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문제 정의
- 당뇨중재의 효과에 대해서 기존의 연구결과를 메타분석법을 이용하여 총괄적이고 일반화 가능한 결과를 얻고자 하였다. 당뇨중재 중 어떠한 효과지표에 긍정적으로 나타났는지를 확인하기 위해 인지심리 지표와 신체·생리적 효과지표별로 효과평균 및 신뢰구간을 살펴보고, 중재구성 요소별로 효과크기를 산출하여 비교해 보았다.
- 따라서, 본 연구는 현재까지 당뇨 중재의 효과를 종합 및 비교분석하여 당뇨관리에 효과가 있는 중재가 무엇인지 알아보고, 현재까지의 제한점을 보완하는 향후 당뇨중재 및 연구방향을 제안하고자 한다.
- 본 연구는 메타분석을 통해 당뇨 중재 효과를 높일 수 있는 구성요소를 확인하여 향후 당뇨중재 및 당뇨중재 연구 방향을 제안하고자 하였다.
제안 방법
- 연구내용을 일관된 틀로 분석하기 위하여 연구자들이 3차례의 회의와 적용과정을 거쳐 당뇨 중재연구 분석 기록지를 개발하였다. Jadud 등(1996)이 개발한 실험연구의 질 평가 문항 및 연구 분석 틀을 수정 보완하여 개발하였다. 분석 기록지에는 발간연도, 연구설계, 연구대상, 연구환경(현장), 이론적 기틀 유무, 중재내용 및 중재기간 및 빈도, 윤리적 고려 여부, 전체 대상자수와 실험군·대조군의 대상자수, 평가지표 및 평가지표의 수 등의 정보를 추출하고, DB를 구축한 후 SPSS프로그램을 이용하여 실수와 백분율로 연구동향 및 특성을 분석하였다.
- 각 논문의 발간연도, 연구대상, 중재기간과 횟수, 중재의 종류와 시간 및 구성, 연구방법, 연구대상자 수, 연구도구 및 측정변수, 연구도구의 신뢰도 및 효과지표 등을 분석하였다. 중재의 종류는 논문의 제목 및 초록 등에서 제시하고 있는 핵심적으로 사용한 중재 방법과 함께, 논문 내용을 세부적으로 점검하여 중재에서 포함하고 있는 모든 중재방법을 제시하였다.
- 당뇨중재 중 어떠한 효과지표에 긍정적으로 나타났는지를 확인하기 위해 인지심리 지표와 신체·생리적 효과지표별로 효과평균 및 신뢰구간을 살펴보고, 중재구성 요소별로 효과크기를 산출하여 비교해 보았다.
- , 2004). 따라서 본 연구에서는 인종과 환경이 현저히 외국문헌을 함께 분석하기에 앞서 우리나라 당뇨중재에 관한 논문을 먼저 종합 분석하였다. 둘째로는 미발간 논문은 살펴보지 못해 출판 바이어스가 존재할 수 있다.
- 분석 기록지에는 발간연도, 연구설계, 연구대상, 연구환경(현장), 이론적 기틀 유무, 중재내용 및 중재기간 및 빈도, 윤리적 고려 여부, 전체 대상자수와 실험군·대조군의 대상자수, 평가지표 및 평가지표의 수 등의 정보를 추출하고, DB를 구축한 후 SPSS프로그램을 이용하여 실수와 백분율로 연구동향 및 특성을 분석하였다. 또한 효과분석은 동질성 검정을 통해 병합된 효과크기를 산출하였다.
- 먼저, 각 연구마다 효과지표별로 효과크기를 산출하여 동질성을 분석하고, 동질성이 확인된 경우 연구들이 보고하는 지표에 따라 메타분석의 통계적 기법을 이용하여 전체적인 효과크기를 산출하였다. 또한 동질성 검정 결과 동질하지 않은 연구로 판단된 경우는 임의효과모형(random effects model)을 사용하여 효과크기를 산출하였다.
