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문제 정의
- 또한 감염에 의한 증상이 늦게 나타나고 이전에 가지고 있던 질병 특히 골관절염과 류마티스 관절염 등으로 인해 진단이 늦어져 그로 인해 치료시기가 늦어지고 수술 후 예후에도 나쁜 영향을 미치는 경우가 많다14). 이에 본 연구에서는 50세 이상의 환자들을 대상으로 화농성 슬관절염의 관절경적 세척술 및 변연절제술을 시행한 후 임상적 및 방사선적 평가를 이용하여 치료 결과를 보고하고, 결과에 영향을 미치는 인자들에 대해 알아보고자한다
제안 방법
- 를 기준으로 측정하였다(Table 1). Lysholm knee score를 통한 수치화로 기능적 평가를 시행하여 수술 전의 관절 상태를 조사 하였다. 수술후 평가는 최종 추시시의 Lysholm knee score와 수술후 C-반응성 단백 수치의 정상화 되는 기간을 통해 치유결과를 판정하였다.
- 수술후 평가는 최종 추시시의 Lysholm knee score와 수술후 C-반응성 단백 수치의 정상화 되는 기간을 통해 치유결과를 판정하였다. 결과에 영향을 미치는 예후 인자들에 대한 조사는 나이, 동반 질환, 슬관절내 주사 유무, 골관절염의 정도(Kellgren stage), 원인균 그리고 증상 발현 후 수술까지 걸린 시간 등을 조사하여 비교 분석 하였다.
- 괴사된 활액막과 파괴된 관절연골은 제거하여야 하지만 활액막의 비후 및 충혈된 부위는 보존하여야 한다26). 본 연구에서는 50세 이상의 고령의 환자를 대상으로 하였지만 고령의 환자에 대한 치료 역시 젊은 사람의 치료와 차이가 없는 것으로 알려져1.12.17.25) 이런 원칙에 맞추어 적절한 활액막 절제술과 괴사조직 제거술을 시행하였다.
- 수술적 수기는 기본적으로 전내측(anteromedial), 전외측(anterolateral), 상외측(superolateral)의 3개의 기본삽 입구와 부가적인 후내측(posteromedial), 후외측(posterolateral) 삽입구를 이용하여 관절경을 통해 관절내를 직접 확인하고 괴사된 활막 조직과 부유물을 제거하면서 8,000-12,000 cc의 생리 식염수로 세척을 시행 하였다. 술후 배액을 위해 200 cc의 혈배액낭(Hemovac)을 삽입하였다.
- Lysholm knee score를 통한 수치화로 기능적 평가를 시행하여 수술 전의 관절 상태를 조사 하였다. 수술후 평가는 최종 추시시의 Lysholm knee score와 수술후 C-반응성 단백 수치의 정상화 되는 기간을 통해 치유결과를 판정하였다. 결과에 영향을 미치는 예후 인자들에 대한 조사는 나이, 동반 질환, 슬관절내 주사 유무, 골관절염의 정도(Kellgren stage), 원인균 그리고 증상 발현 후 수술까지 걸린 시간 등을 조사하여 비교 분석 하였다.
- 항생제의 사용은 평균 3주간 정맥 항생제를 사용을 원칙으로 하였으나 C-반응성 단백의 수치가 정상화되는 기간에 따라 경구용 항생제를 3주 이상 사용하였다. 술 후 약 2-3일간 부목 고정을 한 뒤 동통 및 부종의 정도에 따라 수동적 관절 운동을 시행하였다. 퇴원 후에도 지속적인 임상증상의 경과 관찰을 시행하여 마지막 추시시의 환자 임상 평가를 통해 치료 결과를 판정하였다.
