[논문]원위 요골 악성 종양의 광범위 절제술 후 혈행성 유리 비골 두 이식을 이용한 수근관절 재건술

송석환; 이윤민

원위 요골 악성 종양의 광범위 절제술 후 혈행성 유리 비골 두 이식을 이용한 수근관절 재건술
Reconstruction of Wrist Joint Using Vascularized Free Fibular Head Graft After the Wide Tumor Excision of Distal Radius 원문보기

대한미세수술학회지 = Journal of Korean society for microsurgery, v.20 no.1, 2011년, pp.82 - 88

송석환 (가톨릭의과대학 정형외과학교실) , 이윤민 (가톨릭의과대학 정형외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Vascularized free fibula head transfer is an established method for reconstruction of long bone defects of the upper limb involving the distal radius or the proximal humerus. For the wrist following tumor resection, in cases of resection of the radial articular surface, three reconstructive options are possible: 1. fibular head transfer to replace the radial joint surface, 2. fixation of the fibula to the scaphoid and lunate, 3. complete wrist fusion. The decision on the type of the operation depends on the amount of the resection and the remained normal anatomical structures, and also the necessity of function of the wrist in the future. The authors believe that the vascularized free fibula head graft is a safe and reliable method for reconstructing the upper limb, especially for patients with a defect of the distal radius, and report the operative methods, donor vascular consideration, complications, and functional result after this operation.

주제어

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문제 정의

저자들은 원위 요골을 광범위하게 침범한 악성 종양에 대하여 요골의 관절면을 포함한 광범위 절제 후 혈행성유리 비골 두 이식으로 치료하였으며, 이에 대한 적응증과 술기, 합병증 등에 대하여 논의하고자 한다.

제안 방법

1). 관절면을 침범하지는 않았으며, 골 파괴의 속도가 빠른 좀이 먹은(moth-eaten) 소견을 보여 악성 종양의 추정 아래 MRI 및 혈관 조영술을 하였다. MRI 사진 소견상 약 3×4.
5). 근위 비골을 채취하기 위하여 좌측 대퇴부에 지혈대를 올리고 하퇴부 외측에 긴 절개를 하여 외측 도달법으로 근위 비골 두를 포함한 약 20 cm 정도의 비골을 채취하였다. 비골동맥을 포함한 비골을 둘러싼 근육을 약 1 cm 정도 두께로 포함하여 박리하였으며, 비골 두에 부착되어 있는 좌측 슬관절의 외측 측부인대는 비골 두 부착부에서 짧게 절단하여 근위 경골 외측부에 staple로 고정하였다.
떼어낸 비골 혈관이 부착된 근위 비골을 전완부로 이전하여 비골 두를 수근관절의 주상골과 월상골에 맞추어 적당한 길이를 측정하고 약 9 cm 의 비골 두를 포함한 비골을 잘라내어 원위 요척관절을 고정하는 방법으로 수근관절과 함께 K- 강선을 이용하여 고정하였으며, 근위 비골단과 원위 요골단은 금속판-금속나사로 내고정하였다(Fig. 7). 수근관절부에 남아 있는 인대 및 관절낭은 이전된 비골 두의 슬관절 외측 측부인대 및 근위 경-비골관절낭에 봉합하여 수근관절의 안정성을 확립하였다.
수근관절부에 남아 있는 인대 및 관절낭은 이전된 비골 두의 슬관절 외측 측부인대 및 근위 경-비골관절낭에 봉합하여 수근관절의 안정성을 확립하였다. 비골동맥은 요골동맥과, 비골정맥은 표재성 정맥과 단단(end-to-end) 문합하여 이전된 비골에 혈행이 재개됨을 확인한 후 수술부위를 봉합하였다. 이후 성공적인 화학요법과 골 유합으로 수술 후 약 8년이 지난 현재 우측 수근관절의 운동 범위는 굴곡 20도, 신전 30도, 요측굴 10도, 척측굴 20도, 회내전 40도, 회외전 60도로 비교적 양호한 상태를 보였다(Fig.
근위 비골을 채취하기 위하여 좌측 대퇴부에 지혈대를 올리고 하퇴부 외측에 긴 절개를 하여 외측 도달법으로 근위 비골 두를 포함한 약 20 cm 정도의 비골을 채취하였다. 비골동맥을 포함한 비골을 둘러싼 근육을 약 1 cm 정도 두께로 포함하여 박리하였으며, 비골 두에 부착되어 있는 좌측 슬관절의 외측 측부인대는 비골 두 부착부에서 짧게 절단하여 근위 경골 외측부에 staple로 고정하였다. 비골 두에 부착하는 대퇴 이두근건은 비골 두에 약 1 cm 정도 부착하여 절단하였으며, 추후 수근관절에 봉합하도록 준비하였다(Fig.
4). 요골은 종양의 근위 경계에서 약 2 cm 정도 근위부인, 요골 관절면에서 약 8.5 cm 되는 부위에서 절단하였으며, 해부학적 취약함(anatomical snuff box)에 지나가는 요골 동맥에서 요골과 수근골에 공급하는 분지를 절단하였고, 요수근 인대는 수근골에 부착되어 있는 부위에서 약 2 mm 정도만 남기고 대부분 요골에 부착하여 절단하였다. 수근관절의 전방 및 후방으로 지나가는 근-건은 잘 박리하여 한편으로 정리하였다(Fig.
이전의 조직 검사 절개 부위를 절제하도록 포함하여 피부 절개를 하였으며, 종양의 발병 위치 상 충분한 변연 절제 혹은 최소한의 광범위 절제가 되도록 종양을 절제하였다(Fig. 4). 요골은 종양의 근위 경계에서 약 2 cm 정도 근위부인, 요골 관절면에서 약 8.
3). 흉부 CT 검사 및 전신 핵의학 골주사 검사 상 전이의 소견은 발견되지 않아 Enneking stage IIB로 판단하고 조직검사를 실시하였다. 조직 검사 결과 악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histiocytoma, MFH)으로 확인되었으며, 약 4개월 간의 신보조 화학요법(neoadjuvant chemotherapy) 후에 추시 MRI 및 혈관 조영술로 종양의 크기가 줄어 들고 경계가 명확해져 화학 요법이 효과가 있었다는 것을 확인하고 원발 종양을 절제하고생 비골 두 이식술을 실시하였다.