- Table 2는 이러한 효과를 보여주고 있는 각 연구들의 대상자와 중재방법들을 제시하고 있으며, 대부분의 경우 중년과 노인들에 대한 연구가 많았으며, 중재방법은 주요 중재방법에 다양한 중재방법을 병행하여 사용하고 있었다. 분석대상 연구에서 가장 많은 효과지표로 사용되고 있는 자기효능감, 자가간호, 혈당 및 당화혈색소 등을 연구대상, 중재방법과 수, 중재횟수와 중재기간, 연구환경(현장) 등의 변수별로 더 효과가 크게 나온 경우를 살펴보았다(Table 3).
- 연구내용을 일관된 틀로 분석하기 위하여 연구자들이 3차례의 회의와 적용과정을 거쳐 당뇨 중재연구 분석 기록지를 개발하였다. Jadud 등(1996)이 개발한 실험연구의 질 평가 문항 및 연구 분석 틀을 수정 보완하여 개발하였다.
- 인지심리 효과지표는 자기효능감, 자가간호, 신체·생리적 지표는 혈당, 당화혈색소의 효과크기를 효과지표별로 산출하였다.
- 각 논문의 발간연도, 연구대상, 중재기간과 횟수, 중재의 종류와 시간 및 구성, 연구방법, 연구대상자 수, 연구도구 및 측정변수, 연구도구의 신뢰도 및 효과지표 등을 분석하였다. 중재의 종류는 논문의 제목 및 초록 등에서 제시하고 있는 핵심적으로 사용한 중재 방법과 함께, 논문 내용을 세부적으로 점검하여 중재에서 포함하고 있는 모든 중재방법을 제시하였다.
대상 데이터
- org)에서 당뇨와 중재, 당뇨와 프로그램, 당뇨와 간호, 당뇨와 건강 또는 보건을 넣어 1977년부터 2008년도 사이에 발간된 총 154편의 논문을 검색하였고, 이 중 약리작용이나 진단기술에 관한 논문이나 실험 논문이 아닌 경우를 제외하고, 총 46편의 실험논문을 선정하였다. 그 중 중복되거나 수술적 요법, 그리고 동물실험에 관한 논문 2편, 효과크기를 볼 수 없는 단일군 실험설계(대조군이 없는 논문) 12편, 그리고 실험군과 대조군이 무작위 할당되지 않았거나 동등성 실험이 없고 실험초기부터 두 군의 특성이 차이가 많이 나는 논문 1편은 분석 대상에서 제외하여 1994년도부터 2008년 사이에 발간된 총 21편의 논문을 최종 분석하였다.
- 당뇨중재논문은 대부분 간호학, 의학, 보건학 학술지에 수록되기 때문에 이와 관련된 국내 대표적 학술정보 DB인 한국학술정보(http://search.koreastudies. net), 한국교육학술정보원(KERIS)이 운영하는 학술연구정보서비스 RISS(http://www.riss4u.net), 전남대학교 보건연구정보센터(Research information center for health)에서 개발한 학술DB(www.richis. org)에서 당뇨와 중재, 당뇨와 프로그램, 당뇨와 간호, 당뇨와 건강 또는 보건을 넣어 1977년부터 2008년도 사이에 발간된 총 154편의 논문을 검색하였고, 이 중 약리작용이나 진단기술에 관한 논문이나 실험 논문이 아닌 경우를 제외하고, 총 46편의 실험논문을 선정하였다. 그 중 중복되거나 수술적 요법, 그리고 동물실험에 관한 논문 2편, 효과크기를 볼 수 없는 단일군 실험설계(대조군이 없는 논문) 12편, 그리고 실험군과 대조군이 무작위 할당되지 않았거나 동등성 실험이 없고 실험초기부터 두 군의 특성이 차이가 많이 나는 논문 1편은 분석 대상에서 제외하여 1994년도부터 2008년 사이에 발간된 총 21편의 논문을 최종 분석하였다.
