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문제 정의
- 이들 사용의 증가에 따라 아세트아닐라이드계 제초제에 의한 독성 노출 가능성이 있지만, 저독성으로 분류된 아세트아닐라이드의 실제 급성 중독에 따른 독성 작용이나 사망 여부, 임상경과에 대한 분석은 국내에서는 전무한 상태이다. 이에 저자들은 일개병원 응급센터에 내원한 아세트아닐라이드 제초제 음독 환자를 대상으로 독성학적 특성과 중증도와 연관된 인자를 알아보고자 이 연구를 계획하였다.
제안 방법
- 성별과 연령 등의 인구학적인 특성과 임상 독성학적 특성, 혈액검사 소견, 동반된 합병증, 치료, 임상경과, 그리고 사망 여부에 대해 후향적으로 의무기록을 토대로 분석하였다. 기본적인 독성학적인 특성으로는 음독 장소와 시간, 음독 사유, 약제 함유량, 노출 경로, 중독 후 내원 시간, 음독량 등을 조사하였고, 동반된 임상 증상과 징후로는 내원 초기 활력징후, 글라스고우혼수척도, 의식수준과 전신증상, 신경계 증상, 안 증상, 호흡기계, 심혈관계, 소화기계, 비뇨기계, 피부 증상 등을 조사하였다. 응급 중독 치료 및 전문 치료로는 병원 전 처치내용과 응급실에서 시행된 위장관 오염 제거술, 흡착제 사용, 심폐 소생술 여부, 혈액투석이나 관류, 해독제 사용 여부를 조사하였고, 임상 경과와 합병증으로는 입퇴원 여부와 최종 치료 결과, 병발된 합병증, 사망 여부 등을 추가적으로 분석하였다.
- 주로 보존적으로 치료하지만, 심혈관계 증상인 경우 국외와 본 연구의 사망사례가 모두 불응성 심인성 쇽이 동반되었기 때문에 유의해야 한다. 또한, 알려진 전문 해독제는 없지만, 본 연구에서 mefenacet 20% 유제(상품명 마그마) 음독 후 발생한 일과성 메트헤모글로빈혈증인 경우 메틸렌블루를 1회 투여하였다. 이전 보고에서도 mefenacet인 경우 메트헤모글로빈혈증이나 메트헤모글로빈혈증을 동반하지 않은 청색증과 녹색소변을 보이는 증례가 보고된 바 있다1,8).
- 성별과 연령 등의 인구학적인 특성과 임상 독성학적 특성, 혈액검사 소견, 동반된 합병증, 치료, 임상경과, 그리고 사망 여부에 대해 후향적으로 의무기록을 토대로 분석하였다. 기본적인 독성학적인 특성으로는 음독 장소와 시간, 음독 사유, 약제 함유량, 노출 경로, 중독 후 내원 시간, 음독량 등을 조사하였고, 동반된 임상 증상과 징후로는 내원 초기 활력징후, 글라스고우혼수척도, 의식수준과 전신증상, 신경계 증상, 안 증상, 호흡기계, 심혈관계, 소화기계, 비뇨기계, 피부 증상 등을 조사하였다.
- 1%)은 기관내삽관과 기계환기를 하였다. 유기 인계 농약 중독으로 오인되어 4명(10.8%)의 환자에서 아트로핀과 2-PAM이 투여되었고, 1명의 환자에서 메트헤모글로빈혈증(Met-HB 21.9%)이 발생하여 해독제인 메틸렌블루가 사용되었으며, 2명에서 혈액관류와 혈액투석이 시행되었다.
- 기본적인 독성학적인 특성으로는 음독 장소와 시간, 음독 사유, 약제 함유량, 노출 경로, 중독 후 내원 시간, 음독량 등을 조사하였고, 동반된 임상 증상과 징후로는 내원 초기 활력징후, 글라스고우혼수척도, 의식수준과 전신증상, 신경계 증상, 안 증상, 호흡기계, 심혈관계, 소화기계, 비뇨기계, 피부 증상 등을 조사하였다. 응급 중독 치료 및 전문 치료로는 병원 전 처치내용과 응급실에서 시행된 위장관 오염 제거술, 흡착제 사용, 심폐 소생술 여부, 혈액투석이나 관류, 해독제 사용 여부를 조사하였고, 임상 경과와 합병증으로는 입퇴원 여부와 최종 치료 결과, 병발된 합병증, 사망 여부 등을 추가적으로 분석하였다.
- 중증 임상경과와 연관된 인자를 알아보고자 Poisoning severity score(이하 PSS) 1, 2 grade에 해당되는 경우를 경도/중등도 임상경과군으로, PSS 3, 4 grade에 해당하는 경우를 중증/사망 임상경과군으로 나누어 분석하였다3).
대상 데이터
- 2005년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지 응급의료센터에 내원한 급성 아세트아닐라이드계 제초제 단독 중독환자는 총 37명이었다. 중독환자의 연령은 49.
