[논문]해양사고조사를 위한 인적 오류 분석사례

김홍태; 나성; 하욱현

doi:10.5143/jesk.2011.30.1.137

[국내논문] 해양사고조사를 위한 인적 오류 분석사례
A Case Study of Marine Accident Investigation and Analysis with Focus on Human Error 원문보기

Journal of the Ergonomics Society of Korea = 大韓人間工學會誌, v.30 no.1, 2011년, pp.137 - 150

김홍태 (한국해양연구원 해양시스템안전연구소) , 나성 (한국선급 연구원) , 하욱현 (한국해양연구원 해양시스템안전연구소)

Abstract ▼ AI-Helper

Nationally and internationally reported statistics on marine accidents show that 80% or more of all marine accidents are caused fully or in part by human error. According to the statistics of marine accident causes from Korean Maritime Safety Tribunal(KMST), operating errors are implicated in 78.7% of all marine accidents that occurred from 2002 to 2006. In the case of the collision accidents, about 95% of all collision accidents are caused by operating errors, and those human error related collision accidents are mostly caused by failure of maintaining proper lookout and breach of the regulations for preventing collision. One way of reducing the probability of occurrence of the human error related marine accidents effectively is by investigating and understanding the role of the human elements in accident causation. In this paper, causal factors/root causes classification systems for marine accident investigation were reviewed and some typical human error analysis methods used in shipping industry were described in detail. This paper also proposed a human error analysis method that contains a cognitive process model, a human error analysis technique(Maritime HFACS) and a marine accident causal chains, and then its application to the actual marine accident was provided as a case study in order to demonstrate the framework of the method.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

그림 6은 해양사고 보고절차를 포함한 "국제해양사고조사코드" 개정안을 정리한 것이다. 기국은 기본적으로 해난사고조사를 위한 코드를 사용해야 하며, 동 코드는 해난사고의 원인 및 그 잠재성을 정확히 확인하기 위하여 사고조사에 대한 표준접근방식을 제공하는 것을 목적으로 하고 있다(Yang, 2004).
본 논문에서는 해양사고의 발생에 영향을 미치는 인적 오류의 과학적 분석을 위한 분류체계 및 분석기법을 검토하였다. 또한 IMO의 '국제해양사고조사코드'의 인적 요인 조사절차를 기반으로 항공분야의 HFACS 모델을 보완한 'Maritime HFACS 모델'의 개발 및 적용사례를 소개하였다.
본 논문에서는, 2010년 1월부터 "IMO 해양사고조사코드"가 강제화 됨에 따라, 국내 해양사고조사 과정에서 인적 오류의 규명을 효과적으로 수행하기 위해 개발된 "해양사고 인적 오류 분석 매뉴얼"과 실제 해양사고조사에 활용한 사례를 소개하고자 한다.
본 절에서는 앞서 제안한 해양사고 인적 오류 분석모델을 실제 해양사고 분석에 활용한 사례를 소개하고자 한다. 분석 대상 사고의 개요는 다음과 같다.
해양 분야는 비교적 늦게 인적 오류에 관심을 갖게 되어 아직 국내외적으로 관련 연구가 부족한 편이지만, 원자력, 항공, 철도 등 다른 분야의 연구결과를 참조로 하여, 유럽과 미국을 중심으로, 인적 오류 분석을 위한 연구에 대한 관심이 높아져 가고 있다. 본 절에서는 여러 산업 분야에서 개발되어 활용된 인적 오류 분석모델 중에서 해양 분야에서 활용되고 있는 분석모델들을 선별하여 소개하고자 한다.
이 지침의 목적은 해양사고를 조사·심판함에 있어서 인적 요인의 발굴을 위한 체계적인 접근과 효율적인 분석 및 예방대책수립에 관한 조언을 함으로써, 장기적으로는 유사한 사고의 재발을 막는데 있다.
해양사고의 근본적인 원인을 찾아내기 위한 국내외의 연구들에서 빈번히 채택하고 있는 연구방법의 하나는 해양사고 데이터의 분석이다. 이러한 연구방법은, 사고 데이터의 분석을 통해 사고 발생의 근본적인 원인을 규명하고 해양사고의 재발을 방지하기 위한 대책을 마련하기 위한 것이다. 그러나 사고 데이터 분석을 통한 해양사고 원인분석 방법은 몇 가지 문제점을 내포하고 있다.
884(21))를 채택하였다. 즉, 이를 통해 국제협력을 얻어내 해양사고의 원인을 규명하고 앞으로 유사 해양사고를 막아보자는 것이 결의문의 목적이다.

