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문제 정의
- 기 위함이다. 또한 신경외과 중환자실 등 특정부서만 대상으로 한 것이 아니라 외과계, 내과계 중환자실뿐만 아니라, 욕창이 발생할 가능성이 높은 병동까지 연구대상으로 하여 다양한 부서에서 욕창발생 위험군 환자 간호에 도움이 되게 하였다. 중환자 욕창예방 프로토콜 개발연구(Lee, 2004)와 개심술 환자 욕창예방 프로토콜 개발연구(Lee, 2008)는 특수 분야에만 활용가능하다는 제한점이 있었다.
- 본 연구는 국내의 임상 현장에서 활용 가능한 욕창 예방및 중재의 체계적 중재방안을 마련하고자 알고리즘을 개발 하여 전문가 및 임상 타당도를 검정하였다.
- 본 연구는 욕창예방과 중재를 위한 알고리즘을 개발하고 타당도를 검정하여, 병원 간호사에게 체계적인 간호활동의 틀을 제시하고 병원 간호실무의 수준 향상에 기여하고자 하며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 입원 환자의 욕창예방과 중재를 위한 알고리즘을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.
- 이에 본 연구에서는 욕창예방과 중재를 동시에 수행할 수 있는 임상지침을 포함한 알고리즘을 개발하여, 체계적인 욕창관리를 위한 정보를 제공하고 욕창예방과 중재 시의 간호활동의 방향을 제시하여 간호실무의 질 향상에 기여하고자 한다.
제안 방법
- . 2009년 10월 14일에서 28일까지 2주 동안 25명의 간호사들이 담당환자중에서 Braden 도구점수12점이하인고위험군 대상자 1명을 선정하여 교육받은 알고리즘을 적용 하게 하였다. 알고리즘을 적용하면서 적용한 항목에 직접 체크하게하고, 전체적용이끝난후 수정보완할 내용을추가로 기술하게 하였다.
- 2009년 9월 1일에서 10월 1일 사이에 내용 전문가 즉, 외과 의사 1인, 상처전문 간호사10인, 상처 전문 간호사 경력이 있는 간호학 교수 1인 등 총 12명을 대상으로 욕창예방과 중재를 위한 예비 알고리즘에 대한 내용타당도 검정을 실시하였다.
- 의사결정 경로에서 감염이 있다면, 먼저 감염조절 실행 설명 문을따른후감염조절후에는욕창Stage에따른실행설명문으로다시돌아가도록하였다. 2~4주가지나도욕창이치유되지 않는다면 봉와직염이나 패혈증이 존재할 수 있다고 판단하고 조직배양을 확인하고 감염내과, 성형외과, 상처 관리전문가에게의뢰하도록 경로를도출하였다. 그리고욕창예방 경로와 욕창중재 경로의 색깔을 다르게 구성하여 한눈에 구별할 수 있도록 수정하였다.
- 3) 3단계: 수정 알고리즘 도출 예비 알고리즘의 전문가 내용타당도를 확인 후 수정 알고리즘을 도출하였다.4) 4단계: 수정 알고리즘의 임상타당도 검정 2009년 10월에 14일에서 28일까지 2주 동안 일개 3차병원 간호사에게 수정 알고리즘을 사용하여 욕창예방 및 중재를 실시하도록 한 후 반 구조화 질문지를 통해 임상타당도를 확인하였다. 우선 K대학교 D병원의 간호사로서 총임상경력 3년 이상의 병동간호사 13명, 중환자실 간호사 12명총 25명의 간호사를 임상타당도 검정 대상자로 선정하였다.
- 6개의 국가별 대표적 실무 임상지침, 문헌고찰 및 전문가 의견을 종합하여 욕창예방 및 중재 예비 알고리즘을 구성하였다.전체 경로도는 한 장으로 구성되어 있고, 알고리즘 경로 내에서는 단계별 실행 설명문의 제목만 제시하고, 7개실행 설명문(욕창예방 피부간호, 물리적 압력/지지면/체위변경간호,영양공급간호, Stage II처치, Stage III, IV 처치, 괴사조직/상처세척, 감염조절)의 상세한 설명은 경로도와 구분하여 따로 작성하였다.
- 6개의 국가별 대표적 실무 임상지침, 문헌고찰 및 전문가 의견을 종합하여 욕창예방과 중재를 위한 알고리즘을 개발하였다. 욕창예방과 욕창중재 경로는 색깔을 다르게 하였고, 알고리즘 경로 내에서는 단계별 실행 설명문의 제목만 제시하고, 7개 실행 설명문의 상세한 설명은 경로도와 구분하여 따로 작성하였다.