대상 데이터

49세 여자가 우측 수근관절부의 통증을 주소로 내원하였다. 진찰 소견상 원위 요골 부위의 종창 및 압통이 있었으며, 수근 관절 운동 제한이 있었고, 단순 방사선 사진상 원위 요골 골간단 부위에 골피질 파괴를 동반한 약 2×4 cm 크기의 골 용해 소견이 확인되었다(Fig.

성능/효과

MRI 사진 소견상 약 3×4.5 cm 정도의 팽창하는 연부 조직을 가진 골 파괴를 동반한 종양이 확인되었으며(Fig. 2), 혈관 조영술 사진상 종양 부위의 혈관이 증가되어 있고, 동-정맥 문합이 있었으며, 종양 부위에 조영제가 오래도록 남아있는 종양 염색(tumor staining)이 있었다(Fig. 3).
비골동맥은 요골동맥과, 비골정맥은 표재성 정맥과 단단(end-to-end) 문합하여 이전된 비골에 혈행이 재개됨을 확인한 후 수술부위를 봉합하였다. 이후 성공적인 화학요법과 골 유합으로 수술 후 약 8년이 지난 현재 우측 수근관절의 운동 범위는 굴곡 20도, 신전 30도, 요측굴 10도, 척측굴 20도, 회내전 40도, 회외전 60도로 비교적 양호한 상태를 보였다(Fig. 8).
흉부 CT 검사 및 전신 핵의학 골주사 검사 상 전이의 소견은 발견되지 않아 Enneking stage IIB로 판단하고 조직검사를 실시하였다. 조직 검사 결과 악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histiocytoma, MFH)으로 확인되었으며, 약 4개월 간의 신보조 화학요법(neoadjuvant chemotherapy) 후에 추시 MRI 및 혈관 조영술로 종양의 크기가 줄어 들고 경계가 명확해져 화학 요법이 효과가 있었다는 것을 확인하고 원발 종양을 절제하고생 비골 두 이식술을 실시하였다.

후속연구

원위 요골 원발 병소의 절제에 대하여는 본 논문의 목적에 부합하지 않으므로 일반적인 골 종양치료 원칙에 준하여 원위 요골을 변연부 혹은 가능한 한 범위내의 광범위 절제하는 것으로 마무리한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	혈행성 유리 비골 이식술은 어떤 치료에 사용되는가?	혈행성 유리 비골 이식술은 대퇴골두 무혈성 괴사를 비롯한 신체 각 부위의 무혈성 괴사를 치료하기 위하여, 또한 종양이나 장관골 골수염에 대한 광범위 절제 후 재건술 등, 다양한 부위에 사용되고 있다1-4. 그러나 관절면을 포함한 원위 요골의 광범위 절제 후 비골 두의 독특한 모양과 관절면을 이용하여 수근관절을 재건하는 술기는 해부학과 미세수술을 접목하는 미세수술외과의 혁신적인 치료 방법이다5,6.
	수근관절을 재건하기 위해 비골 두를 사용하는 경우는 어떻게 세분화 하여 실시할 수 있는가?	수근관절을 재건하기 위하여 비골 두를 사용하는 경우는 단순한 원위 요골의 치환, 요수근 관절(radiocarpal joint)의 유합을 동반한 술기, 혹은 요수근 관절 및 중수근 관절의 유합을 동반한 전 수근관절 유합술(total wrist fusion)로 세분하여 실시할 수 있다7. 이는 원위 요골의원발 병소를 얼마나 절제하고 남아 있는 재건에 사용될 수 있는 정상적인 구조 상태에 따라 결정되며, 또한 재건된 수근관절을 가지고 환자가 평생 어느 작업, 중노동 혹은 가벼운 작업 등, 에 종사할 것 인지도 관여한다.
	혈행성 유리 비골 두의 이식술이 가지는 장점은 무엇인가?	특히 혈행성 유리 비골 두의 이식은 상지의 골 결손을 치료하기 위하여 선호되는데, 이중 원위 요골의 관절면을 포함한 광범위한 결손 시에 수근관절의 기능을 어느 정도 유지하기 위한 방법으로 가장 추천되는 방법이다7-11. 이 수술은 1979년 Pho 교수가 발표한 이래 많이 사용되고 있는데9, 비골두 관절면의 모양이 원위 요골과 유사하기 때문에 완벽하지는 않으나 요-수근관절을 어느 정도 자연스럽게 재건할 수 있다. 혈행성 유리 비골 두 이식술은 풍부한 혈액 공급으로 감염을 줄여주고 또한 골 유합을 원활하게 하며, 비골 두에 부착되어 있는 대퇴 이두근건을 사용하여 관절을 안정되게 고정할 수 있다8. 또한 원위 요골을 침범한 원발 병소의 범위와 절제 후 재건하여야 할 부위로 보아, 요-수근관절을 만들어 줄 것 인지5,6, 요수근 관절은 유합하면서 중수근 관절을 이용하도록 할 것인지12,13, 아니면 수근관절을 전체 유합할 것인지2,4 결정할 수 있다.

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