- 본 연구는 메타분석을 통해 당뇨 중재 효과를 높일 수 있는 구성요소를 확인하여 향후 당뇨중재 및 당뇨중재 연구 방향을 제안하고자 하였다. 총 21편의 당뇨중재 논문의 연구 특성 및 병합된 효과크기를 산출하였다. 자기효능감, 자가간호 등 인지심리적 지표의 상승효과가 좋은 중재의 특성은 운동 및 운동처방 중재를 사용한 경우, 혈압, 당화혈색소 등 생리적 지표의 강하효과가 좋은 중재의 특성은 운동 및 운동처방 중재를 사용한 경우, 4가지 이상의 중재방법을 병행한 경우, 의료기관보다 보건소에서 중재프로그램을 운영한 경우였다.
데이터처리
- 분석 기록지에는 발간연도, 연구설계, 연구대상, 연구환경(현장), 이론적 기틀 유무, 중재내용 및 중재기간 및 빈도, 윤리적 고려 여부, 전체 대상자수와 실험군·대조군의 대상자수, 평가지표 및 평가지표의 수 등의 정보를 추출하고, DB를 구축한 후 SPSS프로그램을 이용하여 실수와 백분율로 연구동향 및 특성을 분석하였다.
- 인지심리적 효과지표별 효과크기는 Figure 1에 제시되어 있으며, 자기효능감과 자가간호 모두 효과가 큰 것으로 나타났다. 자기효능감(0.5900, df=7)에 대한 연구는 동질성 검정 결과 동질한 집단으로 나타났으며, 자가간호(11.5421, df=7)는 동질성 검정 결과, 동질하지 않은 집단으로 랜덤효과모형(random effect model)을 사용하여 평균 효과크기를 계산하였다. 자기효능감의 효과크기는 0.
이론/모형
- 먼저, 각 연구마다 효과지표별로 효과크기를 산출하여 동질성을 분석하고, 동질성이 확인된 경우 연구들이 보고하는 지표에 따라 메타분석의 통계적 기법을 이용하여 전체적인 효과크기를 산출하였다. 또한 동질성 검정 결과 동질하지 않은 연구로 판단된 경우는 임의효과모형(random effects model)을 사용하여 효과크기를 산출하였다. 또한 효과의 크기는 Cohen's 효과 해석(Oh, 2002)에 따라 효과크기가 0.
성능/효과
- , 2001). 당뇨 중재는 인지심리 지표인 자기효능감, 자가간호 향상, 생리적 지표인 혈당과 당화혈색소 강하 모두에 효과가 큰 것으로 나타났다. 자기효능감, 자가간호 등 인지심리적 지표의 상승효과가 좋은 중재의 공통적 특성은 운동 및 운동처방 중재를 사용한 경우였다.
- 전체 대상자 수는 평균 44명으로 실험군이 평균 23명, 대조군이 21명이었으며, 중재기간은 약 10주, 중재횟수는 평균 20회였다. 또한 회당 약 1시간 30분간 중재를 진행하였고, 중재효과 측정변수는 평균 4종이었다. 각 연구의 중재방법과 내용은 Table 2와 같다.
- 생리적 효과는 혈당(0.0032, df=9), 당화혈색소(3.0835, df=9)에 대하여 살펴보았으며, 동질성 검정 결과 각 연구 집단이 동질한 것으로 나타났다. 효과가 있다고 판단하려면 혈당, 당화혈색소가 강하해야 하므로, 효과크기가 음의 값으로 나와야 효과가 있는 것으로 설명할 수 있다.
- 총 21편의 당뇨중재 논문의 연구 특성 및 병합된 효과크기를 산출하였다. 자기효능감, 자가간호 등 인지심리적 지표의 상승효과가 좋은 중재의 특성은 운동 및 운동처방 중재를 사용한 경우, 혈압, 당화혈색소 등 생리적 지표의 강하효과가 좋은 중재의 특성은 운동 및 운동처방 중재를 사용한 경우, 4가지 이상의 중재방법을 병행한 경우, 의료기관보다 보건소에서 중재프로그램을 운영한 경우였다.
