[논문]조기 수동적 하지 관절운동이 뇌졸중 후 편마비 환자의 하지 관절가동범위와 발부종에 미치는 효과

이주선; 이은옥; 이은주; 김행수

doi:10.22650/jkcnr.2011.17.1.8

문제 정의

본 연구는 뇌졸중 후 편마비 환자에게 환측 하지에 수동적 하지 관절운동을 적용하여 환측 하지의 관절 가동범위와 발부종에 미치는 효과를 확인하기 위한 비동등성 대조군 사전 사후 설계의 유사실험 연구이다(그림 1).
본 연구는 뇌졸중 후 편마비 환자에게 환측 하지에 수동적 하지관절운동을 적용하여 환측 하지의 관절가동범위와 발부종에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 설계의 유사실험 연구이다.
본 연구는 뇌졸중으로 인해 편마비가 발생한 환자를 대상으로 조기 에 환측 하지의 수동적 관절운동을 시행하여 하지 관절 가동범위와 발부종에 미치는 효과를 알아보기 위함이며 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
본 연구에서는 관절각도기를 이용하여 환측 하지 고관절의 굴곡, 슬관절의 굴곡과 신전, 발목관절의 배굴 각도를 측정한 값이다.
본 연구에서는 서울 시내 C대학교 Y병원 재활치료실에서 현재 시행하고 있는 수동적 관절운동방법과 관련 문헌을 참조하고 재활의학과 전문의 1인, 물리 치료사 1인의 자문을 얻어 운동 프로그램을 만들어 시행하였다.
본 연구에서는 재활의학과 교수, 물리치료사의 자문을 얻어 본 중환자실에서 자체 제작한 운동 프로그램을 말한다. 운동 과정으로는 고관절운동, 슬관절운동, 발목관절운동, 발가락운동으로, 뇌졸중 발병 2일째부터 침상에서 아침과 저녁에 1일 2회, 1회 약 10분씩, 2주 동안 매일 시행한다.
이에 뇌졸중에 의한 편마비 환자를 대상으로 조기에 환측 하지의 수동적 관절운동을 시행함으로써 하지 관절가동 범위와 발부종에 미치는 효과를 확인하여 뇌졸중의 회복 과정에 적합한 재활프로그램 개발을 위한 기초자료 제공을 위하여 본 연구를 시도하였다.
키는 것이 중요하다. 특히 하지의 근력 약화와 관절구축은 대상자의 보행에 영향을 미쳐 일상생활을 수행하는데 장애를 초래하므로 이에 본 연구는 조기에 수동적 하지 관절운동을 시행하여 하지 관절가동범위와 발부종에 미치는 효과를 검증하였다.