- 본 연구는 2005년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지 총 6년간 응급의료센터에 내원한 15세 이상의 급성 중독 환자 1,714명에서 급성 아세트아닐라이드 중독으로 치료받은 41명 중 의무기록 확인이 어려운 1명과 유기인계나 그라목손 등의 다른 농약과 혼합 복용한 3명의 환자를 제외한 총 37명의 환자를 대상으로 시행하였다.
- 4%(2명)로 Lo 등7)의 이전 보고보다는 높았고, alachlor와 s-metolachlor에서 각각 1명씩 심인성 쇽에 의해 음독 2일과 3일째 사망했다. 사망 증례로는 46세 남자가 43.7% alachlor 유제 150 mL(음독 총량 65.55 g, 체중당 환산 시 936.4 mg/Kg)를 음독 후 복통과 의식저하로 내원하여 음독 2일 째 승압제나 소생술에 반응하지 않는 심인성 쇽으로 사망하였고, 50세 여자가 s-metolachlor 25% 유제 250 mL(음독 총량 62.5 g, 체중당 환산 시 1250 mg/Kg) 음독하여 혼수와 정신 혼돈으로 내원한 후 다발성 장기부전, 대사성 산증, 횡문근융해증, 저나트륨혈증, 폐부종, 불응성 쇽으로 음독 3일째 사망하여 이전 보고와 유사한 임상 경과를 보였다.
- 3%)만이 사망한 것으로 보고하였다. 자살 목적으로 alachlor 1,800 mg/kg을 음독한 40세 여환에서 불안, 발한, 구강건조, 동공확대를 보이다가 갑작스러운 쇼크, 대사성 산증, 급성신부전, 쇽으로 5시간 만에 사망하였고, 3,750 mg/kg을 음독한 76세 여환은 정신착란, 구토, 설사, 혼수로 내원하여 심실성 부정맥, 불응성 쇽, 지속성 간질발작을 보이다가 32시간 이후 사망하였다. 마지막으로 2,250 mg/kg을 음독한 72세 여환도 불응성 쇽, 저나트륨 혈증, 저칼륨혈증을 보이다가 12시간만에 사망하였다.
데이터처리
- 중증 임상경과에 따른 군간 비교시 연속형 변수 통계치는 Mann-Whitney test, 빈도분석은 Chi-square test와 Fisher’s exact test를 이용하였고, p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적인 유의성이 있는 것으로 하였다.
- 통계는 SPSS Statistics 19 프로그램을 이용하였고, 기술적 통계분석은 범주형 자료는 백분율(%)을 이용하여 표시하였고, 연속형 변수인 경우에는 중앙값과 사분위값 범위(25~75 percentiles, Interquartile Range, 이하 IQR)로 그 특성을 표시하였다. 중증 임상경과에 따른 군간 비교시 연속형 변수 통계치는 Mann-Whitney test, 빈도분석은 Chi-square test와 Fisher’s exact test를 이용하였고, p값이 0.
성능/효과
- 임상적 특성에 따른 단변량 인자 분석에서는 중증/사망군에서 초기 중추신경계 증상이 동반되거나 저혈압을 보이는 경우, 초기 음독량이 많은 경우, 내원 당시 낮은 글라스고우혼수척도를 보이는 경우가 통계학적으로 유의하게 많았다(Table 1, 3). 간기능 수치와 LDH 상승, 대사성 산증 또한 중증/사망군에서 유의하게 많이 발생하였다(Table 3).
- 결론적으로 저독성으로 알려진 아세트아닐라이드계 중독의 경우 음독량이 많거나 저혈압, 중추신경계 증상 동반, 초기 의식수준이 낮은 경우 중증 임상경과를 보였고, 사망률 또한 5.4%로 나타나 급성 중독인 경우 인체에서는 안전한 제초제가 아님을 알 수 있었다. 이에 아세트아닐라이드계 중독에 대한 지속적인 연구와 독성 치료 시 많은 주의가 필요할 것으로 사료된다.
- 내원 당시 급성 중독과 연관된 전신 및 기타 증상과 징후로는 동공산대가 29명(78.4%)로 가장 많이 관찰되었고, 피부 건조증 27명(73.0%), 발열감 21명(56.8%), 전신 피로감 20명(54.15) 등을 가장 많이 호소하였고, 위장관계 증상으로는 간헐적인 복통 26명(70.3%), 인후두부의 부식성 점막손상과 통증 25명(67.6%)을, 중추신경계 증상으로는 어지럼증 24명(64.9%), 정신혼돈 10명(27.0%), 심혈관계 증상으로는 빈맥 26명(70.3%), 저혈압 6명(16.2%) 등이 관찰되었다(Table 1).
