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문제 정의
- 저자 등은 과거 상악전치부에 3/4 금관 계속 가공의치 보철 치료를 받았던 43세 남자환자가 2차적인 진행성 충치발생으로 가공의치 보철물을 제거하고 상악 우측 측절치의 근관 치료와 치근단절제술을 국소마취 하에 받았는데, 계속적인 특이한 동통의 비정형 치통이 계속되어 통증 치료과(pain clinic), 신경과, 이비인후과 등과 협의 진료를 시행한 결과, 비정형 치통뿐만 아니라 해면 정맥동까지 침범된 부비동 악성종양과 소뇌부 선양 낭포 악성 종양(adenoid cystic carcinoma)까지 연합된 희귀 증례였고, 종양치료 후에도 치통이 있어 정신과적 진료까지 시행받아 개선되는 증례를 치험했기에 이를 보고한다.
제안 방법
- 특기할 의학적 병력은 없었으며 치과적 병력은약 10년전 장착한 상악 3/4 금속관 계속 가공의치(상악 정중부 diastema: 치간 이개로 진행성 치주염이 과도해 상악 양측 중절치아들을 발치하고, 상악 양측 측절치와 견치를 이용한 3/4 금속관 보철치료 시행함)를 제거하고, 4개월 전부터 개원 치과의원에서 진행성 충치 염증이 있던 상악 우측 측절치의 근관 치료와 치근단절제술을 시행 받았는데 계속 이상한 통증이 계속되고 우측 치아들 전체의 감각이 이상해 우측으로는 전혀 음식물 저작을 할 수없다는 것이었다. 구강검사 및 방사선 사진 검사 결과 (1) 상악 우측 측절치 부위의 치근단 치주염 (2) 우측 상악동과 비강 점막 염증 등 병리적 질환에 의한 동통 (3) 비정형 치통 등의 진단 하에 우선 약물 요법(항생제와 소염 진통제 등 사용)을 시행했는데 별 차도가 없어, 상악 우측 측절치 부위의 근관치료를 다시 시행해보기로 결정해 치과 보존과로 의뢰해서 시행하게 되었고 상악동과 비강점막 염증 존재 파악을 위해서는 이비인후과에 자문을 요청하기로 했다(Fig. 1, 2).
- 그리하여 이 이상 감각증과 통증의 원인은 치과 문제가 아니고 뇌와 척수와 연관된 삼차신경 신경 전달로(pathway)에 이상이 있는 것으로 판단해 통증 치료과와 신경과 협의 진료를 요청했는데, 결과가 비정형적 치통과 안면 신경통(atypical facial neuralgia)으로 우선은 항전간제인 Tegretol의 경구 투여가 도움이 되고 정서적 안정을 위한 Diazepam의 경구 투여가 도움이 되며, 뇌구조물의 정밀진단이 필요하기에 Brain C-T와 MRI를 시행키로 했다.
- 여러 가지 가능한 원인 때문에 광범위한 진단적 평가가 이루어지게 되지만 거의 모든 환자는 방사선 검사나 병리 검사 등에서 정상소견을 나타내고 아주 극소수에서 비인두 부위에 종양이 발견되기도 한다. 본 증례에서도 초진시 치과적인 방사선사진 검사는 정상 범주였으나, 나중에 검사한 C-T와 MRI에서 삼차신경을 따라서 우측 부비동 종양이 해면정맥동까지 침범하는 악성 종양이 발견되었고, 반대 측소뇌 부위에서도 adenoid cystic carcinoma가 발견되어 뇌수술로 제거하는 치료를 받았다. 비정형의 안면신경통의 병태생리학 이론들은 임상적인 증상만큼 다양하다.
- 자기온도도(自記溫度圖, thermogram) 검사는 병소의 혈관 확장을 확인시켜 주고, 근전도 분석은 다발병소의 경부 근 경축들을 가리키는 것인데, 본 증례에서는 경제 사정상 이들 검사는 시행치 않았다.
