거짓침을 대조군으로 사용한 국내 침 임상시험에 대한 체계적 고찰과 메타분석 A Systematic Review and Meta-analysis of Acupuncture Trials in Republic of Korea that Used Sham Acupuncture as a Control Group원문보기
Objectives : This study aimed to review randomized controlled trials of acupuncture performed in South Korea that used sham acupuncture as a control group. Methods : The following databases were searched through the end of September 2011: Koreanstudies information service system (KISS), Korean medic...
Objectives : This study aimed to review randomized controlled trials of acupuncture performed in South Korea that used sham acupuncture as a control group. Methods : The following databases were searched through the end of September 2011: Koreanstudies information service system (KISS), Korean medical database (KMbase), national discovery OR science leaders (NDSL), oriental medicine advance searching integrated system (OASIS), and research information service system (RISS). The following search terms were used: acupuncture AND (sham or placebo). The reference lists of searched articles and Korea institute of oriental medicine (KIOM) reports(2005~2009) were identified. The following data were extracted: year/first author, disease, number of participants, blinding, intervention, outcome, and result. Where appropriate, we performed meta-analysis. The methodological quality was assessed according to the Jadad scale and 'risk of bias' by Cochrane Handbook procedure. Results : Twenty-nine studies were included in this review. In eighteen studies, penetrating sham controls were used as the control intervention, whereas the remaining eleven studies adopted non-penetrating sham controls such as the Park Sham Device or blunt auricular acupuncture. Nine studies showed statistically significant difference in outcomes. Twelve studies concerning insomnia after stroke, chronic tension-type headache, idiopathic Parkinson's disease, Hwa-Byung, and smoking cessation were included in meta-analysis. A meta-analysis of insomnia after stroke only found significant difference(MD -4.31, 95% Cl -6.19 to -2.42, $p$<0.00001). In general, all of the studies showed low methodological quality(Jadad score: mean 2.1). Risk of bias by Cochrane Handbook procedure varied. Conclusions : The results of this study could not suggest conclusive evidence that acupuncture is more effective than sham acupuncture in several diseases. In the future, more studies with rigorous acupuncture trials using sham controls should be conducted.
Objectives : This study aimed to review randomized controlled trials of acupuncture performed in South Korea that used sham acupuncture as a control group. Methods : The following databases were searched through the end of September 2011: Koreanstudies information service system (KISS), Korean medical database (KMbase), national discovery OR science leaders (NDSL), oriental medicine advance searching integrated system (OASIS), and research information service system (RISS). The following search terms were used: acupuncture AND (sham or placebo). The reference lists of searched articles and Korea institute of oriental medicine (KIOM) reports(2005~2009) were identified. The following data were extracted: year/first author, disease, number of participants, blinding, intervention, outcome, and result. Where appropriate, we performed meta-analysis. The methodological quality was assessed according to the Jadad scale and 'risk of bias' by Cochrane Handbook procedure. Results : Twenty-nine studies were included in this review. In eighteen studies, penetrating sham controls were used as the control intervention, whereas the remaining eleven studies adopted non-penetrating sham controls such as the Park Sham Device or blunt auricular acupuncture. Nine studies showed statistically significant difference in outcomes. Twelve studies concerning insomnia after stroke, chronic tension-type headache, idiopathic Parkinson's disease, Hwa-Byung, and smoking cessation were included in meta-analysis. A meta-analysis of insomnia after stroke only found significant difference(MD -4.31, 95% Cl -6.19 to -2.42, $p$<0.00001). In general, all of the studies showed low methodological quality(Jadad score: mean 2.1). Risk of bias by Cochrane Handbook procedure varied. Conclusions : The results of this study could not suggest conclusive evidence that acupuncture is more effective than sham acupuncture in several diseases. In the future, more studies with rigorous acupuncture trials using sham controls should be conducted.
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문제 정의
현재까지 국내에서 이루어진 거짓침을 사용한 임상시험 논문에 대한 체계적 고찰은 거의 없는 상태이다. 본 연구에서는 거짓침을 대조군으로 사용하여 이루어진 국내 침 임상시험 결과를 고찰하여 거짓침의 국내 적용 현황을 살피고 침과 거짓침의 효과를 비교해 본 후, 향후 연구 방향에 대하여 토론하고자 한다.