가설 설정

선박해양 분야에서 작업은 대개 특정한 임무(mission)나 과제가 있기 때문에 생겨나는데, 임무의 요구사항을 충족시키기 위해서는 인간(personnel)으로부터 수행도가 요구되며, 인간은 제공되는 장비(equipment)를 사용하여 작업을 수행한다. 또한, 외부의 사건들이 임무에 영향을 미칠 가능성이 있으므로, 전체의 모형은 임무, 사람, 장비와 환경(environment) 사이의 상호작용을 가정한다. 그리고 이 네 가지 요소들의 상호작용이 사건의 결과를 만들어낸다.

제안 방법

2단계는 인적 오류 파악 및 분석 단계로서, 1단계에서 수집된 사고정보와 발생과정을 통하여 선상에서 직무수행 시 발생할 수 있는 위험행동들을 파악하고, IMO 해양사고조사 코드의 분류체계와 GEMS Framework 모델을 바탕으로 개발된 'Maritime HFACS 모델'을 사용하여 전 단계에서 파악된 위험행동들을 분류하며, 각 위험행동의 발생에 영향을 미치는 잠재요인들을 파악하고 분석한다.
영국의 해양사고조사기관인 MAIB(Marine Accident Investigation Board)와 캐나다의 TSB(Transportation Safety Board of Canada)는 해양사고의 원인을 크게 5가지(상황인식 그룹, 관리 그룹, 위험 그룹, 정비 인적 오류 그룹, 인적 오류 외 그룹)의 범주로 나누고, 5가지 범주 중 상황인식 그룹은 운항에 대한 전반적인 상황 판단, 지식 수준, 직권 등의 3가지 원인으로 분류하며, 특히 운항에 있어 중요한 법규 및 상황 판단의 수준을 주요 원인으로 분석한다. 관리 그룹은 ATSB와는 다르게 선교 관리와 정보 교류를 같은 맥락의 원인으로 보고 같은 원인으로 분류하였으며, 위험 그룹은 항해 시 발생하는 승무원의 직무 태만, 경계실수, 당직, 약물 등의 6가지 원인으로 분류한다. 또한 정비 인적 오류는 항해사의 실수, 착각 또는 수행 착오 등의 ATSB의 정비 인적 오류 외에 디자인적인 결함과 정밀검사 실수 항목이 추가가 되어 분류하며, 마지막으로 인적 오류 외 그룹은 기계적 측면, 날씨, 위험지역 운항 등 4가지 원인으로 분류한다(Baker and Seah, 2004).
또한 IMO의 '국제해양사고조사코드'의 인적 요인 조사절차를 기반으로 항공분야의 HFACS 모델을 보완한 'Maritime HFACS 모델'의 개발 및 적용사례를 소개하였다.
본 연구에서 제안하는 인적 오류 분석모델은 앞서 언급한 IMO의 "해양사고 인적 요인 조사지침"에서 언급한 분석절차를 모두 수용하고 있다.
3단계에서는 수집하고 정리한 정보를 이용해 사고유발 요소들을 찾아낸다. 우선 위험한 행동이나 상황 및 불안전한 의사결정에 대해서 판별하고 그 발생과정을 추적한다. 4단계에서는 식별된 각각의 안전하지 못한 행위 또는 결정에 포함되어 있는 실수 또는 위반의 형태를 규명하는 과정이다.
이에 본 논문에서는 해양사고의 잠재적 근본원인을 파악하기 위한 원인 분류방안으로, 인적 오류를 발생시키는 근본원인의 종류를 외부 요인, 개인 요인, 선박 요인 및 선사 요인의 4가지 대 분류로 구분하여, 다음의 표 1에서 표 4와 같이 제안하고자 한다.
한편, 해양경찰청은 해양사고의 원인 분류를 그림 3과 같이 크게 4가지(인적 요인, 자연적 요인, 교통환경적 요인, 경제적 요인)의 범주로 나누었는데, 4가지 범주 중 인적 요인은 출항에서 입항까지의 전 과정에서 항해관련자의 인간 오류를 13가지의 원인으로 분류하며 전체적인 인적 오류에 의한 사고를 중점적으로 파악한다. 자연적 요인은 외부적인 영향인 파도, 해일, 농무기의 시계불량 등의 3가지 원인으로 분류하고, 교통환경적 요인은 항만이나 항로와 관련된 원인을 3가지로 분류하며, 마지막으로 경제적 요인은 선박을 운영 관리하기 위한 선사 및 소형 선박 선주의 선박 관리적 측면 등 6가지 원인으로 분류한다. 해양경찰청의 해양사고 원인 분류체계는 중앙해양안전 심판원과 다르게 교통환경적 요인과 경제적 요인을 포함하고 있는데, 교통환경적 요인은 선박 운용 시 항만 및 협수로의 선박밀집과 가항 수로의 제한, 조석의 급변 등을 사고의 원인으로 분류하고 있으며.
제3수준에서는 해양사고에 직접적인 원인을 제공하는 작업자의 위험행동들을 분류하기 위하여, 작업자의 행동을 고의적인 행동과 비고의적인 행동으로 나누는 GEMS Framework를 도입하여 'Slip', 'Lapse', 'Mistake'와 'Violation'으로 분류하였다.
중앙해양안전심판원은 해양사고의 원인을 그림 2와 같이 크게 3가지(운항과실, 취급불량 및 결함, 기타)의 범주로 나누고, 3가지 범주 중 운항과실은 출항에서 입항까지의 전 과정에서 항해관련자의 준비불량, 정해진 항로로의 운항 미이행, 법규 위반, 감독 소홀 등 12가지의 원인으로 분류하여 전체적인 인적 오류에 의한 사고를 중점적으로 파악하고 있다. 취급불량 및 결함은 기계적 결함 및 선체 결함을 중심으로 3가지의 원인으로 분류하며 선박의 기계적인 결함을 중점적으로 파악한다. 마지막으로 기타는 기상 상황이나 육상관리자의 실수 및 법규 위반 등을 중심으로 6가지의 원인으로 분류하며, 선박 운항 시 사람이 힘으로는 어쩔 수 없는 기상이변이나 불가항력적 사고에 대해 파악을 하고 있다.