- 술 후 항생제 사용은 균배양 검사가 나오기 전까지 일반적 항생제 사용 후 배양된 균에 맞는 항생제로 교환 하여 평균 3주간 정맥 투여하였고, 그 뒤 적혈구 침강 속도와 C-반응성 단백의 수치가 정상이 되면 경구용 항생제로 전환하여 약 3주이상 투여 하였다. 하지만, 항생제 내성균인 4예중 3예는 마지막 추시까지 C-반응성 단백수치가 정상이 되지 않아 오랜 기간 항생제를 투여 하였다.
- 술후 배출액이 약 100 cc 이하로 줄어 들고 삼출액이 투명해지면 혈배액낭을 제거하였는데 대부분 술후 5~7일경에 제거하였다. 술후 처치는 전신적인 항생제 사용 및 주 1회의 혈청 적혈구 침강 속도와 C-반응성 단백의 수치를 추시하였다. 이때 C-반응성 단백의 정상수치는 0.
- 입원 당시 방사선적 검사를 시행하여 Kellgren 분류를 통해 관절염의 정도를 평가하고, 관절 천자액 분석, C-반응성 단백의 수치와 미생물학적 도말 및 배양검사 등(Gram stain, AFB stain, Aerosens antibiotic sensitivity)의 임상병리 검사를 시행 하였으며 관절염의 임상적 병기는 관절경적 소견을 기준으로 한 Gächter의 분류6)를 기준으로 측정하였다(Table 1). Lysholm knee score를 통한 수치화로 기능적 평가를 시행하여 수술 전의 관절 상태를 조사 하였다.
- 술 후 약 2-3일간 부목 고정을 한 뒤 동통 및 부종의 정도에 따라 수동적 관절 운동을 시행하였다. 퇴원 후에도 지속적인 임상증상의 경과 관찰을 시행하여 마지막 추시시의 환자 임상 평가를 통해 치료 결과를 판정하였다. 통계적 분석은 SPSS version 11.
- 술 후 항생제 사용은 균배양 검사가 나오기 전까지 일반적 항생제 사용 후 배양된 균에 맞는 항생제로 교환 하여 평균 3주간 정맥 투여하였고, 그 뒤 적혈구 침강 속도와 C-반응성 단백의 수치가 정상이 되면 경구용 항생제로 전환하여 약 3주이상 투여 하였다. 하지만, 항생제 내성균인 4예중 3예는 마지막 추시까지 C-반응성 단백수치가 정상이 되지 않아 오랜 기간 항생제를 투여 하였다. 1차 수술후 염증이 조절되지 않아 2차 수술을 시행한 경우는 Jerosch 등13)에서 22예중 2예(9%)에서 보고 하였는데, 본 연구에서도 염증이 조절되지 않아 2예(4%)에서 시행되었다.
- 5 mg/dL 미만으로 정의 하였다. 항생제의 사용은 평균 3주간 정맥 항생제를 사용을 원칙으로 하였으나 C-반응성 단백의 수치가 정상화되는 기간에 따라 경구용 항생제를 3주 이상 사용하였다. 술 후 약 2-3일간 부목 고정을 한 뒤 동통 및 부종의 정도에 따라 수동적 관절 운동을 시행하였다.
- 5개월(12~49)이였고, 평균 나이는 64세(50~79)였으며 남자가 18예, 여자가 34예로 조사되 었다. 화농성 관절염의 진단은 관절액 검사상 백혈구 수치 3만 이상, 다형핵 백혈구 90% 이상 특히 동통 및 열감과 슬관절 운동의 제한 등의 특징적인 임상 증상이 동반되어 나타난 경우로 하였으며 진단 즉시 응급수술을 시행 하였다. 화농성 관절염의 중요한 진단 기준으로 관절 천자액의 백혈구 수가 50,000개이상과 다형핵 백혈구 수의 비율이 90%로 증가될 때로 정의하는데, 면역 능력이 떨어진 환자인 경우 28,000개 이하의 백혈구 수를 보일 수도 있어16.
