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문제 정의
- 그러나 CAT는 일반아동청소년을 대상으로 하여 표준화되었으며, ADHD 아동청소년을 대상으로 한 진단적 유용성에 대해서는 연구되지 않았다. 따라서 본 연구에서는 ADHD 아동청소년과 주의력문제가 없는 아동청소년 간에 CAT로 측정한 주의집중능력의 차이를 평가하고, ADHD에 대한 CAT 검사의 진단적 유용성을 규명하고자 하였다.
- 이는 다양한 종류의 신경심리검사를 동시에 시행하였을 때, ADHD를 예측하는 정도는 증가되지만 전체적인 진단적 유용성에는 큰 차이를 보이지 않는다는 기존의 연구18)와 일치한다. 본 연구는 ADHD 아동청소년과 일반아동청소년을 대상으로 CAT의 진단적 유용성을 평가한 최초의 연구라는 점에서 의의를 지닌다.
- 본 연구에서는 ADHD 아동청소년과 일반아동청소년을 대상으로 시행한 CAT 검사에 대하여, 기존에 ADHD의 주의집중능력을 평가하기 위해 사용되던 CPT에 해당하는 두 가지 소검사 결과와 CAT 전체 결과를 비교하여 민감도, 특이도를 구하고 각각의 AUC 값을 비교하여, ADHD 진단에 대한 CAT 검사의 유용성에 대해 살펴보았다. CPT 소검사만의 결과와 CAT 전체 결과의 진단적인 유용성에서 큰 차이는 없었으나, CAT 전체 결과가 특이도는 낮고 민감도는 높았다.
- 이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 ADHD 아동청소년과 일반아동청소년의 CAT 수행을 비교하여 CAT의 ADHD의 진단에 유용성을 평가하였다는 점에서 의의를 지닌다. 본 연구의 결과를 바탕으로 추후 ADHD의 진단을 위해 적절히 종합주의력검사를 활용할 수 있을 것으로 생각된다.
제안 방법
- -square test를 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 t-test 를 사용하였다. CAT 가운데 CPT 영역인 단순선택주의력(시각), 단순선택주의력(청각)와 CAT 전체인 단순선택주의력(시각), 단순선택주의력(청각), 억제지속주의력, 간섭선택주의력, 분할주의력, 작업기억력에 대하여 cut-off 값을 1.0 SD(경계 기준치)로 설정했을 때와 1.6 SD(저하 기준치)로 설정했을 때 각각의 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성예측도(positive predictive value), 음성예측도(negative predictive value)를 구하였다. CPT에 해당하는 두 개의 소검사[단순선택주의력(시각), 단순선택주의력(청각)]의 소척도들 가운데 저하된 소견(AQ 1.
- 6 SD(저하 기준치)로 설정했을 때 각각의 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성예측도(positive predictive value), 음성예측도(negative predictive value)를 구하였다. CPT에 해당하는 두 개의 소검사[단순선택주의력(시각), 단순선택주의력(청각)]의 소척도들 가운데 저하된 소견(AQ 1.6 SD 미만)이 하나 이상 있는 경우를기준(reference)로 하여, 다른 기준(CPT 1.0 SD 미만, CAT 1.6 SD 미만, CAT 1.0 SD 미만)을 사용하였을 때와 민감도 및 특이도의 차이를 McNemar test로 비교하였다. 또한 CPT와 CAT에 대하여 1.
- 0 SD 미만)을 사용하였을 때와 민감도 및 특이도의 차이를 McNemar test로 비교하였다. 또한 CPT와 CAT에 대하여 1.0 SD와 1.6 SD으로 cut-off를 설정하였을 때 각각의 area under the receiver operating characteristic curve(AUC)를 비교하였다. 통계 프로그램으로는 Window용 SPSS 16.
대상 데이터
- 2008년 1월부터 2010년 9월까지 서울아산병원 소아청소년정신과 및 소아청소년과를 방문하여 CAT를 시행한 만 6~18세 아동청소년 전체의 의무기록을 후향적으로 확인하여, 이 가운데 소아청소년정신과 전문의에 의해서 DSM-IV 기준에 따른 18가지 증상 유무가 기록되어 있어, 진단과 아형을 확인 가능한 아동청소년을 대상으로 하였다. 공존질환 역시 후향적으로 의무기록을 통하여 확인하였다.
- ADHD군 110명과 대조군 36명의 CAT 결과를 비교하였는데, 연령에 따라 시행하는 소검사 항목이 달라 분할주의력 검사와 작업기억력 검사는 각각 81명, 30명의 결과를 비교하게 되었다. 단순선택주의력(시각) 및 단순선택주의력(청각)에서는 두 영역 모두 오경보오류와 반응시간 표준편차가 ADHD에서 유의하게 낮았다.