제안 방법
Idiopathic Parkinson’s disease 관련 논문들은 결과측정 척도가 달라 표준화된 평균차(SMD)를 이용하여 산출하였고, 결합 효과는 연구의 수가 2편으로 매우 적어 고정효과 모형을 사용하여 추정하였다.
Insomnia after stroke, chronic tension-type headache, Hwa-Byung 관련 논문들은 각각 동일한 척도를 사용하여 결과를 제시해 이들 각 치료효과의 크기는 군간 평균차(MD)를 사용하여 산출하고 고정효과 모형하에서 결합효과를 추정하였다. Idiopathic Parkinson’s disease 관련 논문들은 결과측정 척도가 달라 표준화된 평균차(SMD)를 이용하여 산출하였고, 결합 효과는 연구의 수가 2편으로 매우 적어 고정효과 모형을 사용하여 추정하였다.
분석에 포함된 결과측정 도구는 insomnia after stroke의 경우 치료 종료 2일 후16), 3일 후37) insomnia severity index 점수, chronic tension-type headache의 경우 마지막 치료 다음날19), 치료 후 1주일간의 평균31) VAS 점수, Hwa-Byung의경우 치료 직후 화병의 주요 증상에 대한 Likert scale의 총점, idiopathic Parkinson’s disease의 경우 마지막 치료 후 심박변이도(heart rate variability, HRV)의 SDNN(standard deviation of N-N intervals) 값23)과 UPDRS(unified Parkinson’s disease rating scale) 총점24)이다. Smoking cessation 관련 각 논문 들의 치료효과의 크기는 표준화된 평균차(SMD)를 이용하여 산출하였고, 이들의 침 중재와 결과측정 방법 및 추적기간 등이 서로 달라 연구들 간 이질성이 존재한다고 판단되어 변량효과 모형을 사용해 결합효과를 추정하였다. 분석에 포함된 결과측정도구는 마지막 치료 후 흡연욕구의 VAS13), Minnesota nicotine withdrawal zcale30), attentional bias score40), HRV LF/HF ratio41)이다.
각 논문에 대한 주요 자료(출판연도, 제1저자, 대상 질환, 눈가림된 혹은 분석된 피험자 수, 눈가림의 형태, 치료군과 대조군의 중재방법, 치료 횟수와 기간, 1차 또는 주요평가변수, 결과)를 요약, 제시하였다(Table 2). 치료군과 대조군 간의 치료효과 차이를 거짓침 유형별로 살펴본 결과 침습적 거짓침의 경우 군간 차이를 보고한 16편의 논문 중 3편(19%)에서 치료 군이 대조군보다 유의한 효과를 나타내었으며, 이들은 모두 비경혈에 자침하였다.
각 논문의 대상질환을 연도별로 분류하였고, 대조군으로 사용된 거짓침의 유형을 피부 투과 여부와 시술부위(비경혈, 경혈, 대상질환과 관련없는 경혈) 위주로 정리하였다.
거짓침을 대조군으로 하여 국내에서 이루어진 완결된 형태의 무작위배정 평행설계 침 임상시험으로, 사람을 대상으로 수기 침이나 이침(T침) 혹은 피내침을 사용하여 질병의 치료효과를 평가한 논문을 선정하였다.
검색어는 (‘침’ OR ‘acupuncture’) AND (‘거짓’ OR ‘가짜’ OR ‘플라시보’ OR ‘sham’ OR ‘placebo’)로 하였다.
효과의 크기는 결과를 동일한 측정도구로 측정한 경우 두 군간 평균 값의 차이(mean difference, MD)를, 다양한 도구로 측정한 경우 표준화된 평균차(standardized mean difference, SMD)를 이용하여 산출하였으며, 결합효과(결합추정치, pooled estimate)는 역분산가중추정법(inverse variance weighted estimation method)을 사용하여 추정하였다. 또한 각 연구효과에 대한 추정치와 95% 신뢰구간 및 메타분석 결과 얻어진 결합추정치와 신뢰구간을 하나의 그림으로 표현하는 숲 그림(forest plot)을 제시하였다.
또한 치료군과 대조군 간의 치료효과 차이 및 대조군 내에서의 치료 전후 효과 차이를 거짓침 유형별로 살펴보았다.