- 하지만 상악 우측 치아들의 비정형적 치통은 계속되어서 본 치과에서는 신경정신과에 자문을 구해 스트레스 관리와 삼환계 항우울제인 Amitryptyline(Elavil) 투여로 경과가 양호해져서 보존적인 치과 수복치료를 계속했고 관련의학과에서도 암재발과 동통 등 불편감의 추적을 계속하는 관리를 2009년 9월 16일까지 진행해오고 있다. 현재 환자는 아직 비정형적 치통이 완전히 해결된 것은 아니지만 일상생활에는 지장이 없을 만큼 적응이 된 실정에 있어 치과적인 마지막 진료인 보철치료(앞의 상실된 치아들 부위를 심미성 있는 도재금관 계속가공의치로 수복해주는 치료)를 시행했다.
대상 데이터
- 43세 남자환자로 개원 치과 의원을 경유해 2008년 8월 26일 본 치과(구강악안면외과)에 내원했는데, 주소는 개원 병원서 충치 치료를 여러 번 시행 받은 상악 우측 측절치 부위에 통증이 계속된다는 것이었다.
- 그러나 해면정맥동까지 침범한 우측 부비동의 악성종양 발생부위는 그 범위가 너무 광범위해 수술은 불가능하고 방사선 치료와 항암 화학요법이 가능한 치료법이었다. 따라서 환자는 2008년 11월 25일 본원 신경외과에 입원하여 뇌종양수술(osteoplastic craniotomy and tumor mass removal)을 시행 받았다.
성능/효과
- 상경부 신경절과 접형구개 신경절에서의 자율신경 차단이 급성 동통을 감소시키는 데는 유용함이 판명되었다. 그리고 0.5% 부피바케인(Bupivacaine) 같은 장시간 작용하는 마취액을 매주 투여하는 시험적인 후두부 차단이 많은 증례에서 성공적이었다. 카바마제핀과 페니토인을 사용하는 항경련 요법은 효과가 없다고 알려져 있으나, 본 환자의 경우는 과도한 찌릿찌릿한 신경통성 통증이 있는 때에 한해서 카바마제핀(Tegrenol)을 처방한 결과 효험이 있었다.
- 최근에는 이 증후군이 이완요법과 바이오피드백 (biofeedback) 으로도 효과적으로 치료되어져 왔다 (Scott, 1980). 근전도 바이오피드백은 경부-후두부 동통을 완화시키는데, 특히 발통점의 선택적 차단을 겸할 때 유용하다고 판명되었으나, 본 증례에서는 적용의 필요성을 크게 인식하지 못했다. 원발성 안면동통 치료에 있어 체온(손-가온(加溫)) 바이오피드백의 매일 사용이 더욱 효과적이라고 하지만(Gessel, 1975), 대부분의 환자에서 단 하나의 요법은 장기간의 효과는 보지 못한다.
- 또한 이비인후과에서도 처음에는 비용부담 때문에 전산화 단층 촬영 방사선 사진 검사를 시행치 않고 부비동 일반 방사선 사진검사(PNS view)만 시행했다가 상악동 염증이외에는 큰 이상이 없는 것처럼 진단했으나, 환자의 경제사정이 좋아지고 협조도 양호해져서 전산화 단층 촬영 방사선사진 검사를 뒤늦게 시행하게 되었는데, 그 결과가 놀랍게도 (1) 우측 부비동 악성 종양 (2) 삼차신경 주위를 따라 악성 종양이 전이되어 해면정맥동(cavenous sinus)까지 침범된 소견으로 나왔다. 한편 자기공명 영상 뇌검사(Brain MRI)에서는 그 결과가 좌측 소뇌 구조물에 선양 낭포성 악성 종양(Adenoid cystic carcinoma)으로 확진되어 뇌수술을 받고 방사선 치료와 항암화학요법 약물치료를 시행해야 되는 상태였다.