- 급 실행 설명문을 포함하였다. Braden 도구 18점 이상일때는 욕창위험을 Braden도구를 사용해서 주1회 재평가하고, 욕창위험을 환자상태 변화가 있거나 전입시, 욕창 징후가 나타는지 피부조사를 하도록 하였다.
- 즘으로 가도록 분명하게 구분을 지었다. 가능한 한 영어를 한글로 수정하고, 꼭 필요한 경우에는 이해를 높이기 위해 영문을 괄호 안에 넣는 방법으로 용어를 통일하여 임상 실무자가 쉽게 사용할 수 있도록 하였다. 욕창발생 재평가 빈도와 관련된 2-1항목에서 병실과 중환자실을 구분해서 재평가 기준을 만들자는 의견이 있었는데, 이는 중환자실 환자는 대부분 Braden 도구 점수가 낮은 고위험군이 많아주 1회 재평가 기준을 잘 지키고 있으나, 일반병실 환자는 고위험군이 아닌 경우가 많아서 재평가를 기준에 맞게 수행 하기 어려운 지 않는다는 현실을 반영한 의견인 것으로 보인다.
- 한뒤. 감염이 없다면,욕창Staging을 한 후 Stage I, Stage II, Stage III, IV 에 따라 실행 설명문을 따르도록 하였다. Stage II 이상부터는 의사나 상처전문간호사에게 보고하도록 하였으며, Stage I인경우에는 욕창 예방 설명문, Stage II 인경우 Stage II 설명문을 따르도록 하였다.
- 2~4주가지나도욕창이치유되지 않는다면 봉와직염이나 패혈증이 존재할 수 있다고 판단하고 조직배양을 확인하고 감염내과, 성형외과, 상처 관리전문가에게의뢰하도록 경로를도출하였다. 그리고욕창예방 경로와 욕창중재 경로의 색깔을 다르게 구성하여 한눈에 구별할 수 있도록 수정하였다.
- 단계별 실행 설명문에서는 전문가 의견을 참고하여 중층 처리(overlay)와같은어려운용어를덧까는형태등으로쉽게 수정하고 영어를 정리하였으며, 국내 실정에 맞지 않는 처치나 제품을 삭제하여 내용을 단순화하고 이해가 쉽도록 수정하였다.
- 또한 ‘매우 그렇지 않다’와 ‘그렇지 않다’로 평가 받은경로에 대해서 전문가가 제시한 수정 의견을 반영하여 보완하였다.
- 욕창발생 재평가 빈도와 관련된 2-1항목에서 병실과 중환자실을 구분해서 재평가 기준을 만들자는 의견이 있었는데, 이는 중환자실 환자는 대부분 Braden 도구 점수가 낮은 고위험군이 많아주 1회 재평가 기준을 잘 지키고 있으나, 일반병실 환자는 고위험군이 아닌 경우가 많아서 재평가를 기준에 맞게 수행 하기 어려운 지 않는다는 현실을 반영한 의견인 것으로 보인다. 또한 감염조절에서전신감염과 국소감염으로구분하자는 의견이 있었으나, 이 구분이 욕창관리에 직접적으로 영향을 미치는 것이 아닌 것으로 사료되어 전신감염과 국소감염 내용을 실행 설명문 속에 넣어 경로를 단순화하였다.
- 국외논문 검색은 Pubmed, Medline, Ovid, The cochrane library를 활용하였고, 국내 논문은 한국학술정보(KISS), 보건연구정보센터(RICHIS), 한국교육학술정보원(Riss 4U), 국회도서관 석·박사 학위논문과 국내학술잡지를 활용하였으며 최신 정보를 찾기 위해 1990년 이후 문헌으로 제한하였다. 본 연구에서 사용한 주요 검색어는 pressure ulcer (pressure sore, bed sore, decubitus ulcer) protocol, guideline, evidence based nurse, algorithm and evidence based practice and pressure ulcer, decision making tree였다. 이러한검색을 통해 욕창 예방 및 중재와 관련된 32편의 국외문헌과 4편의 국내문헌을 고찰하여 위중한환자가 많은 3차병원 상황에 맞게 내용을 수정 보완하여 예비 알고리즘을 도출하였다.
