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문제 정의
- 이에 저자는 진단방법이 변화된 시점에서 폐색전증의 예후 및 임상양상을 기술하고자 본 연구를 계획하였다. 연구는 2년 반 동안 단일 병원에서 16채널(channel) CT가 도입된 이후 진단 된 폐색전증 환자의 자료를 수집하였고, 폐색전증의 예후 및 위험인자 등을 분석하고자 하였다.
- 이에 저자는 진단방법이 변화된 시점에서 폐색전증의 예후 및 임상양상을 기술하고자 본 연구를 계획하였다. 연구는 2년 반 동안 단일 병원에서 16채널(channel) CT가 도입된 이후 진단 된 폐색전증 환자의 자료를 수집하였고, 폐색전증의 예후 및 위험인자 등을 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 신부전이 있거나 조영제에 부작용의 병력이 있는 경우 폐환기관류 스캔을 시행하였다. CTPA 판독은 폐동맥 중심부 혹은 주변부의 충만결손(filling defect)이 있을 때 폐색전증으로 진단하였다.
- C단백(protein C)의 활성도와 S단백(protein S)의 활성도는 응고인자 V를 기질(substrate)로 사용하여 응고 기능을 평가하여 측정하였다(Diagnostica Stago, Asnieres, France). 혈장의 총 S단백과 자유 S단백은 radial immunodiffusion 방법으로 측정하였다.
- C단백 결핍의 경우 1형(type 1)은 기능성 활성도(functional activity)와 항원이 같이 감소된 경우이고, 2형(type 2)은 기능성 활성도는 감소되어 있으나 항원의 농도는 정상인 경우로 하였다. S단백 결핍의 경우 기능성 활성도는 감소되어 있으면서 S항원의 유리형과 총 항원 치도 감소된 경우를 1형(type 1), 기능성 활성도는 감소되어 있으면서 S항원의 유리형 항원과 총 항원치는 정상인 경우를 2형(type 2), 그리고 기능성 활성도는 감소되어 있으면서 S항원의 유리형 항원은 감소되었지만 총 항원치는 정상인 경우를 3형(type 3)으로 하였다.
- 본원에서 폐색전증의 진단은 임상적으로 폐색전증이 의심되는 환자에서는9 Siemens사의 16 또는 64개의 검출기(detector)를 가진 스캐너를 이용하여 CTPA를 시행하고, CTPA에서 폐색전증의 소견이 관찰되지 않은 경우 폐색전증이 없는 것으로 해석하였다. 환자가 심부정맥 혈전을 가지고 있으면서 호흡기 증상이 동반된 경우 다시 CTPA로 폐색전증 유무를 평가하였다.
- 1%로 관찰되었다(Figure 2). 사망과 관련된 위험인자를 단일변량분석 및 다변량분석법으로 조사하였다. 단일변량분석에서 낮은 이완기 혈압과 낮은 혈액 내 중탄산염이 유의한 위험인자로 관찰되었고, 혈액 내 높은 빌리루빈과 요소질소 그리고 높은 맥박수 또한 유의한 위험인자로 관찰되었다.
- Siemens사의 16 또는 64개의 검출기(detector)를 가진 스캐너를 이용하여 CTPA를 시행하고, CTPA에서 폐색전증의 소견이 관찰되지 않은 경우 폐색전증이 없는 것으로 해석하였다. 환자가 심부정맥 혈전을 가지고 있으면서 호흡기 증상이 동반된 경우 다시 CTPA로 폐색전증 유무를 평가하였다. 신부전이 있거나 조영제에 부작용의 병력이 있는 경우 폐환기관류 스캔을 시행하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 계명대학교 동산병원 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받아 시행되었다. 2005년 1월부터 2007년 3월까지 계명대학교 동산병원의 입원 및 외래 환자 혹은 응급실 방문 환자 중에서 CTPA를 시행한 후 폐색전증으로 확진 받은 환자 102예와 폐 환기 관류 스캔을 통해서 확진된 3예를 포함하여 총 105예를 대상으로 하였다. 모든 환자는 폐색전증이 처음 진단된 환자를 대상으로 하였으며, 만성 폐색전증 환자는 제외하였다.