- 자살 목적으로 alachlor 1,800 mg/kg을 음독한 40세 여환에서 불안, 발한, 구강건조, 동공확대를 보이다가 갑작스러운 쇼크, 대사성 산증, 급성신부전, 쇽으로 5시간 만에 사망하였고, 3,750 mg/kg을 음독한 76세 여환은 정신착란, 구토, 설사, 혼수로 내원하여 심실성 부정맥, 불응성 쇽, 지속성 간질발작을 보이다가 32시간 이후 사망하였다. 마지막으로 2,250 mg/kg을 음독한 72세 여환도 불응성 쇽, 저나트륨 혈증, 저칼륨혈증을 보이다가 12시간만에 사망하였다. 특히, 보고된 사망례는 모두 불응성 쇽에 의해 유발되었다7).
- 반면에, 본 연구에서는 초기 중추신경계 증상이 동반되거나 저혈압을 보이는 경우, 초기 음독량이 많은 경우, 내원 당시 낮은 글라스고우혼수척도를 보이는 경우 중증 임상경과를 보였다. 전체 아세트아닐라이드에 의한 급성 중독 환자 37명의 사망률은 5.
- 연관된 합병증으로는 횡문근융해증 5명(13.5%), 급성 간염 4명(10.8%), 흡인성 폐렴 4명(10.8%), 급성 호흡부전 3명(8.1%), 심인성 쇽 2명(5.4%), 급성 신부전 2명(5.4%), 고암모니아혈증에 의한 간성혼수 1명(2.7%), 일과성 메트헤모글로빈혈증 1명(2.7%) 등이었고, 최종 조사 시점을 기준으로 전체 아세트아닐라이드에 의한 급성 중독 환자 37명의 사망률은 5.4%(2명)였다(Table 2).
- 음독 제초제 종별로는 alachlor 26명 중 5명(19.2%), smetolachlor 6명 중 2명(33.3%)이 중증/사망의 임상경과를 보였고, mefenacet 4명과 butachlor 1명은 모두 경도/중등도 임상경과를 보였지만, 종별에 따른 통계학적으로 유의한 임상경과 차이는 보이지 않았다(Fig. 1, p=0.576). 이 중 alachlor와 s-metolachlor에서 각각 1명씩 심인성 쇽에 의해 음독 2일과 3일째 사망하였다.
- 중증 임상경과와 연관된 인자를 알아보고자 PSS 1, 2 grade에 해당되는 경우를 경도/중등도군으로, PSS 3, 4 grade에 해당하는 경우를 중증/사망군으로 나누어 분석한 결과 경도/중등도군은 30명(81.1%)이었고, 중증/사망군은 7명(18.9%)였다.
- 4%)였다. 퇴원 당시 치료 경과로는 완전 회복이 23명(62.2%), 부분 회복이 10명(27.0%), 후유장애 2명(5.4%), 사망이 2명(5.4%)이었다.
- 이전 보고에서도 mefenacet인 경우 메트헤모글로빈혈증이나 메트헤모글로빈혈증을 동반하지 않은 청색증과 녹색소변을 보이는 증례가 보고된 바 있다1,8). 하지만, 유사계열인 프로파닐에서의 중증 메트헤모글로빈혈증 유발에 대한 보고와는 다르게 발생빈도도 낮고, 아세트아닐라이드계 제초제 중 mefenacet에서만 발생하였고, 임상 경과도 일과성으로 진행하는 차이를 보였다. 음독에 의한 급성신부전이나 중증의 대사성 산증이 유발되어 2명의 환자에서는 혈액관류와 혈액투석을 시행하였고, 모두 특별한 합병증 없이 회복되었다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 첫째 단일 기관 연구라 6년간의 연구기간이었지만 대상 환자수가 37명으로 많지 않아 다변량 인자 분석이나 다양한 접근이 어려웠고, 둘째 내원 당시 증상이나 징후 모두 의무기록을 토대로 조사한 후향적 연구인 점을 감안하면 실제 비율보다 낮게 분석되거나 부정확하다는 점, 셋째 음독량이나 약물 종류에 대해 환자나 보호자 진술에 의존하여 정확한 판단이 어렵고, 마지막으로 다른 아세트아닐라이드계 제초제인 butachlor, pretilachlor, propisochlor 등에 대한 증례가 적거나 없어 분석이 제한적으로 이루어진 점이다. 이에 향후 다기관 연구와 공용 레지스트리를 이용한 후향적인 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째 단일 기관 연구라 6년간의 연구기간이었지만 대상 환자수가 37명으로 많지 않아 다변량 인자 분석이나 다양한 접근이 어려웠고, 둘째 내원 당시 증상이나 징후 모두 의무기록을 토대로 조사한 후향적 연구인 점을 감안하면 실제 비율보다 낮게 분석되거나 부정확하다는 점, 셋째 음독량이나 약물 종류에 대해 환자나 보호자 진술에 의존하여 정확한 판단이 어렵고, 마지막으로 다른 아세트아닐라이드계 제초제인 butachlor, pretilachlor, propisochlor 등에 대한 증례가 적거나 없어 분석이 제한적으로 이루어진 점이다. 이에 향후 다기관 연구와 공용 레지스트리를 이용한 후향적인 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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