- 공존질환 역시 후향적으로 의무기록을 통하여 확인하였다. 대조군은 신경학적 증상으로 소아청소년신경과를 방문하였다가 소아청소년정신과에 의뢰되어 지능검사 및 CAT를 시행하였으나 특별한 신경학적 문제가 없는 것으로 판별되었거나, 주의력문제 이외의 증상을 주소로 소아청소년정신과에서 심리검사를 시행하면서 CAT를 함께 시행하였던 아동청소년 가운데, DSM-IV 기준에 따른 18가지 증상 유무가 기록되어 있어 ADHD가 아닌 것을 확인할 수 있었던 아동청소년을 대상으로 하였다.
- 추후 ADHD와 일반아동청소년 모두에서 전향적으로 모집하고 구조화된 면담을 통해서 진단을 확인된 집단을 대상으로 하여 CAT의 진단적 유용성을 확인하는 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구의 대조군은 소아청소년과와 소아청소년정신과를 내원한 환자들 가운데 모집하였으며, 약물치료가 필요한 정도는 아니지만 반항성 도전장애, 기분장애, 불안장애가 있는 아동청소년이 일부 포함되었다. 따라서 추후 지역사회에서 모집된 정상대조군과 ADHD군을 대상으로 CAT의 진단적 유용성을 평가할 필요가 있다.
- 이외의 적대적 반항장애나 품행장애 및 약물치료가 필요하지 않은 우울장애, 불안장애 등은 포함하였다. 상기 기준에 부합하는 ADHD 환자군은 110명이었고, 대조군은 36명이었다. 또한 본 연구는 서울아산병원 임상시험위원회 승인을 받아 진행하였다.
데이터처리
- 두 집단(환자군, 대조군) 간의 임상변수 중 범주형 변수의 비교에는 χ2-square test를 사용하였으며, 연속 변수의 비교에는 t-test 를 사용하였다.
성능/효과
- 표적자극에 대한 주의지속성, 충동성과 주의산만성을 평가하므로 주로 ADHD의 진단과 치료효과를 평가하는데 사용되고 있다.6) ADHD 아동들은 연속수행검사에서 오경보오류와 누락오류, 정반응시간의 표준편차가 유의미하게 크고 민감도는 낮으며 반응기준은 높은 것으로 나타나서, 주의를 지속하는데 어려움이 있으며 무관한 자극에 의해 쉽게 주의산만해지는 경향을 보였다.7) 이러한 낮은 수행점수는 행동척도로 평가한 ADHD 증상의 심각도와 대체로 일치하는 소견을 보였고, ADHD 증상의 호전이 있을 때 CPT 수행점수도 같이 좋아지는 점 등으로 볼 때, CPT가 ADHD 아동청소년의 인지기능평가와 약물치료반응평가에 좋은 정량적 평가도구라고 할 수 있겠다.
- 6) ADHD 아동들은 연속수행검사에서 오경보오류와 누락오류, 정반응시간의 표준편차가 유의미하게 크고 민감도는 낮으며 반응기준은 높은 것으로 나타나서, 주의를 지속하는데 어려움이 있으며 무관한 자극에 의해 쉽게 주의산만해지는 경향을 보였다.7) 이러한 낮은 수행점수는 행동척도로 평가한 ADHD 증상의 심각도와 대체로 일치하는 소견을 보였고, ADHD 증상의 호전이 있을 때 CPT 수행점수도 같이 좋아지는 점 등으로 볼 때, CPT가 ADHD 아동청소년의 인지기능평가와 약물치료반응평가에 좋은 정량적 평가도구라고 할 수 있겠다.6,8,9) 국내에서는 Conners’ CPT,10) Gordon Diagnostic System(GDS),11) Test Of Variables of Attention(TOVA)12) 등과 함께 Shin 등13)이 개발한 한국판 주의력장애 진단시스템(ADHD Diagnostic System, ADS) 등의 CPT가 사용되어 왔다.