- 수정된 알고리즘은 경로를 우선적으로 욕창 유무 파악을 위한 피부시진을 하여 욕창 발생 예/아니오 를 구분한 다음 아니오 인 경우는 욕창예방 알고리즘으로, 예 인 경우는 욕창중재 알고리즘으로 가도록 경로를 구분하도록 수정하였다. 욕창이 없는 경우 욕창예방 부분으로 이동한 후 Braden 도구를사용하여욕창위험을먼저사정하도록하였다.
- . 알고리즘 경로 내에서는 단계별 실행 설명문의 제목만 제시하고 7개 실행 설명문의 상세한 설명은 경로도와 구분하여 따로 작성하였다. 미국 AHCPR (1992)의 욕창예방 및 치료지침은 욕창예방 임상지침과 욕창치료 임상지침으로 분리되어있고, 국내에바로적용하기에는너무나광범위한내용을 다루고 있었다.
- 2009년 10월 14일에서 28일까지 2주 동안 25명의 간호사들이 담당환자중에서 Braden 도구점수12점이하인고위험군 대상자 1명을 선정하여 교육받은 알고리즘을 적용 하게 하였다. 알고리즘을 적용하면서 적용한 항목에 직접 체크하게하고, 전체적용이끝난후 수정보완할 내용을추가로 기술하게 하였다. 알고리즘 경로의 사용빈도는 ‘사용하다’와 ‘사용하지 않다’로 체크하게 하였으며, 알고리즘의 유용성, 적절성 및 편의성에 대한 평가는 Paul (1999)이 개발한 도구를 이용하여 ‘매우 그렇다’, ‘그렇다’ , ‘그렇지 않다’, ‘매우 그렇지 않다’로 응답하게 하였다.
- 예비 알고리즘의 내용타당도 분석은 질문지법을 이용하였으며, 알고리즘의 경로와 실행 설명문의 각각의 항목에 대하여 ‘매우 그렇지 않다’ 1점, ‘그렇지 않다’ 2점, ‘그렇다’ 3점, ‘매우 그렇다’ 4점의 4점 척도로 표시하게 하였고 추가 사항은 직접기술하도록 하였으며,설문지의 이해가 용이하도록 알고리즘 항목마다 번호를 붙여 체크하도록 하였다.
- 욕창 발생 환자는 의사결정 경로로 감염 유무를 판단하고, 감염이 없다면 욕창 Staging 한 후 Stage I, Stage II, Stage III, Stage IV 에따라실행설명문을따르도록하였다. Stage II 이상부터는 의사나 상처전문간호사에게 보고하도록하였으며, Stage I은욕창예방설명문, Stage II는Stage II 설명문을 따르며, Stage III, IV 인 경우는 괴사조직 유무를 사정하여괴사조직이없다면Stage III, IV실행설명문을따르고, 괴사조직이 있다면 괴사조직 제거/상처세척 실행 설명문을 따르도록 하였다.
- 였다. 욕창예방과 욕창중재 경로는 색깔을 다르게 하였고, 알고리즘 경로 내에서는 단계별 실행 설명문의 제목만 제시하고, 7개 실행 설명문의 상세한 설명은 경로도와 구분하여 따로 작성하였다.
- Stage III, IV인 경우에는 괴사조직 유무를 판단하도록 하여,괴사조직이 없다면, Stage III, IV 실행 설명문을 따르고, 괴사조직이 있다면,괴사조직 제거/상처세척 실행 설명문을 따른 후,괴사조직이 제거가 된 후에는 다시 Stage III, IV 실행 설명문을 따르도록 하였다. 욕창이 14일 후에도 좋아지지 않는다면 감염내과에 의뢰하고, 영양 상태를 재평가 하도록 하였다. 다른 의사결정 경로로 감염이 있다면, 먼저 감염조절 실행 설명문을 따른 후 감염 조절 후에는 Stage에 따른 실행 설명문으로 다시 돌아가도록 하였으며,만약 2~4주가 지나도 욕창이 치유되지 않는다면 봉와직염이나 패혈증이 존재할 수 있다고 판단하고 조직배양을 확인하도록 경로를 도출하였다.
- 하였다. 욕창이 없는 경우 욕창예방 부분으로 이동한 후 Braden 도구를사용하여욕창위험을먼저사정하도록하였다. Braden도구가18점미만일때는욕창예방간호를시행하며실행설명문인피부간호설명문, 물리적압력, 지지면, 체위변경 설명문, 영양적 공급 설명문을 따르도록 하였다.
