합술 후 피판을 족무지 근위부에 먼저 고정시키고 무지 외측 경계부를 따라서 피판을 변연끼리 봉합한 후에 최종적으로 무지 첨부를 봉합하여 수술을 마무리하였다(Fig. 2).

대상 데이터

A 41-year-old male who had the left 1st toe 4 × 3 cm size skin and soft tissue necrosis with distal phalangeal bone open fracture.
실제 재건 시에도 어느 피판의 부위가 족저부에 위치하게 되는지 예측하기 힘들기 때문에 2차적으로 피판 축소술 시에 족배부의 모양을 가다듬는 것으로 계획을 하였다. 환자는 2차 수술을 끝내고 전반적인 크기와 모양에 있어서 반대측 족무지와 흡사하게 닮아 있었고 양말을 신었을 때는 전혀 알아보지 못할 정도로 외곽선이 살아 있어서 매우 만족하는 양상이었다.
환자는 41세의 젊은 남자로 땔감을 하느라 나무를 베어 옮기는 중 이를 떨어뜨리면서 통나무 모서리에 찍힌 후에 생긴 좌측 족무지의 개방성 골절 및 피부와 연부조직의 괴사가 진행되어 의뢰되었다. 수상당시 좌측 족무지에 4 × 3 cm²크기의 피부와 연부조직 결손과 원위지골의 개방성 골절을 동반한 상태였다.
환자는 비교적 젊고 치료에 순응적이며 족무지 재건에 강한 애착을 피력하는 상태였다. 환자의 방사선학적 검사상 족무지의 원위지골이 다발성으로 골절된 상태였으며 일차적으로 변연절제술 및 K-강선 고정술을 시행 받았으나 골 접합 및 유합이 불안정했고 피부 및 연부조직은 족무지의 근위부까지 괴사가 진행되는 양상이었다(Fig. 1). 환자는 당뇨, 고혈압 및 혈관질환 등의 기저질환 없이 비교적 건강한 상태였다.

성능/효과

이후 수술 후 24개월간 외래에서 추적관찰 한 결과 환자는 정상적인 보행을 하고 있었으며, 절거나 보행 시 불편감은 보이지 않았다. 그리고 족무지의 모양 및 크기에 대해서는 크게 만족감을 나타내었으며, 양말을 착용한 후에는 반대측 발과 흡사한 모양을 나타내었다(Fig. 4). 또한 족무지의 두점 간 식별검사를 시행한 결과 12~15 mm 정도의 식별감을 나타내었고, 일부 온각과 냉각의 회복을 보이고 있었다.
4). 또한 족무지의 두점 간 식별검사를 시행한 결과 12~15 mm 정도의 식별감을 나타내었고, 일부 온각과 냉각의 회복을 보이고 있었다.
수술 후 입원 기간 동안 창상감염(wound infection), 혈종(hematoma), 공여부의 열개(donor site dehiscence) 등의 합병증은 발생하지 않았다(Fig. 3). 수술 후부터 피판의 원위부 첨부에 울혈의 소견이 관찰되면서 그 후 부분적인 괴사가 국소적으로 발생하였다.
수술 후 3주째에 K-강선을 제거하였으며 수술 후 5개월이 지난 후에 오른쪽 정상 족무지의 모양에 맞추어 2차적으로 피판 축소술을 시행하였으며 첨부의 괴사된 조직은 같이 제거하였다. 이후 수술 후 24개월간 외래에서 추적관찰 한 결과 환자는 정상적인 보행을 하고 있었으며, 절거나 보행 시 불편감은 보이지 않았다. 그리고 족무지의 모양 및 크기에 대해서는 크게 만족감을 나타내었으며, 양말을 착용한 후에는 반대측 발과 흡사한 모양을 나타내었다(Fig.
수술 후부터 피판의 원위부 첨부에 울혈의 소견이 관찰되면서 그 후 부분적인 괴사가 국소적으로 발생하였다. 환자는 수술 후 12일째 봉합사를 제거하였으며, 수술 후 17일째 퇴원하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	족무지의 재건의 이상적인 목표로 고려되어야 하는 것은 무엇인가?	족무지의 재건의 이상적인 목표로 보행, 신발 착용 등의 기능적인 측면뿐만 아니라 노출 부위에 대한 미용학적인 측면도 고려되어야 한다. 최근 자신의 외모 추구에 대한 욕망이 점차 증대되었고 족부도 예외가 아니라서 젊은 환자의 경우 족무지의 재건을 원하는 경우를 접하게 된 것이다.
	족무지의 전외측 대퇴 유리피판 시 간과하면 안되는 점은 무엇인가?	본 증례에 사용된 전외측 대퇴 유리피판의 경우 공여부 이환이 적고 넓은 조직을 채취해도 일차봉합이 가능하며 자세 변환을 필요로 하지 않는 등 많은 장점을 가지고 있어 다른 부위 재건뿐만 아니라 족부 재건에도 많은 장점을 가지고 있다. 8 족무지의 경우 재건이 조직의 양이 많이 필요하지 않을 것으로 생각되기 쉬우나, 실제로 계측을 해보면 폭이 넓고 360도에 걸쳐서 감싸야 하기 때문에 상당히 많은 양의 조직이 필요함을 간과해서는 안 된다. 혈관문합이 이루어지고 피판이 족무지의 골을 감싸며 고정돼야 하는데 이 경우 골격을 횡으로 감싸서 봉합선이 측면에 놓이게 하는 것이 피판의 혈행 안정성이나 족무지의 모양에 유리하다.
	족무지를 재건하는 수술에는 무엇이 있나?	족무지를 재건하는데 있어서 식피술, 국소피판술, 주행형 피판술, 교차지피판술, 근판술, 윈위피판술 등이 소개된 바가 있다. 3-6여기에는 역행성 족배동맥피판(reversed dorsalis pedis flap), 역행성 전경골 동맥피판(reversed tibialisanterior flap), 역행성 내측 족저피피판(reversed medial plantar flap), 역행성 배측중족피판(reversed dorsal metatarsal flap) 등의 유경피판술이 포함된다. 3-6 하지만 본 증례의 경우는 족무지 전체가 앞뒤로 피부 및 피하조직이 넓게 괴사가 일어났으며, 골이식까지 필요해서 시행했던 경우로 상당히 많은 양의 연부조직을 필요로 하는 경우이다.

참고문헌 (8)

Heller L, Levin LS: Lower extremity microsurgical reconstruction. Plast Reconstr Surg 108: 1029, 2001

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Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P: Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg 117: 261S, 2006

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Rho BI, Kim JH, Kim JT, Kim YB, Yang SJ, Park JS: Reconstruction of the plantar area of the greater toe with the reverse medial plantar island flap. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 24: 368, 1997
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Cheng MH, Ulusal BG, Wei FC: Reverse first dorsal metatarsal artery flap for reconstruction of traumatic defects of dorsal great toe. J Trauma 60: 1138, 2006

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Yoshida A, Yajima H, Murata K, Kobata Y, Shingematsu K, Kawamura K, Kisanuki O, Takakura Y: Post-traumatic big toe reconstruction using free flaps. J Reconstr Microsurg 22: 255, 2006

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Cho KS, Kim DY, Lee SY, Cho BH: Reconstruction of the tissue defects of extremities with anterolateral thigh free flap. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 26: 281, 1999

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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