- 본 연구에서는 ADHD 아동청소년과 일반아동청소년을 대상으로 시행한 CAT 검사에 대하여, 기존에 ADHD의 주의집중능력을 평가하기 위해 사용되던 CPT에 해당하는 두 가지 소검사 결과와 CAT 전체 결과를 비교하여 민감도, 특이도를 구하고 각각의 AUC 값을 비교하여, ADHD 진단에 대한 CAT 검사의 유용성에 대해 살펴보았다. CPT 소검사만의 결과와 CAT 전체 결과의 진단적인 유용성에서 큰 차이는 없었으나, CAT 전체 결과가 특이도는 낮고 민감도는 높았다. 이는 다양한 종류의 신경심리검사를 동시에 시행하였을 때, ADHD를 예측하는 정도는 증가되지만 전체적인 진단적 유용성에는 큰 차이를 보이지 않는다는 기존의 연구18)와 일치한다.
- CPT 저하(1.6 SD 미만), CPT 경계(1.0 SD 이상 1.6 SD 미만), CAT 저하(1.6 SD 미만), CAT 경계(1.0 SD 이상 1.6 SD 미만) 4가지 군의 AUC 값은 각각 .634, .696, .692, .715였고 CPT 저하(1.6 SD 미만)를 기준으로 하여 나머지 군간의 비교 시 모두 유의미한 차이는 없었다(CPT 저하 vs. CPT 경계, p=.298 ; CPT 저하 vs. CAT 저하, p=.513 ; CPT 저하 vs. CAT 경계, p=.246).
- CPT에 해당하는 단순선택주의력(시각), 단순선택주의력(청각)에서 저하소견을 보인 지표의 개수는 ADHD군에서 평균 1.0개(range 0~8, SD=1.3), 대조군에서 평균 .3개(range 0~8, SD=.7)로 차이를 보였고(t=-4.46, p＜.001), 경계이상(저하 및 경계) 소견을 보인 지표의 개수는 ADHD군에서 평균 1.7개(range 0~8, SD=1.5), 대조군에서 평균 .7개(range 0~8, SD=1.1)로 차이가 있었다(t=-4.45, p＜.001). 또한 CAT 전체에서 저하소견을 보인 지표의 개수는 ADHD군에서 평균 3.
- 6 SD로 했을 때의 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를 제시하였다. CPT의 1.6 SD를 기준으로 하였을 때와 비교시 다른 모든 경우(CPT의 1.0 SD, CAT 1.6 SD, CAT 1.0 SD)에서 민감도는 유의하게 높았고, 특이도는 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 한편 1.
- ADHD군 110명과 대조군 36명의 CAT 결과를 비교하였는데, 연령에 따라 시행하는 소검사 항목이 달라 분할주의력 검사와 작업기억력 검사는 각각 81명, 30명의 결과를 비교하게 되었다. 단순선택주의력(시각) 및 단순선택주의력(청각)에서는 두 영역 모두 오경보오류와 반응시간 표준편차가 ADHD에서 유의하게 낮았다. 억제지속주의력 검사의 누락오류가 ADHD에서 유의하게 낮았고, 작업기억력 검사의 역방향 공간폭, 역방향 정반응수가 유의한 차이가 있었다.
- 001). 또한 CAT 전체에서 저하소견을 보인 지표의 개수는 ADHD군에서 평균 3.4개(range 0~24, SD=3.0), 대조군에서 평균 1.7개(range 0~24, SD=2.2)로 차이를 보였고(t=-3.17, p=.02), 경계이상(저하 및 경계) 소견을 보인 지표의 개수는 ADHD군에서 평균 5.9개(range 0~24, SD=3.6), 대조군에서 평균 3.4개(range 0~24, SD=3.2)로 차이가 있었다(t=-3.70, p＜.001).
- 690 사이였다는 결과19)와 비교하면 CPT 소검사는 특이도가 높고, CAT는 민감도가 높은 편이었다. 또한 본 연구에서 CPT 소검사의 양성예측도와 음성예측도는 .885, .341, 전체 CAT는 각각 .798, .779의 값을 보였는데, CPT의 일종으로 ADHD 진단적 접근을 위해 널리 사용되고 있는 검사도구인 GDS가 .910의 양성예측도와 .670의 음성예측도를 보인 것과20) 비교를 하면 CPT는 GDS보다 양성예측도 및 음성예측도가 모두 낮았으나, CAT에서는 양성예측도는 낮았으나 음성예측도는 높았다. 한편 본 연구에서 CPT 소검사의 AUC 값은 .
- 본 연구에서 CAT 전체 결과를 CPT 소검사 만의 결과와 비교하였을 때, ADHD 진단에 대한 민감도는 크고, 특이도는 낮았다. 이는 Seidman3)의 연구에서 실행기능을 측정하는 것이 ADHD 진단에 민감도는 높았으나 특이도가 낮았다는 보고와 일치하며, 통상적으로 동시에 여러 가지 검사를 시행할 경우 민감도는 높아지지만 특이도는 낮아지게 된다는 점과도 통한다.