- 욕창이14일후에도좋아지지않는다면감염내과뿐아니라 성형외과 의사에게 의뢰하도록 하고, 영양 상태 재평가뿐 아니라 환자의 상태와 상처도 재평가하도록 하였다. 의사결정 경로에서 감염이 있다면, 먼저 감염조절 실행 설명 문을따른후감염조절후에는욕창Stage에따른실행설명문으로다시돌아가도록하였다.
- 의사결정 경로에서 감염이 있다면, 먼저 감염조절 실행 설명 문을따른후감염조절후에는욕창Stage에따른실행설명문으로다시돌아가도록하였다. 2~4주가지나도욕창이치유되지 않는다면 봉와직염이나 패혈증이 존재할 수 있다고 판단하고 조직배양을 확인하고 감염내과, 성형외과, 상처 관리전문가에게의뢰하도록 경로를도출하였다.
- 선정된 임상지침은 미국의 AHCPR (1992), 영국의EPUAP (1998), NPUAP (2001), 영국의 RCN (2001), 캐나다의 RNAO (2007), 미국 University of lowa의Gerontological Nursing Interventions Research Center (1998)에서 개발한 욕창관련 임상지침이었다. 이 6개의 국외 임상지침을 분석하여 근거의 수준(level of evidence)을 도출하고 수준이 높은 간호행위를 포함하였다. 예를 들자면 감염조절에 대한 6개의 국외 임상지침들을 살펴보면 '전신적인 항생제의 사용은 bacteremia, sepsis, advancing cellulitis, osteomyelitis 에 사용한다'는 부분에 대해서AHCPR과EPUAP는근거수준 A등급(2개 이상의 무작위 통제 실험연구에 의한 근거), RNAO에서는 근거수준 Ib 등급(적어도 하나의 무작위 조절 실험으로부터 얻은 증거)을 주어 근거의 수준을 도출하였다.
- 이들 임상타당도 검정 간호사에게 연구목적을 설명하고 동의를 얻은 후 수정 알고리즘 표와 단계별 실행 설명문을 파워포인트로 제작하여 2시간 동안 사전 교육을 실시하였다. 2009년 10월 14일에서 28일까지 2주 동안 25명의 간호사들이 담당환자중에서 Braden 도구점수12점이하인고위험군 대상자 1명을 선정하여 교육받은 알고리즘을 적용 하게 하였다.
- 본 연구에서 사용한 주요 검색어는 pressure ulcer (pressure sore, bed sore, decubitus ulcer) protocol, guideline, evidence based nurse, algorithm and evidence based practice and pressure ulcer, decision making tree였다. 이러한검색을 통해 욕창 예방 및 중재와 관련된 32편의 국외문헌과 4편의 국내문헌을 고찰하여 위중한환자가 많은 3차병원 상황에 맞게 내용을 수정 보완하여 예비 알고리즘을 도출하였다.
- 예를 들자면 감염조절에 대한 6개의 국외 임상지침들을 살펴보면 '전신적인 항생제의 사용은 bacteremia, sepsis, advancing cellulitis, osteomyelitis 에 사용한다'는 부분에 대해서AHCPR과EPUAP는근거수준 A등급(2개 이상의 무작위 통제 실험연구에 의한 근거), RNAO에서는 근거수준 Ib 등급(적어도 하나의 무작위 조절 실험으로부터 얻은 증거)을 주어 근거의 수준을 도출하였다. 이런 근거의 수준을 기준으로 하여 6개의 국외 임상지침들에서 각자 정해 놓은 근거수준을 토대로 본 연구의 근거 수준을 도출하고 C등급 이상의 간호행위를 포함하였다.
- 예비 알고리즘의 내용타당도 분석은 질문지법을 이용하였으며, 알고리즘의 경로와 실행 설명문의 각각의 항목에 대하여 ‘매우 그렇지 않다’ 1점, ‘그렇지 않다’ 2점, ‘그렇다’ 3점, ‘매우 그렇다’ 4점의 4점 척도로 표시하게 하였고 추가 사항은 직접기술하도록 하였으며,설문지의 이해가 용이하도록 알고리즘 항목마다 번호를 붙여 체크하도록 하였다. 자료수집방법은 상처전문간호사 협회의 명단을 활용하여 현재 서울, 경기도, 대구, 부산, 전라도 등의 병원에서 상처전문 간호사로 활동하고 있는 12명에게 전화로 연구참여 동의를 받고 이메일로 설문지를 보내서 2주 이내에 이메일로 답장을 보내달라고 요청하였다. 2주 후에도 답장을 보내지 않은 전문가에게는 전화를 걸어 재차 자료수집 협조 요청을 하여서 12부 모두 회수하였다.
