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제안 방법
- 1). 내원 1달 전부터 다시 발생 장치 십입 부위의 부종 및 통증과 분비물이 있어 내원하였고 기존의 심박동기 제거 및 심외막 유도(epicardial pac- ing)를 이용한 영구심박동기 삽입을 위해 수술적 접근을 계획하였다.
- 본 환자의 경우 혈관 내 리드의 경피적 제거가 어려운 상태였다. 또한 심박동기 삽입 후 7년이 지났으며, 좌측 변형근치유방 절제술 및 방사선 치료에 의해 좌측 흉벽의 변형이 심하여 좌측 쇄골하 정맥을 통한 심박동기의 삽입이 어려우며, 심외막 유도(epicardial pac- ing)를 삽입하기 위해 수술적 제거를 계획하였다. 좌측 변형 근치 유방절제술 및 방사선 치료 후 상태로 정중 흉골절개 후 수술 부위 창상 치유 문제 등을 고려하여 우측 개흉 술을 시행하였다.
- 절단된 와(1)어 를 제거 한 후 우심방 및 우심실의 심장 외막으로 출혈이 없음을 여러 번 시간 간격을 두고 확인하였다. 심외막 유도(epicardial pacing)를 위한 리드(lead)를 각각 우심방 및 우심실 심외막에 고정 시킨 후, 배곧은근집 (rectus sheath) 앞쪽으로 심박동기 발생기를 삽입하였다. 염증의 직접 감염의 예방을 위해 개흉 부위를 봉합 및 소독 후 이전의 심박동기 발생기 삽입 부위를 절개하여 발생기 제거 후 남아있는 와이어를 견인하여 쉽게 제거할 수 있었다.
- 이전의 좌측 변형근치 유방절제술 및 반복적인 방사선 치료에 의해 좌측 흉벽의 흉터 조직과 흉벽의 변형이 심하여 정중 흉골 절개를 했을 경우 수술 부위의 창상 치유에 문제가 많을 것으로 판단하여 정중 흉골 절개 대신 우측 개흉술을 계획하였다(Fig. 2), 전신 마취 하에 이 중 기관삽관 후 좌측 측와위를 하고 전방 외측 흉부 절개술을 통해 심장으로 접근 하였으며, 우심방 및 상대정맥에서 이전의 심박동기 와이어가 만져졌다. 체외순환은 우심방 혹은 우심실 파열시 즉각 적용할 수 있도록 준비만 시킨 상태에서 체외순환없이 우심방 절개술을 통해 심박동기 와이어 제거술을 먼저 시도하기로 계획하였다.
- 체외순환은 우심방 혹은 우심실 파열시 즉각 적용할 수 있도록 준비만 시킨 상태에서 체외순환없이 우심방 절개술을 통해 심박동기 와이어 제거술을 먼저 시도하기로 계획하였다. 임시형 심외막 심박동기 와이어를 거치 시키고 우심방에 쌈지봉합 (Purse-string suture)을 실시한 후 쌈지봉합 사이로 약 1.5 cm 우심방 절개를 시행하여 손가락으로 와이어를 견인하고, 우심방 밖으로 우심방 및 우심실의 와이어의 일부를 노출 시킨 후 우심방 및 우심실의 와이어를 차례로 수 차례 반복하여 조심스럽게 견인하여 발생 장치와 연결된 와이어는 최대한 적게 남긴 상태에서 절단하였다(Fig. 3). 절단된 와(1)어 를 제거 한 후 우심방 및 우심실의 심장 외막으로 출혈이 없음을 여러 번 시간 간격을 두고 확인하였다.
- 3). 절단된 와(1)어 를 제거 한 후 우심방 및 우심실의 심장 외막으로 출혈이 없음을 여러 번 시간 간격을 두고 확인하였다. 심외막 유도(epicardial pacing)를 위한 리드(lead)를 각각 우심방 및 우심실 심외막에 고정 시킨 후, 배곧은근집 (rectus sheath) 앞쪽으로 심박동기 발생기를 삽입하였다.
- 또한 심박동기 삽입 후 7년이 지났으며, 좌측 변형근치유방 절제술 및 방사선 치료에 의해 좌측 흉벽의 변형이 심하여 좌측 쇄골하 정맥을 통한 심박동기의 삽입이 어려우며, 심외막 유도(epicardial pac- ing)를 삽입하기 위해 수술적 제거를 계획하였다. 좌측 변형 근치 유방절제술 및 방사선 치료 후 상태로 정중 흉골절개 후 수술 부위 창상 치유 문제 등을 고려하여 우측 개흉 술을 시행하였다. 와이어 제거 후 발생할 수 있는 판막 손상에 대해서 관상동맥 우회술(CABG)을 시행 받았던 환자의 영구심박동기의 감염된 와이어 제거시 인공 심폐 순환을 시행하여 제거한 보고가 있었으나[5], 본 증례는 체외 순환 없이 우측 개흉술 및 우심방 절개를 통해 심박똥기를 제거하였기에 보-고한다.
- 2), 전신 마취 하에 이 중 기관삽관 후 좌측 측와위를 하고 전방 외측 흉부 절개술을 통해 심장으로 접근 하였으며, 우심방 및 상대정맥에서 이전의 심박동기 와이어가 만져졌다. 체외순환은 우심방 혹은 우심실 파열시 즉각 적용할 수 있도록 준비만 시킨 상태에서 체외순환없이 우심방 절개술을 통해 심박동기 와이어 제거술을 먼저 시도하기로 계획하였다. 임시형 심외막 심박동기 와이어를 거치 시키고 우심방에 쌈지봉합 (Purse-string suture)을 실시한 후 쌈지봉합 사이로 약 1.
대상 데이터
- 환자는 과거력상 1985년 12월 유방암으로 좌측 변형 근치 유방절제술(MRM) 및 방사선 치료를 받은 상태였으며, 6년 전부터 갑상선 기능 저하 증으로 약물 복용 중이었다. 2002년 1월 완전 방실 차단으로 DDD type의 영구 심박동기 삽입술을 시행 받았으며, 2007년 11월 전신 열감 및 발열과 영구 심박동기 발생장치 삽입 부위의 통증과 부종 및 분비물*- 교정술(revisit)을 시행 받았다.
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