- 화농성 관절염의 진단은 관절액 검사상 백혈구 수치 3만 이상, 다형핵 백혈구 90% 이상 특히 동통 및 열감과 슬관절 운동의 제한 등의 특징적인 임상 증상이 동반되어 나타난 경우로 하였으며 진단 즉시 응급수술을 시행 하였다. 화농성 관절염의 중요한 진단 기준으로 관절 천자액의 백혈구 수가 50,000개이상과 다형핵 백혈구 수의 비율이 90%로 증가될 때로 정의하는데, 면역 능력이 떨어진 환자인 경우 28,000개 이하의 백혈구 수를 보일 수도 있어16.24), 본 연구에서는 관절 천자액의 백혈구수를 30,000개 이상을 기준으로 진단하였다.
대상 데이터
- 2002년 1월부터 2005년 3월까지 화농성 슬관절염으로 진단 받고 관절경적 시술을 시행 후 최소 1년이상 경과관찰이 가능한 50세 이상의 총 52예의 환자를 대상으로 조사하였다. 평균 추시 기간은 27.
데이터처리
- 퇴원 후에도 지속적인 임상증상의 경과 관찰을 시행하여 마지막 추시시의 환자 임상 평가를 통해 치료 결과를 판정하였다. 통계적 분석은 SPSS version 11.5를 이용하여 T-test로 통계적 유의성을 검증 하였다.
성능/효과
- 1차 관절경적 수술과 함께 항생제 사용후 감염의 완치는 52예의 환자중 49예(94%)에서 마지막 추시시 동통이나 부종 등의 임상증상이 없고 이환 전의 일상 생활로 복귀하였으며 C반응 단백의 수치도 0.5 mg/dL미만으로 정상화가 되었다.
- 7점으로 수술 이후에도 knee score의 확연한 증가를 보이지 않았다. 그러므로 골관절염의 정도가 심할수록 기능적 결과가 통계적으로 유의하게 좋지 않은 것을 알 수 있었다(p<0.05) (Table 2). 환자의 경과 관찰상 Kellgren stage의 변화 정도를 보면 정상군은 변화가 없었으며, type 1인 18예(35%)중 2예가 최종 추시시 type 2로 변화 되었으며, type 2는 4예(36%)에서 type 3으로 변화 하였다.
- 나이에 따른 비교에서 우선 기능적 평가에서 60세 미만의 환자 13예는 술전 Lysholm knee score 42.8점에서 83.5점으로 향상 된 반면 60세 이상의 환자 39예에서는 술전 39.3점에서 술후 51.7점으로 60세 미만의 환자에서 결과가 더 좋은 것으로 나타났으며 통계적으로도 유의한 차이를 보였다. 또한, C-반응성 단백 수치의 정상화는 60세 미만에서 29.
- 환자의 경과 관찰상 Kellgren stage의 변화 정도를 보면 정상군은 변화가 없었으며, type 1인 18예(35%)중 2예가 최종 추시시 type 2로 변화 되었으며, type 2는 4예(36%)에서 type 3으로 변화 하였다. 또한 type 3인 환자 중 4예(50%)가 type 4로 변하여 마지막 추시시 type 4가 7예(13%)로 증가 되어 관절염이 진행되어 있는 상항에서는 퇴행성 변화가 더 빨라지는 경과를 보였다(Table 3).
- 수술 후 관절의 강직과 근육 위축으로 인한 관절내 유착을 방지하기 위해 되도록 빠른 관절운동이 권유되고 있어서26) 본 연구에서도 수술 후 2~3일부터 수동적 관절운동을 실시하여 이후 동통 및 부종이 완화됨에 따라 능동적 관절 운동을 시행하였다. 마지막 추시에서는 대부분 (92%) 수술 전의 능동적 관절운동으로 회복될 수 있었다.