제안 방법

각 관절의 해부학적 중립 자세에서 관절 각도기의 축과고정자를 고정시킨 다음 관절 각도기의 가동자를 이동시켜 그 각도를 각각 2회 측정하여 평균값(°)을 구하였다.
경골(Tibia) 하단의 내과(internal malleolus) 상연과 비골(Fibula) 하단의 외과(external malleolus) 상연의 둘레를 측정하였다.
고관절의 굴곡 각도는 바로 누운 자세 에서 관절 각도기의 축은 대전자(greater trochanter)부위에 놓고, 고정자는 중앙액와선 (midaxillary line)을 따라 배치하고 가동자는 대퇴의 중앙선에 놓고 측정하였다.
연구자 B, C, D가 실험군에게는 발병 2일째부터 2주간 수동적 하지관절운동을 제공하였고, 연구자에 의한 2주간 관절운동이 끝난 후에 환자와 보호자에게 운동방법에 대하여 교육하여 운동을 계속할 수 있도록 하였다. 대조군은 아무 정보를 주지 않고 선정된 지 2주 후에 환자와 보호자에게 운동방법에 대하여 교육하여 운동을 할 수 있도록 하였다. 연구자 A가 실험 1주 후, 2주 후, 4주 후에 두 군의 하지 관절가동범위와 발부종을 측정하였다.
마비, 통증 등으로 활동성 이 떨 어 질 때 사지부위에 부종이 잘 생기 며 (Vasudevan & Melvin, 1979), 조기에 관절 가동범위 운동 적용 후 실험군은 시 점 에 따라 손부종이 유의하게 감소되고 대조군은 유의하게 증가되었다는 연구 결과(김 현주, 2009; 양은진 등, 2006)를 확인하고 편마비 환자에 대한 발부종에 대한 선행연구가 거의 없어 본 연구에서 발부종에 대해 검증하였다. 그러나 앞의 선행연구와 달리 본 연구에서 조기 수동적 하지 관절운동을 받은 실험군과 시행하지 않은 대조군의 발부종은 시점과 집단에 따른 유의 한 차이가 없었다.
발목관절의 배굴 각도 측정은 바로 누운 자세에서 축은 내과(internal malleolus)에서 2.5 cm 아래 족관절의 내측면에 놓고, 고정자는 하퇴의 내측면 중앙선을 따라 고정한 후, 가동자를 첫 번째 중족골선 (metatarsal line)을 따라 배치하여 측정하였다.
발부종의 정도는 줄자를 이용하여 환측 하지의 발목둘레를 2회 측정하여 평균값(cm)을 구하였다. 경골(Tibia) 하단의 내과(internal malleolus) 상연과 비골(Fibula) 하단의 외과(external malleolus) 상연의 둘레를 측정하였다.
본 연구에서는 줄자를 이용하여 환측 하지의 발목둘레를 측정한 점 수를 말한다.
선정조건에 부합하는 대상자를 제비뽑기를 이용하여 실험군과 대조군으로 할당하였다. 실험군과 대조군이 어떻게 할당되었는지 모르는 연구자 A가 두 군의 실험 전 일반적 사항, 하지 관절가동범위와 발부종을 측정하였다.
슬관절의 굴곡과 신전시의 각도는 신경외과 환자의 특성상 엎드린 자세로 측정하는 것이 불가능하여 바로 누운 자세에서 관절 각도기의 축은 외측경과(lateral tibial condyle) 부위의 슬관절에 놓고, 고정자는 대퇴의 중앙선을 따라 배치하고 가동자는 외과(lateral malleolus)를 향한 하퇴의 외측 중앙선에 놓고 측정하였다.
대조군으로 할당하였다. 실험군과 대조군이 어떻게 할당되었는지 모르는 연구자 A가 두 군의 실험 전 일반적 사항, 하지 관절가동범위와 발부종을 측정하였다. 연구자 B, C, D가 실험군에게는 발병 2일째부터 2주간 수동적 하지관절운동을 제공하였고, 연구자에 의한 2주간 관절운동이 끝난 후에 환자와 보호자에게 운동방법에 대하여 교육하여 운동을 계속할 수 있도록 하였다.
실험군에게는 침상에서 1일 2회, 1회 약 10분씩, 2주 동안 매일 수동적 하지관절운동을 각 동작별로 10회씩 반복하였다. 운동순서는 고관절운동, 슬관절운동, 발목관절운동, 발가락 운동 순으로 시행하였다.
실험오차를 줄이기 위해 실험 처치자 3명에게 교육 후 시범을 보이도록 하여 실험 처치자들의 방법이 일치하도록 한 후 연구대상자에게 적용하도록 하였다. 실험군에게는 침상에서 1일 2회, 1회 약 10분씩, 2주 동안 매일 수동적 하지관절운동을 각 동작별로 10회씩 반복하였다.
대조군은 아무 정보를 주지 않고 선정된 지 2주 후에 환자와 보호자에게 운동방법에 대하여 교육하여 운동을 할 수 있도록 하였다. 연구자 A가 실험 1주 후, 2주 후, 4주 후에 두 군의 하지 관절가동범위와 발부종을 측정하였다.
실험군과 대조군이 어떻게 할당되었는지 모르는 연구자 A가 두 군의 실험 전 일반적 사항, 하지 관절가동범위와 발부종을 측정하였다. 연구자 B, C, D가 실험군에게는 발병 2일째부터 2주간 수동적 하지관절운동을 제공하였고, 연구자에 의한 2주간 관절운동이 끝난 후에 환자와 보호자에게 운동방법에 대하여 교육하여 운동을 계속할 수 있도록 하였다. 대조군은 아무 정보를 주지 않고 선정된 지 2주 후에 환자와 보호자에게 운동방법에 대하여 교육하여 운동을 할 수 있도록 하였다.
말한다. 운동 과정으로는 고관절운동, 슬관절운동, 발목관절운동, 발가락운동으로, 뇌졸중 발병 2일째부터 침상에서 아침과 저녁에 1일 2회, 1회 약 10분씩, 2주 동안 매일 시행한다.
실험군에게는 침상에서 1일 2회, 1회 약 10분씩, 2주 동안 매일 수동적 하지관절운동을 각 동작별로 10회씩 반복하였다. 운동순서는 고관절운동, 슬관절운동, 발목관절운동, 발가락 운동 순으로 시행하였다. 수동적 하지관절운동은 각 부위별로 저항이 느껴지는 시점에서 멈추며, 의식이 있는 환자의 경우는 통증을 느끼지 않는 범위까지 시행하였다.
765 로 등분산 한다. 이에 모수검증을 하였다.
하지 관절가동범 위는 관절 각도기 (stainless steel Goniometers, Sammons Preston, USA)를 이용하여 환측 하지의 고관절의 굴곡, 슬관절의 굴곡과 신전, 발목관절의 배굴 각도를 측정하였다.