- 동통은 안면중앙 부위에서 가장 심하고 특히 안와 후방, 관골, 상악 치조 및 측두 부위에서 심하다. 본 증례에서도 상악 우측 측절치와 발치된 양측 중절치 부위의 통증이 가장 심했고 우측 견치, 소구치, 대구치 부위도 통증이 잔존되었으며, 눈 주위도 동통이 있었다. 덜 심한 동통은 후두부에서 두정부 두피와 승모근-액와부 및 외측 경부경동맥 분지 부위로 확산된다고 기술하기도 했는데(Ekbom, 1971), 동통분포는 체성 지각성 3차 신경의 분포를 따르지 않는다.
- 본 증례와 연관이 많은 신경원성 동통은 발통점의 존재, 바이러스 감염병력, 최근의 손상, 말단 신경 가지를 따라 동통이 나타나는 점이 심인성 동통과 다른데, 심인성 동통은 발생 형태, 동통 강도, 위치 등이 예측하기 곤란하고 일정치가 않으며 과장된 호소로 나타난다.
- 비정형의 안면신경통은 완치는 거의 힘들어서 3차 신경과 경부 체성신경의 외과적 절단술도 효과가 없다. 상경부 신경절과 접형구개 신경절에서의 자율신경 차단이 급성 동통을 감소시키는 데는 유용함이 판명되었다. 그리고 0.
- 5% 부피바케인(Bupivacaine) 같은 장시간 작용하는 마취액을 매주 투여하는 시험적인 후두부 차단이 많은 증례에서 성공적이었다. 카바마제핀과 페니토인을 사용하는 항경련 요법은 효과가 없다고 알려져 있으나, 본 환자의 경우는 과도한 찌릿찌릿한 신경통성 통증이 있는 때에 한해서 카바마제핀(Tegrenol)을 처방한 결과 효험이 있었다. 소듐베나드릴(sodium benadryl) 같은 항히스타민제는 일시적 효과가 있었으나 내성이 수일 내에 나타나는 문제가 있다.
- 특기할 의학적 병력은 없었으며 치과적 병력은약 10년전 장착한 상악 3/4 금속관 계속 가공의치(상악 정중부 diastema: 치간 이개로 진행성 치주염이 과도해 상악 양측 중절치아들을 발치하고, 상악 양측 측절치와 견치를 이용한 3/4 금속관 보철치료 시행함)를 제거하고, 4개월 전부터 개원 치과의원에서 진행성 충치 염증이 있던 상악 우측 측절치의 근관 치료와 치근단절제술을 시행 받았는데 계속 이상한 통증이 계속되고 우측 치아들 전체의 감각이 이상해 우측으로는 전혀 음식물 저작을 할 수없다는 것이었다. 구강검사 및 방사선 사진 검사 결과 (1) 상악 우측 측절치 부위의 치근단 치주염 (2) 우측 상악동과 비강 점막 염증 등 병리적 질환에 의한 동통 (3) 비정형 치통 등의 진단 하에 우선 약물 요법(항생제와 소염 진통제 등 사용)을 시행했는데 별 차도가 없어, 상악 우측 측절치 부위의 근관치료를 다시 시행해보기로 결정해 치과 보존과로 의뢰해서 시행하게 되었고 상악동과 비강점막 염증 존재 파악을 위해서는 이비인후과에 자문을 요청하기로 했다(Fig.
- 하루에 세 번 에르고타민 주석산염(ergotamine tartrate) 150 mg을 주는 것도 많은 경우 효과가 있다고 하나 내성과 습관성이 많은 환자에게는 문제가 된다. 항우울제 약물 요법, 즉 삼환계 항우울제(본 증례도 정신과에서 사용) 투여와 치료하기 어려운 비정형의 우울증 환자를 위해 단기 아민 산화효소억제제(MAO inhibitor) 투여요법이 효과적임이 판명되었다.
후속연구
- 또한 이 증후군은 보통 강박증의, 또한 억울증의 변조타입의 환자에게서 더 잘 나타난다. 30세에서 40세 사이의 남자에 자주 나타나고, 명백히 자연적으로 소실되기 전까지 자연적으로 발생하며 평균 약 12-17년간 오래 지속되는 경향이 있다고 하나 본 증례는 아직 2년이 덜 경과되어 향후 더 관찰이 요구된다.
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