- 2005년 1월부터 2007년 3월까지 계명대학교 동산병원의 입원 및 외래 환자 혹은 응급실 방문 환자 중에서 CTPA를 시행한 후 폐색전증으로 확진 받은 환자 102예와 폐 환기 관류 스캔을 통해서 확진된 3예를 포함하여 총 105예를 대상으로 하였다. 모든 환자는 폐색전증이 처음 진단된 환자를 대상으로 하였으며, 만성 폐색전증 환자는 제외하였다.
- 연구기간 동안 총 105예의 폐색전증 환자가 진단되었다. 여자가 58명, 남자가 47명이었다. 이 기간 동안 본 병원에서는 정맥혈전의 예방은 하지 않았다.
- 연구기간 동안 총 105예의 폐색전증 환자가 진단되었다. 여자가 58명, 남자가 47명이었다.
- 총 42명의 환자에서 응고인자억제제를 검사하였다. 응고인자억제제 이상은 정상 하한치의 80% 미만인 경우로 정하였고, 기준은 다음과 같다.
데이터처리
- 연속변수는 평균과 표준편차로 표시하였다. 위험인자는 단변량분석법과 다변량분석법으로 분석하였고, 유의 수준 0.
- 연속변수는 평균과 표준편차로 표시하였다. 위험인자는 단변량분석법과 다변량분석법으로 분석하였고, 유의 수준 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 통계프로그램은 SPSS version 13.
이론/모형
- C단백(protein C)의 활성도와 S단백(protein S)의 활성도는 응고인자 V를 기질(substrate)로 사용하여 응고 기능을 평가하여 측정하였다(Diagnostica Stago, Asnieres, France). 혈장의 총 S단백과 자유 S단백은 radial immunodiffusion 방법으로 측정하였다.
성능/효과
- C단백의 활성도가 감소한 4예의 활성도는 정상범위의 25∼44%였고, S단백의 활성도가 감소한 11예의 활성도의 범위는 2.8∼42%였다.
- 9%로 위험인자 중에서 가장 빈도가 높았으나, 본 연구에서는 3일 이상의 거동 제한(immobilization)이 45%로 가장 빈도가 높은 위험인자로 관찰되었다. ICOPER 연구의 경우 5일 이상 거동 제한의 빈도는 28%였고, 대한결핵 및 호흡기학회 보고에서는 거동 제한의 빈도가 23%로 본 연구에 비해 낮은 경향을 보여, 본 연구에서는 진단 연령의 고령화와 더불어 거동 제한이 주요한 위험인자로 대두되고 있음을 추측할 수 있다. 2000년 이후에 폐색전증에 대한 인지도가 높아지고 다채널검출기를 장착한 전산화단층촬영을 시행하여 진단율이 높아지면서 이에 대한 역학도 변화가 있을 것으로 추측할 수 있다.
- 국내에서 다기관 공동 연구를 통해 대사성 증후군이 심부 정맥 혈전증과 관련이 있음을 밝힌 바 있으며11, 본 연구의 대상군에서도 신체질량지수(body mass index, BMI) 25 이상의 예가 22%였고, ICOPER 연구에서는 BMI 29 이상인 예가 29%로 관찰되었으나, 대한결핵 및 호흡기학회 조사에서는 대상환자의 7.4%만이 BMI 25 이상으로 관찰되었다. 식생활 형태가 점차 서구화 되는 경향을 보이는 점을 고려할 때, 대사성증후군과 연관된 질병이 점차로 두드러질 것으로 생각한다.
- 암이 동반된 경우에도 유의한 위험인자로 관찰되었다. 다변량분석에서는 낮은 이완기혈압(p＜0.04; odds ratio [OR], 1.06)과 암이 동반된 경우(p＜0.012; OR, 6.02)만이 유의한 사망 예측인자로 관찰되었다(Table 5).