대상 데이터

본 연구대상자는 2009년 8월부터 2010년 4월까지 서울소재 C대학교 Y병원 신경외과중환자실에 입원한 환자 중 아래의 선정 기준에 적합한 대상자로 총 24명 이 었으며 , 실험군은 11명, 대조군은 13명이었다.

데이터처리

. 수동적 하지 관절운동 적용 후 실험군과 대조군에 대한 관절가동범 위와 발부종의 차이는 repeated measures ANOVA로 분석하였다.
. 실험 전 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율로 산출하였고 두 군 간의 일반적 특성의 동질성 검증을 위하여 /-test와 Fisher's exact test를 사용하였다.

성능/효과

넷째, 발 부종은 두 군 간에 시점과 집단에 따른 유의한 상호작용 효과가 없었다(p= .695).
둘째, 슬관절 굴곡은 수동적 하지 관절운동을 받은 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 시간이 경과함에 따라 슬관절 굴곡 가동범위가 점점 증가하였으며, 두 군 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.017). 슬관절 신전은 두군 간에 시점과 집단에 따른 유의한 상호작용 효과가 없었다 (p=1.
셋째, 발목관절 배굴은 수동적 하지 관절운동을 받은 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 시간이 경과함에 따라 발목관절 배굴 가동범위가 점점 증가하였으며, 두 군 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.046).
실험 전 실험군과 대조군 간의 일반적, 질병관련 특성은 유의한 차이가 없었다(표 1).
실험군과 대조군의 고관절 굴곡은 시점과 집단에 따른 유의한 상호작용 효과가 있어서(p=.002), 수동적 하지 관절운동을 받은 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 시간이 경과함에 따라 고관절에서 굴곡이 점점 호전되고 있음을 알 수 있다(표 2).
실험군과 대조군의 발목관절 배굴은 시점과 집단에 따른 유의한 상호작용 효과가 있어서(p= .046), 수동적 하지관절운동을 받은 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 시간이 경과함에 따라 발목관절 배굴 가동범위가 점점 호전되고 있음을 알 수 있다(표 5).
실험군과 대조군의 슬관절 굴곡은 시점과 집단에 따른 유의한 상호작용 효과가 있어서(p=.017), 수동적 하지 관절운동을 받은 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 시간이 경과함에 따라슬관절 굴곡 가동범위가 점점 호전되고 있음을 알 수 있다(표 3).
이상에서처럼 선행 연구에서 진단 후 72시간 이내에 수동적 관절가동범위 운동으로 상지경직이 감소되고 상지관절가동범위가 증가되었으며, 본 연구에서도 발병 2일째부터 수동적 하지관절운동을 적용하여 하지 관절가동범위가 증가되었다. 이는 발병 후 2~3일 이내에 적용한 수동적 관절운동으로 뇌졸중환자의 관절가동범위가 증가한 것은 임상적으로 중요한 의미가 있다고 생각한다.
이상의 결과로 조기에 시행한 수동적 하지관절운동은 뇌졸중 후 편마비환자의 하지 관절가동범위를 향상시키므로, 급성기 뇌졸중환자에게 적용할 수 있는 중재라고 생각한다. 그러나 본 연구의 연구대상자 수가 적 었으므로 대상자수를 확대한 반복연구와 대상자의 동일한 기준에 따른 시점 간의 차이를 확인하기 위한 연구를 해 볼 것을 제언한다.
이상의 결과를 통하여 조기 수동적 하지관절운동이 뇌졸중 후 편마비 환자의 하지 관절가동범위에 미치는 효과는 유의하다고 할 수 있으며, 이는 발병 후 2~3일 이내에 적용한 수동적 관절운동이 뇌졸중환자의 관절 가동범위를 향상 시킬 수 있는 중요한 간호 중재임을 확인할 수 있었다.
첫째, 고관절 굴곡은 수동적 하지 관절운동을 받은 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 시간이 경과함에 따라 고관절 굴곡 가동범위가 점점 증가하였으며 , 두 군 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.002).

후속연구

그러나 본 연구의 연구대상자 수가 적 었으므로 대상자수를 확대한 반복연구와 대상자의 동일한 기준에 따른 시점 간의 차이를 확인하기 위한 연구를 해 볼 것을 제언한다.
본 연구는 서울시 소재 1개 대학병원의 신경외과 중환자실에 입원한 환자를 대상으로만 임의 표집 하였으므로 본 연구결과를 일반화하는 데는 제한이 있다.

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