- 전문가 합의가 80% 미만으로 나타난 2-2항목에서 너무 광범위한표현을수정하였고,경로를우선적으로피부시진을 하여 욕창 발생 예/아니오를 구분한 다음 아니오인 경우는 욕창예방 알고리즘으로, 예 인 경우는 욕창중재 알고리즘으로 가도록 분명하게 구분을 지었다. 가능한 한 영어를 한글로 수정하고, 꼭 필요한 경우에는 이해를 높이기 위해 영문을 괄호 안에 넣는 방법으로 용어를 통일하여 임상 실무자가 쉽게 사용할 수 있도록 하였다.
- 전문가의 내용타당도 분석결과와 개방형 의견에 따라, 시작단계에서 미리 욕창이 발생한 환자를 구분하기 위해 입원 직후에 욕창 유무 파악을 위한 피부시진 이라는 경로를 첨가하였고, 전체알고리즘에서 욕창예방 경로와 욕창중재경로를 한눈에 구별할 수 있으면 좋겠다는 의견에 따라 욕창예방 경로와 욕창중재 경로의 위치를 분리하고 색깔을 다르게 구성하는 등 알고리즘 흐름도의 일부를 수정 보완하였다[Figure 1].
- 전체 경로도는 한 장으로 구성되어 있고, 알고리즘 경로 내에서는 단계별 실행 설명문의 제목만 제시하고, 7개실행 설명문(욕창예방 피부간호, 물리적 압력/지지면/체위변경간호,영양공급간호, Stage II처치, Stage III, IV 처치, 괴사조직/상처세척, 감염조절)의 상세한 설명은 경로도와 구분하여 따로 작성하였다.
대상 데이터
- 국외논문 검색은 Pubmed, Medline, Ovid, The cochrane library를 활용하였고, 국내 논문은 한국학술정보(KISS), 보건연구정보센터(RICHIS), 한국교육학술정보원(Riss 4U), 국회도서관 석·박사 학위논문과 국내학술잡지를 활용하였으며 최신 정보를 찾기 위해 1990년 이후 문헌으로 제한하였다.
- 또한 의학, 간호학 및 보건학 관련 국내·외 학술지에 게재된 욕창관련 문헌을 수집하였다.
- 본 연구자는 예비 알고리즘 개발을 위해 상처·장루·실금 전문간호사(certified wound, ostomy, and continence nurses) 3명과 간호학 교수1 인의 자문을 받아 대표적인 욕창관리 임상지침 6개를 선정하였다.
- 연구대상 병동은 D병원의 1년간 통계에서 욕창 발생률이높았던신경외과, 신경과, 외과계병동, 내과계 병동으로 하였으며, 중환자실은 신경외과 중환자실, 외과계 중환자실, 흉부외과 중환자실,내과계 중환자실등4개중환자실로 하였다.
- 4) 4단계: 수정 알고리즘의 임상타당도 검정 2009년 10월에 14일에서 28일까지 2주 동안 일개 3차병원 간호사에게 수정 알고리즘을 사용하여 욕창예방 및 중재를 실시하도록 한 후 반 구조화 질문지를 통해 임상타당도를 확인하였다. 우선 K대학교 D병원의 간호사로서 총임상경력 3년 이상의 병동간호사 13명, 중환자실 간호사 12명총 25명의 간호사를 임상타당도 검정 대상자로 선정하였다. 연구대상 병동은 D병원의 1년간 통계에서 욕창 발생률이높았던신경외과, 신경과, 외과계병동, 내과계 병동으로 하였으며, 중환자실은 신경외과 중환자실, 외과계 중환자실, 흉부외과 중환자실,내과계 중환자실등4개중환자실로 하였다.
이론/모형
- 99로 높아 타당도와 신뢰도가높은도구로보고된바있어(Lee, 2003) 이도구를이용하여 간호사가 욕창 위험을 평가하는데 무리가 없다고 보았다. 본 연구에서는 Bergstrom 등(1987)이 개발한 Braden 도구를 Kim (2000)이 국내에서 사용하기에 적합하도록 수정 보완한 것을 이용하였다.