- 본 연구에서 CPT 소검사만의 민감도, 특이도는 각각 .491, .806 이고 전체 CAT의 민감도, 특이도는 .827, .444이었다. 기존 연구에서 여러 신경심리학적 검사의 ADHD 진단에 대한 민감도는 .
- 아울러 본 연구에서는 ADHD군과 대조군 간에 CAT 소검사 결과에서 서로 차이가 있는지를 살펴보았는데, CPT에 해당하는 단순선택주의력(시각), 단순선택주의력(청각) 소검사에서는 오경보오류 및 반응시간 표준편차에서 ADHD군과 대조군 사이에 유의미한 차이를 보였으나, 나머지 소검사들에서는 억제지속주의력검사의 누락오류 및 작업기억력검사의 역방향 공간 폭, 역방향 정반응 수 3가지 항목에서만 차이를 보였다. 특히 간섭선택주의력과 분할주의력 검사에서는 ADHD 군과 대조군 사이에서 유의미한 차이를 보이는 항목이 없었다.
- 단순선택주의력(시각) 및 단순선택주의력(청각)에서는 두 영역 모두 오경보오류와 반응시간 표준편차가 ADHD에서 유의하게 낮았다. 억제지속주의력 검사의 누락오류가 ADHD에서 유의하게 낮았고, 작업기억력 검사의 역방향 공간폭, 역방향 정반응수가 유의한 차이가 있었다. 하지만 간섭선택주의력, 분할주의력 영역에서는 ADHD와 유의한 차이가 없었다.
- 첫째, 후향적 의무기록검토를 통해 진단을 확인했다는 점을 들 수 있다. 이 때문에, ADHD군과 대조군 아동청소년의 ADHD 및 공존질환 유무가 의무기록을 통해서만 확인이 가능하였다. 추후 ADHD와 일반아동청소년 모두에서 전향적으로 모집하고 구조화된 면담을 통해서 진단을 확인된 집단을 대상으로 하여 CAT의 진단적 유용성을 확인하는 연구가 필요하다.
후속연구
- 18) 일반적으로 민감도와 특이도는 역의 상관관계가 있으며 검사 목적에 따라 선별검사에서는 민감도가 높은 검사를, 확진적 검사에서는 특이도가 높은 검사를 사용하게 된다.21,22) CAT와 같은 신경심리검사는 ADHD의 진단과정에서 흔히 시행되는 검사이지만, 신경심리학적 평가가 대체로 집단 효과를 측정하는 도구로써 본 연구에서와 같이 개인별 특이도가 낮은 특징을 지니고 있어 확진적 검사도구로 사용하는 데는 한계가 있다고 하겠다.2,23) 그러나 CAT와 같은 신경심리검사를 통해 각 개인에게 특징적인 신경심리학적 기능 이상을 밝혀내고, 뇌 기능의 문제를 추론하며, 인지, 지각, 운동능력의 장점과 단점을 전반적으로 파악하고 시간 혹은 치료에 따른 변화를 측정하는 지표로 사용할 수 있다는 점에서 의미가 있다.
- 둘째, 본 연구의 대조군은 소아청소년과와 소아청소년정신과를 내원한 환자들 가운데 모집하였으며, 약물치료가 필요한 정도는 아니지만 반항성 도전장애, 기분장애, 불안장애가 있는 아동청소년이 일부 포함되었다. 따라서 추후 지역사회에서 모집된 정상대조군과 ADHD군을 대상으로 CAT의 진단적 유용성을 평가할 필요가 있다.
- 이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 ADHD 아동청소년과 일반아동청소년의 CAT 수행을 비교하여 CAT의 ADHD의 진단에 유용성을 평가하였다는 점에서 의의를 지닌다. 본 연구의 결과를 바탕으로 추후 ADHD의 진단을 위해 적절히 종합주의력검사를 활용할 수 있을 것으로 생각된다.
- 이 때문에, ADHD군과 대조군 아동청소년의 ADHD 및 공존질환 유무가 의무기록을 통해서만 확인이 가능하였다. 추후 ADHD와 일반아동청소년 모두에서 전향적으로 모집하고 구조화된 면담을 통해서 진단을 확인된 집단을 대상으로 하여 CAT의 진단적 유용성을 확인하는 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구의 대조군은 소아청소년과와 소아청소년정신과를 내원한 환자들 가운데 모집하였으며, 약물치료가 필요한 정도는 아니지만 반항성 도전장애, 기분장애, 불안장애가 있는 아동청소년이 일부 포함되었다.
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