. 본 연구에서는 두 가지 접근법 중 빈번히 사용되는 방법을 각각 하나씩 선택하여 척도적 접근방법 중 Jadad 척도와, 항목별 접근방법 중 코크란 연합의 비뚤림 위험 평가법을 사용하여질 평가를 시행하였다. Jadad 척도로 평가한 결과 무작위배정의 경우 모든 논문이 1점 이상의 점수를 받았으나, 눈가림 항목에서는 침 임상시험 논문의 특성상 피험자와 중재수행자의 양측 눈가림이 어려워 대부분 점수를 받지 못했다.
Smoking cessation 관련 각 논문 들의 치료효과의 크기는 표준화된 평균차(SMD)를 이용하여 산출하였고, 이들의 침 중재와 결과측정 방법 및 추적기간 등이 서로 달라 연구들 간 이질성이 존재한다고 판단되어 변량효과 모형을 사용해 결합효과를 추정하였다. 분석에 포함된 결과측정도구는 마지막 치료 후 흡연욕구의 VAS13), Minnesota nicotine withdrawal zcale30), attentional bias score40), HRV LF/HF ratio41)이다.
비뚤림 위험은 선택 비뚤림(selection bias), 실행 비뚤림(performance bias), 결과확인 비뚤림(detection bias), 탈락 비뚤림(attrition bias), 보고 비뚤림(reporting bias) 및 기타 비뚤림(other bias)에 대해 무작위배정 순서 생성(random sequence generation), 배정순서 은폐(allocation concealment), 눈가림법, 불완전한 결과자료(incomplete outcome data), 선택적 결과보고(selective reporting), 기타비뚤림(other bias)의 6개 영역에서 평가한다. 비뚤림 위험 중 선택 비뚤림은 무작위배정순서 생성과 배정순서 은폐로 평가한다.
선정된 자료에 대해 각 논문의 출판연도, 제1저자, 대상질환, 눈가림된 혹은 분석된 피험자 수, 눈가림의 형태, 치료군과 대조군의 중재방법, 치료 횟수와 기간, 1차 또는 주요평가변수, 결과 등의 내용을 추출하였다.
전자검색은 국내 논문의 원문 및 서지사항을 제공하는 데이터베이스 중 KISS (Koreanstudies information service system), KMbase (Korean Medical Database), NDSL (national discovery for science leaders), OASIS (oriental medicine advanced searching integrated system), RISS (research information service system) 를 이용하여 시행하였다.
대상 데이터
검색된 문헌들의 참고문헌과, 한국한의학연구원 침구경락연구거점기반구축사업(2005～2009년) 보고서를 참조하여 사업기간 동안 이루어진 임상시험 논문을 검토해서 상기 데이터베이스들로부터 검색된 결과와 중복되지 않는 논문을 포함하였다.
전체적으로 27편의 논문 중 9편(33%)에서 침이 거짓침에 대해 유의한 결과를 나타내었다. 대조군 내에서 거짓침 유형별 치료 전후의 효과 차이는 침습적 거짓침의 경우 결과를 보고한 13편의 논문 중 11편(85%)에서 치료 전보다 유의한 효과가 있었으며, 이 11편 중 10편은 비경혈을, 1편은 질환과 관련없는 경혈을 사용하였다. 비침습적 거짓침의 경우 5편 중 2편(40%)에서 치료 전보다 유의한 효과를 보였으며, 이 중 1편은 비경혈을, 다른 1편은 치료군과 동일한 경혈을 사용하였다.
1점이었다. 본 연구가 RCT 논문을 대상으로 하였으므로 모든 논문에서 무작위배정이 이루어졌지만, 이들 중 적절한 무작위화 방법을 기술한 논문은 15편(52%)이었다. 눈가림의 경우 환자와 시술자의 양측 눈가림이 이루어진 논문은 1편(3%) 이었으며, 중도탈락은 총 15편(52%)의 연구에서 언급 하였다(Table 3).
본 연구에 포함된 29편의 논문 중 메타분석이 가능한 통계량을 제시한 논문은 총 12편이었다. 연구 결과를 보고할 때 가능하다면 중재효과의 크기를 측정할 수 있도록 자료 유형별로 적절한 통계량을 제시해 주는 것이 필요하다고 여겨진다.
본 연구에서 메타분석에 포함된 대상질환은 신경과적 질환인 insomnia after stroke, chronic tensiontype headache 및 idiopathic Parkinson’s disease와, 정신과적 문제인 Hwa-Byung, smoking cessation이다.