- 리 임상지침 6개를 선정하였다. 선정된 임상지침은 미국의 AHCPR (1992), 영국의EPUAP (1998), NPUAP (2001), 영국의 RCN (2001), 캐나다의 RNAO (2007), 미국 University of lowa의Gerontological Nursing Interventions Research Center (1998)에서 개발한 욕창관련 임상지침이었다. 이 6개의 국외 임상지침을 분석하여 근거의 수준(level of evidence)을 도출하고 수준이 높은 간호행위를 포함하였다.
- 알고리즘 경로의 사용빈도는 ‘사용하다’와 ‘사용하지 않다’로 체크하게 하였으며, 알고리즘의 유용성, 적절성 및 편의성에 대한 평가는 Paul (1999)이 개발한 도구를 이용하여 ‘매우 그렇다’, ‘그렇다’ , ‘그렇지 않다’, ‘매우 그렇지 않다’로 응답하게 하였다.
성능/효과
- 각 알고리즘에 대한 사용 빈도는 욕창예방 경로 사용빈도는 평균 23회, 욕창중재 경로 사용빈도는 평균 21회로 욕창 예방에 대한 사용빈도가 더 높았고, 전체적인 사용 빈도는 16~25회였다.
- 간호사의 임상타당도 검정 결과, 대부분의 경로를 중환자실과 일반병실 간호사들이 다 사용하는 것으로 나타났으나, 일반병실 간호사들은 욕창예방을 위한 재평가, 감염조절, 괴사조직 처리,협진 의뢰 항목 등을 적게 사용하는 것으로 나타났다. 알고리즘의 유용성, 적절성, 편의성 항목에서 비교적 적절하다고 평가하였으나, 시간단축에 도움이 된다는 항목의 점수가 가장 낮게 나타났다.
- 그러나 20회 이하의 낮은 빈도를 보인 항목은 2-1번의 Braden 도구 18점 초과일 때 욕창 위험을 Braden 도구를 이용해서 재평가(1주1회) , 5-1번의 감염이 있다면 감염조절설명문따름, 5-2번의 감염조절후에는 Stage에따른설명문 따름 은 사용 빈도가 낮았다.
- 사용하는 것으로 나타났다. 본 연구에서 사용 빈도가 낮은 항목을 살펴보면, 욕창예방을 위한 재평가 관련 2개 항목에서 중환자실 간호사는 100% 사용하였으나, 병동 간호사는 38%와 85%만이 사용한 것으로 나타났다. 이는중환자실에는 고위험 환자가 많아 욕창위험 사정의 재평가 기준을 잘 지키고 있으나, 일반병동 환자는 욕창 고위험군이 적어서 일반병동 간호사들이 욕창 위험 재평가의 중요성을 간과하고 있음을 나타낸다고 볼 수 있다.
- 본연구에서는욕창예방뿐만 아니라,중재까지 알고리즘화하여 통합적인 욕창관리 체계도를 한 장으로 만들고, 욕창예방경로와 중재경로의 색깔을 다르게 구성하여 한눈에 구별이 가능하도록 하여 인식도와 사용의 편의성을 높였다. 알고리즘 경로 내에서는 단계별 실행 설명문의 제목만 제시하고 7개 실행 설명문의 상세한 설명은 경로도와 구분하여 따로 작성하였다.
- 셋째, 알고리즘 경로도와 분리 제작한 단계별 실행 설명 문을 살펴보면, 욕창예방부분에서 피부간호 설명 14문항, 물리적압력/지지면/체위변경설명14문항, 영양공급간호 설명5문항을포함하고있다.이중피부간호실행설명문을예로 들어보면, 최소한 매일 한 번씩 모든 피부를 전체적으로 관찰한다 , 뼈 돌출 부위를 주의 깊게 관찰한다 , 색깔의 변화가 있는 곳, 충혈 부위(hyperemic area), 뼈 돌출 부위에는 마사지를 금한다 , 피부를 씻을 때는 미지근한 물을 사용하고 말릴 때는 문지르지 말고 가볍게 두드려서 말린다 , 피부가 건조할 때는 보습제를 바른다 등으로 구성되어 있다.
- 실무자가 알고리즘을 임상현장에서 직접 사용해보고 임상타당도를 평가한 결과, 유용성, 적절성, 편의성에서 4점만점에 2.92~3.48점으로 비교적 적절하다고 평가하였다. 알고리즘이 과학적이고 체계적이라는 항목과 알고리즘의 중요성에 대한 인지도 항목이 3.