- 본 연구에서 50세 이상의 화농성 슬관절염 환자에 대한 관절경적 세척술 및 변연 절제술은 최종 추시상 완전 관절운동 회복은 92% 그리고 1차 수술 성공률은 96%로 보고 되어 전반적으로 좋은 결과를 보였다. 하지만 60세 이상의 고령, 5일이상 수술이 지연된 경우, Kellgren stage 3,4로 퇴행성관절염이 심할수록, 그리고 균이 동정된 경우에 기능적 평가와 임상 병리적 평가상 예후가 나쁜 것을 알 수 있었고, 이는 이러한 인자들에 따라 화농성 슬관절염의 관절경적 치료 효과가 달라지며 빠른 진단과 치료가 예후에 좋은 영향을 미칠 것으로 사료된다.
- 적혈구 침강속도와 C-반응성 단백의 정량 검사를 시행하면 70~80%이상이 증가한다고 하였으며 치료에 대한 반응을 평가할 때 역시 유용하게 이용되고 있다. 본 연구에서는 전 예에서 증가 소견을 관찰할 수 있었다.
- 24). 본 연구에서도 배양된 원인균(25예) 중에서는 황색 포도구균이 13예(52%)로 가장 많은 균으로 조사 되었고, 27예에서 균이 검출되지 않았다. 특히 4예에서 항생제 내성 황색 포도구균과 연쇄상 구균이 검출되어 점차적으로 항생제 과용으로 인한 항생제 내성균이 출현하는 것으로 생각되고 있다.
- 8%로 더 큰 증가 추세를 보인다13). 본 연구에서도 전체 52예의 환자중 39명이 60세 이상이고 평균 나이 역시 64세로 대부분 60세 이상의 고령의 환자들이 많은 것을 알 수 있었다. 환자의 연령이 중요한 이유는 연령 자체가 화농성 관절염의 중요한 위험 인자2)이며 중요한 나쁜 결과를 미치는 예후 인자로 작용하기 때문이다25).
- 수술 후 최종 추시시 합병증을 보면 슬관절 굴곡 및 신전운동이 이환 전의 운동범위보다 제한을 보이는 환자가 4예(8%)보고 되었고 그 이외의 환자는 모두 완전 관절 운동 회복을 보였다. 또한, 염증이 재발하여 관절경적 재수술을 시행한 경우는 2예(4%)로 나타났으나 재수술을 시행한 후에 마지막 추시시에는 완치 되었다.
- 25일(1~30)이 소요 되었다. 수술까지의 기간을 비교 하였을 때 5일 이내에 수술을 시행한 26예의 환자는 Lysholm knee score가 술전 41.2점에서 기점으로 향상되고 C-반응성 단백의 수치는 33.3일에 정상화가 되었다. 반면, 5일 이상 경과후 수술을 시행한 26예의 환자들은 knee score가 술전 39.
- 하지만, 27예(52%)의 많은 경우에서 균이 동정되지 않았다. 원인 균에 따른 C-반응성 단백 수치의 수술 후 변화를 보면 수술 후 약 10일에서 2주 이내에 급격한 회복의 정도를 보이게 되는데, 정상수치로의 회복기간은 황색 포도 구균과 연쇄상 구균은 평균 38.9일, 균이 동정되지 않은 군에서는 36.5일 그리고 녹농균과 같은 그 이외 기타균은 28일에 정상치로 회복 되 었다. 하지만, MRSA와 MRSE균이 동정된 4예 중 3예에서 마지막 추시 시에도 C-반응 단백이 정상수치로 회복이 되지 않은 것으로 나타났다.
- 하지만, MRSA와 MRSE균이 동정된 4예 중 3예에서 마지막 추시 시에도 C-반응 단백이 정상수치로 회복이 되지 않은 것으로 나타났다. 원인 균에 따른 최종 추시시 기능적 평가에서 균이 동정된 군과 그렇지 않은 군으로 나누어 비교한 결과 균이 검출된 경우 술전 Lysholm knee score가 39.4점에서 63.2점으로 나타났으며, 균이 검출되지 않은 경우에는 41점에서 70.8점으로 향상되어 두군을 비교시 균이 검출되지 않은 군에서 통계적으로 유의하게 결과가 좋은 것으로 나타났다(p<0.05).