언어는 한국어나 영어로 하여 각 데이터베이스의 자료제공일로부터 2011년 9월까지 발간된 논문을 대상으로 검색하였다. 검색어는 (‘침’ OR ‘acupuncture’) AND (‘거짓’ OR ‘가짜’ OR ‘플라시보’ OR ‘sham’ OR ‘placebo’)로 하였다.
총 2,008편의 논문이 초기 검색되었다. 이들의 제목 및 초록 검색을 통해 58편이 선정되었고, 이들에 대한 원문과 참고문헌 및 한국한의학연구원 보고서를 통해 검색된 논문을 검토하여 29편의 논문이 최종 선정되었다(Fig. 1).
데이터처리
연구들의 수가 매우 적은 경우는 연구간 변동(between- study variance)값의 정밀도가 떨어지므로 고정효과 모형(fixed effects model)을 사용해 결합효과를 추정하였다. 연구들 간의 이질성을 알아보기 위해 고정효과 모형하에서 카이제곱 검정(Q 통계량)과 Higgins의 I2 통계량 계산을 수행하였다. 카이제곱 검정에서 p값은 유의수준 0.
카이제곱 검정에서 p값은 유의수준 0.10을 사용하였고, I2 통계량은 0∼40%일 경우 이질성이 중요하지 않을 수 있음, 30∼60%일 경우 중간 정도(moderate)의 이질성이 있을 수 있음, 50∼90%일 경우 실제적인(substantial) 이질성이 있을 수 있음, 75∼100%일 경우 상당한(considerable) 이질성이 있음으로 해석하였다.
이론/모형
논문의 질 평가는 2인의 연구자가 Jadad 척도와 Cochrane Handbook의 비뚤림 위험(risk of bias) 평가법을 사용하여 시행하였다.
메타분석은 각 질환별로 해당 연구가 2편 이상이고 평균, 표준편차 등 메타분석에 필요한 자료를 제시한 논문에 대해 Cochrane collaboration의 RevMan 5.1.4 software를 사용하여 시행하였다. 효과의 크기는 결과를 동일한 측정도구로 측정한 경우 두 군간 평균 값의 차이(mean difference, MD)를, 다양한 도구로 측정한 경우 표준화된 평균차(standardized mean difference, SMD)를 이용하여 산출하였으며, 결합효과(결합추정치, pooled estimate)는 역분산가중추정법(inverse variance weighted estimation method)을 사용하여 추정하였다.
10을 사용하였고, I2 통계량은 0∼40%일 경우 이질성이 중요하지 않을 수 있음, 30∼60%일 경우 중간 정도(moderate)의 이질성이 있을 수 있음, 50∼90%일 경우 실제적인(substantial) 이질성이 있을 수 있음, 75∼100%일 경우 상당한(considerable) 이질성이 있음으로 해석하였다. 연구간 실제적인 이질성이 있다고 판단되는 경우 변량효과 모형(random effects model)하에서 결합효과를 추정하였다. 분석에 포함된 논문의 수가 충분하지 못한 경우(10개 미만) 이질성이 존재하더라도 그 원인을 탐색하는 추가분석(하위그룹 분석, 메타 회귀분석 등)은 시행하지 않았다.
연구들의 수가 매우 적은 경우는 연구간 변동(between- study variance)값의 정밀도가 떨어지므로 고정효과 모형(fixed effects model)을 사용해 결합효과를 추정하였다. 연구들 간의 이질성을 알아보기 위해 고정효과 모형하에서 카이제곱 검정(Q 통계량)과 Higgins의 I2 통계량 계산을 수행하였다.
4 software를 사용하여 시행하였다. 효과의 크기는 결과를 동일한 측정도구로 측정한 경우 두 군간 평균 값의 차이(mean difference, MD)를, 다양한 도구로 측정한 경우 표준화된 평균차(standardized mean difference, SMD)를 이용하여 산출하였으며, 결합효과(결합추정치, pooled estimate)는 역분산가중추정법(inverse variance weighted estimation method)을 사용하여 추정하였다. 또한 각 연구효과에 대한 추정치와 95% 신뢰구간 및 메타분석 결과 얻어진 결합추정치와 신뢰구간을 하나의 그림으로 표현하는 숲 그림(forest plot)을 제시하였다.