대상 데이터

(2010)이 제안한 'Maritime HFACS 모델'을 활용하였다.
총톤수 3,407톤, 디젤기관 2,206KW 1대를 장치한 OO시 선적의 강조 화물선 A호가 20XX년 X월 23일 18시 00분경 강원도 동해시 묵호항에서 선장 OOO을 포함한 선원 11명이 승무한 가운데 철광석 5,405톤을 적재한 상태로 출항한 후 목적지인 전라남도 광양항으로 향하여 항해하던 중 같은 달 24일 04시 38분경 북위 36도 10분 41초. 동경 129도 38분 23초 지점인 호미곶등대 기점 029.5도 6.95마일 해상에서 같은 달 24일 03시 00분경 경북 포항시 동빈항에서 선장 OOO을 포함한 선원 5명이 승무한 가운데 출항하여 조업장소인 월포항 동방 24마일(82-6해구) 해상으로 향하여 항행하던 총톤수 7.93톤, 디젤기관 300킬로와트 1대를 장치한 OO시 선적의 강화플라스틱조 연안통발어선 B호와 충돌한 사건으로, A호의 우현 중앙 부분과 B호 선수 우현 부분이 충돌하여 A호는 우현 중앙 부분 불워크가 손상되었고 B 호는 우현 선수 부분이 손상되었으며, 충돌의 충격으로 B호 승선원 중 선장 등 2명이 부상을 입었다.
총톤수 3,407톤, 디젤기관 2,206KW 1대를 장치한 OO시 선적의 강조 화물선 A호가 20XX년 X월 23일 18시 00분경 강원도 동해시 묵호항에서 선장 OOO을 포함한 선원 11명이 승무한 가운데 철광석 5,405톤을 적재한 상태로 출항한 후 목적지인 전라남도 광양항으로 향하여 항해하던 중 같은 달 24일 04시 38분경 북위 36도 10분 41초. 동경 129도 38분 23초 지점인 호미곶등대 기점 029.