- 전체 52예의 환자 중 화농성 관절염의 원인으로는 15예(29%)에서 관절내 주사로 인한 증상의 발현으로 직접적인 관절 감염의 원인인 것으로 나타났고, 한방 침을 맞은 경우가 7예(13%), 외상에 의한 경우가 3예(6%) 였으며 원인 미상이 27예(52%)으로 가장 많은 것으로 나타났다. 이중 슬관절내 주사여부에 따른 결과 분석에서 C-반응성 단백 수치의 회복기간 정도를 보면 관절내 주사의 기왕력이 있는 군에서는 52.1일이고 기왕력이 없는 군은 30.9일로 확연히 관절내 주사를 맞은 환자들에서 회복 기간이 길어지는 것으로 나타나 관절내 주사를 맞을수록 결과가 통계적으로 유의하게 결과가 나쁘다는 것을 알 수 있었다. 진단 당시 시행한 균배양 검사에서 동정이 가능했던 균 중 황색 포도 구균이 13예 (25%)로 가장 많았으며 그 이외에 연쇄상 구균은 3예(6%), 항생제 내성 황색 포도구균(MRSA： methicillin-resistant staphylococcus aureus)과 연쇄상 구균(MRSE： methicillinresistant staphylococcus epidermidis)이 4예(8%)로 나타났으며 그 외 기타균으로 Pseudomonas aeruginosa, K.
- 전체 52예의 환자 중 화농성 관절염의 원인으로는 15예(29%)에서 관절내 주사로 인한 증상의 발현으로 직접적인 관절 감염의 원인인 것으로 나타났고, 한방 침을 맞은 경우가 7예(13%), 외상에 의한 경우가 3예(6%) 였으며 원인 미상이 27예(52%)으로 가장 많은 것으로 나타났다. 이중 슬관절내 주사여부에 따른 결과 분석에서 C-반응성 단백 수치의 회복기간 정도를 보면 관절내 주사의 기왕력이 있는 군에서는 52.
- 9일로 확연히 관절내 주사를 맞은 환자들에서 회복 기간이 길어지는 것으로 나타나 관절내 주사를 맞을수록 결과가 통계적으로 유의하게 결과가 나쁘다는 것을 알 수 있었다. 진단 당시 시행한 균배양 검사에서 동정이 가능했던 균 중 황색 포도 구균이 13예 (25%)로 가장 많았으며 그 이외에 연쇄상 구균은 3예(6%), 항생제 내성 황색 포도구균(MRSA： methicillin-resistant staphylococcus aureus)과 연쇄상 구균(MRSE： methicillinresistant staphylococcus epidermidis)이 4예(8%)로 나타났으며 그 외 기타균으로 Pseudomonas aeruginosa, K. pneumonia, S. pneumoniae등이 5예 (]]%)가 동정이 되었다. 하지만, 27예(52%)의 많은 경우에서 균이 동정되지 않았다.
- 퇴행성 골관절염의 정도에 따른 수술 후 기능적 평가를 비교해 보면 방사선 사진 상 관절염이 없는 Kellgren type 0인 환자군 12예(23%)에서는 술전 knee score 45.4점에서 술후 84.2점으로 확연한 증가를 보인 반면 관절염의 정도가 가장 심한 Kellgren type 4인 환자군 3예(6%)는 술전 28.3점에서 술후 43.7점으로 수술 이후에도 knee score의 확연한 증가를 보이지 않았다. 그러므로 골관절염의 정도가 심할수록 기능적 결과가 통계적으로 유의하게 좋지 않은 것을 알 수 있었다(p<0.