성능/효과
이와 관련하여 Lam 등58)은 Parkinson’s disease에 대해 침이 잠재적 효과가 있는 것으로 보이나 이는 연구에 포함된 논문들의 방법론상의 결합 때문에 제한된 결론이라고 하였고, Lee 등59)은 확실한 결론을 내리기 어렵다고 하였다. Chronic tension-type headache, Hwa-Byung 에서는 대조군이 치료군보다 약간 효과적인 경향을 보였다. Linde K 등의 연구60)에서는 침이 chronic tensiontype headache에 대해 가치 있는 비약물적 치료도구가 될 수 있을 것이라 보고한 바 있다.
대조군으로 사용된 거짓침의 유형은 크게 피부를 투과하는 침습적 거짓침(penetrating sham control)과, 끝이 무뎌 피부를 투과하지 않는 비침습적 거짓침(non-penetrating sham control)으로 나눌 수 있었다. 침습적 거짓침에서 비경혈(non-acupuncture point)에 자침한 경우가 16편14,17-24,29-33,38,39)으로 가장 많았고, 질환과 관련없는 경혈(irrelevant acupuncture point)을 사용한 연구가 1편25), 치료군과 동일한 경혈(true acupuncture point)을 이용한 연구가 1편27)으로 총 18편이었다.
본 연구에서 idiopathic Parkinson’s disease, smoking cessation 관련 논문의 경우 결합효과의 크기를 제시하였으나 I2 통계량이 각각 73%, 67%로 연구간에 실제적인 이질성이 있을 수 있다.
본 연구에서 조사된 임상시험의 경우 치료군의 침이 대조군의 거짓침에 비해 유의성 있는 결과를 보인 비율은 33%로 그렇지 않은 경우보다 적었다. 한편 거짓침군 내에서 치료 전후 증상 변화를 관찰한 결과 치료 후에 유의성 있는 결과를 나타낸 비율이 72%로 그렇지 않은 경우보다 많았다.
본 연구에서 메타분석에 포함된 대상질환은 신경과적 질환인 insomnia after stroke, chronic tensiontype headache 및 idiopathic Parkinson’s disease와, 정신과적 문제인 Hwa-Byung, smoking cessation이다. 분석결과 insomnia after stroke의 경우 치료군이 대조군에 대해 유의한 효과를 보여 Cheuk과 Ernst의 연구55,56)에서 침이 insomnia에 효과가 있다고 결론내리지 못한 것과 차이가 있었다. Smoking cessation에서는 치료군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하지 않았으나 약간 효과적인 경향을 나타내었는데, 이에 대한 White 등의 연구57)는 침의 효과를 지지하거나 배제하지 못했다.
비침습적 거짓침의 경우 5편 중 2편(40%)에서 치료 전보다 유의한 효과를 보였으며, 이 중 1편은 비경혈을, 다른 1편은 치료군과 동일한 경혈을 사용하였다. 전체적으로 18편의 논문 중 13편(72%)에서 치료 전에 비해 치료 후유의성 있는 효과를 보였다.
비침습적 거짓침의 경우 군간 차이를 보고한 11편의 논문 중 6편(55%)에서 치료군이 대조군보다 유의한 효과를 보였으며, 이 6편중 2편은 질환과 관련없는 경혈을, 4편은 치료군과 동일한 경혈을 사용하였다. 전체적으로 27편의 논문 중 9편(33%)에서 침이 거짓침에 대해 유의한 결과를 나타내었다. 대조군 내에서 거짓침 유형별 치료 전후의 효과 차이는 침습적 거짓침의 경우 결과를 보고한 13편의 논문 중 11편(85%)에서 치료 전보다 유의한 효과가 있었으며, 이 11편 중 10편은 비경혈을, 1편은 질환과 관련없는 경혈을 사용하였다.
각 논문에 대한 주요 자료(출판연도, 제1저자, 대상 질환, 눈가림된 혹은 분석된 피험자 수, 눈가림의 형태, 치료군과 대조군의 중재방법, 치료 횟수와 기간, 1차 또는 주요평가변수, 결과)를 요약, 제시하였다(Table 2). 치료군과 대조군 간의 치료효과 차이를 거짓침 유형별로 살펴본 결과 침습적 거짓침의 경우 군간 차이를 보고한 16편의 논문 중 3편(19%)에서 치료 군이 대조군보다 유의한 효과를 나타내었으며, 이들은 모두 비경혈에 자침하였다. 비침습적 거짓침의 경우 군간 차이를 보고한 11편의 논문 중 6편(55%)에서 치료군이 대조군보다 유의한 효과를 보였으며, 이 6편중 2편은 질환과 관련없는 경혈을, 4편은 치료군과 동일한 경혈을 사용하였다.