- 48의분포를나타내었다. 알고리즘 사용 결과 알고리즘이 과학적, 체계적으로 만들어졌는지에 대한 의견과 알고리즘의 중요성에 대한 인지도는 각각 평균 3.48로 높은 점수를 나타낸 반면, 간호활동의 시간단축에 도움 되는 정도에 대해서는 평균 2.92, 사용의 편리성은 3.00, 간호활동에 비용절감 효과에 도움 되는 정도는 3.04로 비교적 낮은 점수를 나타내었다.
- 나타났다. 알고리즘의 유용성, 적절성, 편의성 항목에서 비교적 적절하다고 평가하였으나, 시간단축에 도움이 된다는 항목의 점수가 가장 낮게 나타났다.
- 예비 알고리즘의 경로에 대한 전문가 내용타당도 검정 결과 알고리즘 경로에서 전문가 합의가 90% 이상인 항목은 4개(3-1, 3-2, 3-3, 6-3/4)였고, 80% 이상인 항목은16개(1, 2, 2-1, 5, 5-1, 5-2, 6, 6-1, 6-2, 6-5, 7, 7-1, 7-2, 7-3, 8, 9)였으며, 전문가합의가80%미만으로나타난항목은2-2번의 Braden 스케일이18점 초과일때 욕창위험을환자상태변화가 있거나전입시, 욕창징후가나타나는지피부조사의항목1개로 나타났다[Table 1].
- 예비 알고리즘의 내용타당도는 각 항목별로 CVI를 산출하였으며, CVI 80% 이상인 경우 유의한 항목으로 선정하였다. 또한 ‘매우 그렇지 않다’와 ‘그렇지 않다’로 평가 받은경로에 대해서 전문가가 제시한 수정 의견을 반영하여 보완하였다.
- 이러한 목적을 달성하기 위해서는 무엇보다 알고리즘의 구성과 내용이 중요 하기 때문에 내용 타당도 검정을 거쳐야 한다(Park, 2002). 전문가 집단을 이용하여 알고리즘 경로와 실행 설명문에 대한 내용타당도 검정을 한 결과 예비 알고리즘의 21개 경로 중 전문가 합의가 90% 이상인 항목은 4개, 80% 이상인 항목 16개, 79%인 항목 1개로서 전반적으로 전문가들은 본 알고리즘을 타당한 것으로 평가하였다.
- 전문가들에 의한 내용타당도 검사를 거쳐 수정 보완된 최종 알고리즘을 임상실무자들에게 교육시킨 후 2주간 사용 하게 하는 임상타당도 검정을 한 결과, 대부분의 욕창예방 및 중재 알고리즘 경로를 중환자실과 일반병동 간호사들이 다 사용하는 것으로 나타났다. 본 연구에서 사용 빈도가 낮은 항목을 살펴보면, 욕창예방을 위한 재평가 관련 2개 항목에서 중환자실 간호사는 100% 사용하였으나, 병동 간호사는 38%와 85%만이 사용한 것으로 나타났다.
- 첫째, 욕창예방 부분에서는 환자가 입원하면 모든 환자에게 Braden 도구를 사용하여 욕창위험을 사정하고, 의사결정 경로로 Braden 도구가 18점 미만일 때는욕창예방 간호를시행하고 피부, 물리적압력,지지면 체위변경, 영양적 공급 실행 설명문을 포함하였다.
- 각 알고리즘 경로의 사용빈도는 Table 2와 같다. 항목별로는 1번의 욕창 위험 사정을 Braden 스케일을 이용해 하는것과, 2번의 Braden도구18점이하일때욕창예방간호 시행, 3-1번의 욕창예방 피부간호 설명문 사용, 6-5번의 Stage I 이상부터는 Stage가 진행될수록 의사나 상처전문 간호사에게 보고 한다 는 항목은 간호사 전수가 알고리즘을 이용함을 알 수 있었다.
후속연구
- 간호실무 측면에서는 욕창에 대해 체계적이고 구체적인 예방 및 중재의 제시로 효과적이고 질적인 욕창간호를 수행할수있게되고, 또한 본 알고리즘을 욕창예방 및 중재 간호를 위한 교육도구로 사용하여 전 병원에 일괄적이고 통일된 욕창간호 틀을 제시할 수 있을 것이다. 이를 통하여 간호의 질을 향상시키고 궁극적으로는 욕창 발생률을 낮추고 욕창 회복을 증진시킬 것으로 기대된다.