- 본 연구에서 50세 이상의 화농성 슬관절염 환자에 대한 관절경적 세척술 및 변연 절제술은 최종 추시상 완전 관절운동 회복은 92% 그리고 1차 수술 성공률은 96%로 보고 되어 전반적으로 좋은 결과를 보였다. 하지만 60세 이상의 고령, 5일이상 수술이 지연된 경우, Kellgren stage 3,4로 퇴행성관절염이 심할수록, 그리고 균이 동정된 경우에 기능적 평가와 임상 병리적 평가상 예후가 나쁜 것을 알 수 있었고, 이는 이러한 인자들에 따라 화농성 슬관절염의 관절경적 치료 효과가 달라지며 빠른 진단과 치료가 예후에 좋은 영향을 미칠 것으로 사료된다.
- 5일 그리고 녹농균과 같은 그 이외 기타균은 28일에 정상치로 회복 되 었다. 하지만, MRSA와 MRSE균이 동정된 4예 중 3예에서 마지막 추시 시에도 C-반응 단백이 정상수치로 회복이 되지 않은 것으로 나타났다. 원인 균에 따른 최종 추시시 기능적 평가에서 균이 동정된 군과 그렇지 않은 군으로 나누어 비교한 결과 균이 검출된 경우 술전 Lysholm knee score가 39.
- 05) (Table 2). 환자의 경과 관찰상 Kellgren stage의 변화 정도를 보면 정상군은 변화가 없었으며, type 1인 18예(35%)중 2예가 최종 추시시 type 2로 변화 되었으며, type 2는 4예(36%)에서 type 3으로 변화 하였다. 또한 type 3인 환자 중 4예(50%)가 type 4로 변하여 마지막 추시시 type 4가 7예(13%)로 증가 되어 관절염이 진행되어 있는 상항에서는 퇴행성 변화가 더 빨라지는 경과를 보였다(Table 3).
-
2. 동반 질환
환자의 동반질환에 따른 수술 후 평가에서 우선 Lysholm knee score 결과의 비교를 보면, 퇴행성관절염을 가진 환자 27예에서 술 전 39.1점에서 술 후 62.9점, 당뇨와 퇴행성관절염을 동시에 가지고 있는 13예의 환자에서 37.5점에서 60.2점으로 나타나서 당뇨만 있는 환자 3예(45.7→86.7점)나 류마티스 관절염이 있는 환자 7예(47.6→84.7점), 기저질환이 없는 환자 7예(47.6→84.7점)에 비교하여 관절염이나 당뇨와 동반된 퇴행성관절염이 있는 환자에서 나쁜 경향을 보이는 것을 알 수 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(P>0.05). 또한, C-반응성 단백 수치의 정상화 기간을 비교해 보면 역시 당뇨가 동반된 퇴행성관절염(42.
후속연구
- 이는 여러 관절 센터들과의 협력 등으로 더욱 보완이 될 수 있을 것으로 기대된다. 또한 자기공명영상과 같은 더욱 정밀한 방사선학적 검사를 토대로 슬관절의 골수염에 대해 고려하지 못하였고, 이는 단계적 슬관절 전치환술과 같은 다른 치료방법의 선택과 그 결과에 대한 비교 연구가 보완되어야 할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 한계점으로는 적은 수의 모집단으로 인한 통계학적 한계와 동반질환을 갑상선, 심혈관, 호흡기 등으로 세분화하지 못하였고 비만도를 고려하지 못한 점 등이 있다. 이는 여러 관절 센터들과의 협력 등으로 더욱 보완이 될 수 있을 것으로 기대된다.
- 특히 4예에서 항생제 내성 황색 포도구균과 연쇄상 구균이 검출되어 점차적으로 항생제 과용으로 인한 항생제 내성균이 출현하는 것으로 생각되고 있다. 특히 이런 균에 의한 화농성 관절염은 수술 이후에도 좋지 않은 예후를 보이는 것으로 나타나 앞으로 주의가 필요할 것으로 사료된다.
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