후속연구
각 논문들은 방법론상 결함이 있었고, 거짓침은 자체로 생리적 효과가 있다고 알려져 있으므로 본 연구의 결과만으로 침의 유효성을 판단하기는 어렵다고 사료된다.
이와 같이 본 연구의 메타분석 결과는 insomnia after stroke의 경우에서만 유의한 효과를 보였고, 기존의 고찰 논문들은 chronic tension-type headache의 경우 이외에는 대체로 침의 효과에 대해 확고한 결론을 내리지 못하였다. 그러나 본 연구의 고찰대상은 거짓침을 사용한 논문으로 제한되어 있고, 상기에 기술한 기존의 체계적 고찰 논문들은 침 이외의 다른 중재나 대조군을 사용한 경우를 포함하고 있으며 일부 논문에서는 메타분석을 시행하지 않아 양자의 비교에는 한계가 있다. Hwa-Byung의 경우는 체계적 고찰 논문을 찾을 수 없어, 본 연구에서 결합효과의 크기를 제시한 것이 의미가 있다고 사료된다.
본 연구의 결과 거짓침을 대조군으로 이용한 국내에서 출판된 침 임상시험 논문은 개수가 한정되어 있었으며, 고찰된 여러 질환에서 침이 거짓침보다 효과적이라는 결정적인 근거를 제공하지 못했다.
본 연구에 포함된 29편의 논문 중 메타분석이 가능한 통계량을 제시한 논문은 총 12편이었다. 연구 결과를 보고할 때 가능하다면 중재효과의 크기를 측정할 수 있도록 자료 유형별로 적절한 통계량을 제시해 주는 것이 필요하다고 여겨진다.
향후 거짓침 대조군을 이용한 잘 설계된 침 임상연구가 더 수행되어야 할 것이며, 현재 개발되어 있는 거짓침에 대한 기전 연구 및 보다 정교한 거짓침의 개발이 이루어져야 할 것이다.
최근까지 개발되어 타당성 연구가 이루어진 비침습적 거짓침으로는 Streitberger’s needle44,45), Park sham device(PSD)46-51),, Fink’s sham acupuncture52), Kim sham acupuncture53,54) 등이 있다. 현재까지 침에 대한 증명된 비활성 플라시보는 없는 상태로2), 향후 경혈의 위치나 대상질환 등에 따른 적절한 대조군의 개발과 검증이 이루어져야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
대조군 임상시험에서 대조군 과정에 대해 어떤 용어가 대신 사용되고 있는가?
대조군 임상시험에서 ‘플라시보’(placebo)는 참가자가 어떤 치료를 받는다는 생각이나 믿음을 야기하지만 작용은 없는 치료로 진짜 치료와 구분이 불가능한 것이다1). 침 연구에서는 환자가 치료를 받았다고 생각하게 하려는 임상시험에서의 대조군 과정에 대해‘거짓’(sham)이라는 용어가 대신 사용되고 있다2,3).
연구들의 수가 매우 적은 경우는 왜 정효과 모형을 사용해 결합효과를 추정하였는가?
연구들의 수가 매우 적은 경우는 연구간 변동(between- study variance)값의 정밀도가 떨어지므로 고 정효과 모형(fixed effects model)을 사용해 결합효과를 추정하였다. 연구들 간의 이질성을 알아보기 위해고정효과 모형하에서 카이제곱 검정(Q 통계량)과 Higgins의 I2 통계량 계산을 수행하였다.
거짓침 대조군에는 어떤 방법들이 있는가?
그간 여러 가지 방법들이 거짓침 대조군으로 이용 되어 왔다. 여기에는 비경혈 혹은 특정 질환과 관련없는 경혈에 자침하거나 이러한 위치에 수기하지 않고 천자하는 최소침(minimal acupuncture)을 사용하는 침습적인 방법과, 침 끝을 뭉뚝하게 만든 거짓침을 사용하는 비침습적인 방법 등이 있다3,4).
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