- 이를 통하여 간호의 질을 향상시키고 궁극적으로는 욕창 발생률을 낮추고 욕창 회복을 증진시킬 것으로 기대된다. 간호연구 측면에서는 알고리즘을 이용하여 간호중재 방법을 개발하였다는 점에서 방법론적인 의의가 있으며 향후 이 방법에 대한 신뢰도, 타당도 연구 및 새로운 근거를 추가하여 갱신하는 작업이 지속될 수 있을 것이다.
- 결론적으로 본 연구에서 개발한 욕창예방과 중재를 위한 알고리즘은 알고리즘 경로도와 단계별 실행 설명문을 제시함으로써, 임상 의사결정을 돕고 통일된 간호를 체계적으로 제공함을 통해 간호의 질을 향상시킬 수 있을 것이다. 또한 본 알고리즘을 욕창예방 및 중재 간호를 위한 교육도구로 사용하여 전 병원에 일괄적이고 통일된 욕창간호 틀을 제시할수있을것이다.
- 둘째, 본 연구에서 개발된 욕창예방과 중재를 위한 알고리즘의 임상 적용 용이성을 위하여 컴퓨터 프로그램으로 개발할 것을 제언한다.
- 수있게되고, 또한 본 알고리즘을 욕창예방 및 중재 간호를 위한 교육도구로 사용하여 전 병원에 일괄적이고 통일된 욕창간호 틀을 제시할 수 있을 것이다. 이를 통하여 간호의 질을 향상시키고 궁극적으로는 욕창 발생률을 낮추고 욕창 회복을 증진시킬 것으로 기대된다.
- 추후 알고리즘 교육 시에는 기본적인 집단교육을 실시한 후 개별적으로 질의응답을 통한 교육을 실시하여 간호사가 알고리즘에 익숙해지고 사용에 자신감을 갖도록 준비시켜야 할 필요가 있다고 사료된다. 또한 정보화시대에 발맞추어 알고리즘을 전자간호기록시스템에 도입하여 모든 간호사들이 간편하게 사용할 수 있도록 체계화할 수있을 것이다.
- 본 연구에서 개발한 알고리즘 효과를 검정하기 위해 추후에 알고리즘 적용 전·후 욕창발생률, 욕창치유에 걸린 시간 등 결과변수를 비교하는 연구가 이루어질 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 일지역, 1개 대학병원을 대상으로 개발 및 적용된 알고리즘이므로 입원기간, 합병증 발생, 생리적 지표 등의 준거타당도와 비교하지 못하였으므로 향후 이 부분의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 욕창간호가 간호사의 주된 업무임에도 불구하고 이에 대한 간호사들의 지식수준이 낮은 상태여서 특히 욕창 발생시에 환자에게 필요한 간호를 임상에서 제대로 실시하지 못하고 있는 실정이므로(Lee, 2000), 본 연구에서 개발한 알고리즘을 활용한 욕창간호교육을 실시하여 욕창발생 전 예방 간호와 발생 후 중재를 체계적이고 신속하게 수행할 필요가 있는 것으로 보인다. 한편 알고리즘을 교육도구로 활용함으로써 질적 간호를 제공하고 전체 병원의 간호수준 향상에 기여할 수 있을 것이다.
- 첫째, 본 연구에서 개발된 욕창예방과 중재를 위한 알고리즘을 적용하여 중재의 효과를 검정하는 유사 실험연구를 실시할 것을 제언한다.
- 임상 타당도를 조사하기 위하여 실무자에게 알고리즘에 대한 사전 교육을 실시하였는데, 임상경력 및 욕창 관련 최신 교육을 받았는지 여부에 따라 교육효과가 달랐을 것이라는 지적이 있었다. 추후 알고리즘 교육 시에는 기본적인 집단교육을 실시한 후 개별적으로 질의응답을 통한 교육을 실시하여 간호사가 알고리즘에 익숙해지고 사용에 자신감을 갖도록 준비시켜야 할 필요가 있다고 사료된다. 또한 정보화시대에 발맞추어 알고리즘을 전자간호기록시스템에 도입하여 모든 간호사들이 간편하게 사용할 수 있도록 체계화할 수있을 것이다.
- 한편 본 연구는 일 지역 일개 대학병원을 대상으로 개발 및 적용된 알고리즘이므로 향후 연구대상병원을 확대하여 재연구해 볼 필요가 있다고 본다.
- 는 것으로 보인다. 한편 알고리즘을 교육도구로 활용함으로써 질적 간호를 제공하고 전체 병원의 간호수준 향상에 기여할 수 있을 것이다. 본 연구의 의의는 다음과 같다.
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