후속연구

즉, 국내 해양사고 원인 분류체계의 장점은 물리적인 사고의 계기와 사고 당시의 문제점 파악에는 유리하지만, 인적 오류에 의한 사고가 발생했을 경우에는 그 문제점을 파악하는데 어려움이 있다. 따라서 국외 해양사고 원인 분류에서 보여 주는 것처럼, 해양사고는 물리적인 충돌이 일어나기 전의 과실들이 통합되어 사고가 일어나므로, 보다 다각적이고 근원적인 원인의 분석 및 분류가 이루어져야 할 것이다.
마지막으로, 사고의 원인을 분류하는 과정에서 어느 한 요인을 어떤 한 부류에 속하는 것으로 규정하기에 어려운 경우들이 존재한다는 문제점이 있다. 그러나 다른 한편으로는, 기존 사고는 앞으로도 발생할 수 있는 사고의 유형을 제시하고 있기 때문에 사고예방 차원에서, 기존 사고 데이터에 대한 다각적인 분석 또한 요구된다고 할 수 있다.
본 장에서 설명한 인적 오류 분석모델의 절차를 통하여 살펴보았듯이, 인적 오류에 의한 해양사고를 줄이기 위해서는 해양사고조사와 분석을 위한 체계를 확립하여야 하며, 이러한 체계를 바탕으로 해양사고 발생에 영향을 미치는 모든 위험행동들을 파악하고, 이러한 위험행동을 야기하는 모든 가능한 잠재 요인들을 파악하여 이들을 제어할 수 있는 최적의 방안들을 마련하기 위하여 노력하여야 한다.
이러한 인적 오류를 정확하게 분석하여 사고의 원인을 규명하는 것이 향후 유사한 사고들의 재발을 방지하는데 중요한 역할을 할 것이다. IMO에서는 "국제해양사고조사코드"(Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents, 결의서 A.
한편, 최첨단 장비들이 선박에 도입되면서 선원들의 상황인식이 방해 받는 경우가 일어나고 있으므로, 선원들의 상황인식 수준과 항해 수행의 인과관계를 과학적으로 규명하여, 각종 항해장비와 오퍼레이터간의 인터페이스 개선을 통한 상황인식의 향상을 위한 노력이 필요할 것이다.
해양사고 발생에 영향을 미치는 위험행동과 그와 관련된 잠재 요인이 모두 파악되고, 더욱 관심을 기울여야 할 인적 오류들이 선별되었다면, 이러한 과정을 통하여 파악된 중요 인적 오류들의 발생을 막거나 또는 발생 가능성을 줄일 수 있는 방안들을 도출하여야 한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	해양사고의 주요 원인인 것은?	이러한 해양사고와 관련해서 국내외 대부분의 해양사고 통계에 의하면 인적 요인(human element)에 인한 사고의 비율이 60%에서 80%로 보고되고 있다. 국제해사기구(International Maritime Organization; 이하 IMO)에서는 이러한 해양사고의 80% 이상이 인적 오류(human error)와 조직의 문제(organizational factor)에 의해 발생한다고 보고하고 있다(IMO, 1994).
	해양사고의 해양환경 및 재산상의 막대한 손실을 초래하는 특성이 나타나는 예는?	국내 해양사고의 발생 건수는 2004년 1,070건을 최고점으로 점차 감소하고 있으나, 그림 1에서 보는 바와 같이 2009년에는 915건으로 다시 증가하는 추세에 있다(KMST, 2010). 해양사고의 특성상 한 번의 사고로 해양환경 및 재산상의 막대한 손실을 초래할 수 있으며, 대표적으로 2007년 말 태안에서 발생한 허베이 스피리트호 유류유출 사고에서도 쉽게 찾아볼 수 있다.
	해양사고에 있어서 인적 오류의 문제가 점점 중요시 되는 이유는?	해양사고에 있어서 인적 오류의 문제가 앞으로 점점 중요 시 되고 급히 해결해야 할 문제로 부각될 것은 의심의 여지가 없다. 왜냐하면 1980년대의 선원채용 및 교육에 대한 부실로 인해, 해운산업에서 양질의 선원을 수급하는 것이 매우 어려운 것이 현실이기 때문이다. 이러한 양질의 선원 수급은 해운산업의 품질과 안전에 대한 기대 수준, 해양사고에 대한 파급효과 및 관련 비용의 증가로 인해 긴급한 문제로 인식되고 있다.

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