- 사망과 관련된 위험인자를 단일변량분석 및 다변량분석법으로 조사하였다. 단일변량분석에서 낮은 이완기 혈압과 낮은 혈액 내 중탄산염이 유의한 위험인자로 관찰되었고, 혈액 내 높은 빌리루빈과 요소질소 그리고 높은 맥박수 또한 유의한 위험인자로 관찰되었다. 암이 동반된 경우에도 유의한 위험인자로 관찰되었다.
- 대한결핵 및 호흡기학회 조사에서는 고혈압이 27.9%로 위험인자 중에서 가장 빈도가 높았으나, 본 연구에서는 3일 이상의 거동 제한(immobilization)이 45%로 가장 빈도가 높은 위험인자로 관찰되었다. ICOPER 연구의 경우 5일 이상 거동 제한의 빈도는 28%였고, 대한결핵 및 호흡기학회 보고에서는 거동 제한의 빈도가 23%로 본 연구에 비해 낮은 경향을 보여, 본 연구에서는 진단 연령의 고령화와 더불어 거동 제한이 주요한 위험인자로 대두되고 있음을 추측할 수 있다.
- 단일기관의 연구이지만, 예상과는 달리 사망률이 여전히 높았다. 대한결핵 및 호흡기학회에서 진단 당시의 환자의 평균 연령은 58세였고, ICOPER 연구의 진단 당시 평균 연령은 62세였으나, 본 연구에서는 평균 64세였고, 70세 이상의 환자 비율을 보면 ICOPER 연구의 경우 28.4%이나 본 연구에서는 70세 이상 환자 비율이 42%로 높아 대상 환자의 연령이 예후에 영향을 주었을 것으로 추측할 수 있다. 또한 본 연구에는 대상군의 27%에서 암이 동반되었고, 이는 ICOPER 22.
- 4%이나 본 연구에서는 70세 이상 환자 비율이 42%로 높아 대상 환자의 연령이 예후에 영향을 주었을 것으로 추측할 수 있다. 또한 본 연구에는 대상군의 27%에서 암이 동반되었고, 이는 ICOPER 22.5%, 대한결핵 및 호흡기학회 연구 15.8%에 비해 높은 것으로 3개월째 사망률이 줄지 않은 또 다른 인자로 생각할 수 있다.
- 4%였고10, 대한결핵 및 호흡기학회 연구에서는 90일째 사망률이 11%였다4. 본 연구에서 폐색전증 환자의 90일째 사망률이 18.1%로 관찰되었다. 단일기관의 연구이지만, 예상과는 달리 사망률이 여전히 높았다.
- 9%로 관찰된 바 있고15, 만성폐색전증 환자에서는 C단백이 결핍된 환자는 20명 중에서 5명(25%)이었고 S단백이 결핍된 환자는 20명 중 1명(5%)이었다16. 본 연구에서는 C단백 결핍은 4예(9.5%), S단백 결핍은 11예(26%)로 높게 관찰되었다. 일본에서의 한 연구는, 심부정맥혈전증 환자에서 C단백 결핍은 113예 중 10예(9%), S단백 결핍은 113예 중 21예(19%)로 높게 관찰되어, 본 연구와 유사한 빈도로 관찰된 바 있다17.
후속연구
- 결론적으로, 폐색전증은 사망률이 높은 질환으로, 혈전증 발생과 관련 있는 위험인자를 가진 경우 폐색전증 발생 유무를 적극적으로 확인하려는 노력이 필요하겠고, 응고인자억제제 결핍에 대한 관심과 주의가 필요할 것으로 생각한다.
- 일본에서의 한 연구는, 심부정맥혈전증 환자에서 C단백 결핍은 113예 중 10예(9%), S단백 결핍은 113예 중 21예(19%)로 높게 관찰되어, 본 연구와 유사한 빈도로 관찰된 바 있다17. 향후 다 기관 연구를 통해 본 연구 대상 환자군의 선택에 문제가 있는지, 국내의 폐색전증 환자에서 일반적으로 높은 빈도로 존재하는지는 추가 연구가 필요하겠다. S단백과 C단백 결핍이 심부정맥혈전의 위험도를 높이는 것은 잘 알려져 있어서18,19, 응고인자억제제 결핍이 발견될 경우 치료 및 추적 관찰에서 각별한 주의가 요망된다.
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