- 5421, df=7)는 동질성 검정 결과, 동질하지 않은 집단으로 랜덤효과모형(random effect model)을 사용하여 평균 효과크기를 계산하였다. 자기효능감의 효과크기는 0.94였으며, 자가간호도 효과가 큰 것으로 나타나 효과크기가 0.89였다.
- 전체 대상자 수는 평균 44명으로 실험군이 평균 23명, 대조군이 21명이었으며, 중재기간은 약 10주, 중재횟수는 평균 20회였다. 또한 회당 약 1시간 30분간 중재를 진행하였고, 중재효과 측정변수는 평균 4종이었다.
- Norris 등(2004)의 메타분석연구에서는 당뇨중재 방법을 구분하지 않고 효과를 분석한 경우, 효과가 없거나 오히려 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 하지만 중재별로 나누어 살펴본 결과 보건교육을 통한 행동수정과 운동요법이 체중과 당화혈색소 모두에서 효과가 있는 것으로 나타났고, 단순히 식이 조절만을 하는 경우는 효과가 없거나 오히려 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한 Funnell 등(2007)의 메타분석연구에서 보건교육은 장기적으로 이루어져야 그 효과를 발휘하지만, 단기간 중재도 생리적 지표와 삶의 질을 높이는 것으로 분석하였다.
후속연구
- 이는 Type 2 당뇨 발생 자체가 인슐린 비의존성이며 비만으로 인해 생기는 경우가 많으므로 어쩌면 당연한 결과라 볼 수 있을 것이다. 다만, Type 2 당뇨 유병에 다른 인종들과는 다르게 한국인들을 포함한 아시아인들은 비만이 아니거나 심지어는 정상 체중 또는 마른 체중에서 당뇨가 유발되는 경우가 80%이상임을 볼 때(Yoon et al., 2006), 당뇨의 특성을 보다 더 잘 이해하고 관리하기 위해서는 이 연구에서와 같이 한국인들의 중재의 효과를 밝혀보고 외국인과의 비교가 필요할 것이다.
- 이러한 결과들을 본 연구의 결과들과 비교하여 살펴보면, 향후 당뇨중재는 운동프로그램과 보건교육을 필수로 4가지 이상의 중재방법을 병행하여 제공해야 할 것이다. 또한 당뇨중재 연구에서는 어떠한 중재들이 조합되었을 때 가장 효과 및 효과의 지속성이 큰 지에 대한 연구가 필요하다.
- 따라서 핵심 중요소를 가지고 효과를 분석하였기 때문에 중재 효과가 더 커질 수 있는 단점을 가지고 있다. 또한 연구수의 부족으로 웹기반중재와 다양한 중재 간 병합효과를 살펴보지 못하였으나, 향후 메타분석연구에서는 반드시 필요하다고 사료된다.
- 다음은 의료기관보다 보건소에서의 중재효과가 큰 것으로 나타난 점이다. 보건소가 위중도가 높은 질환을 관리하는 의료기관보다 지역적 접근성이 좋고, 상대적으로 편안한 느낌을 주어 프로그램 참여를 더 많이 유도했기 때문인지, 대상자 자체의 차이에 의한 것인지에 대해서는 향후 심층 분석이 필요하다.
- 이는 초기의 큰 효과들이 중재기간이 길어지면서 상쇄되는 경향이 있어서인 것으로 해석하였다. 본 연구에서 중재기간이 4주~8주인 경우가 8주를 초과할 때보다, 자가간호, 자기효능감, 혈당, 당화혈색소 모두에 효과가 더 큰 것으로 나타난 것도 유사한 상황으로 해석할 수 있겠으나, 향후 심층연구가 필요할 것이다. 다음은 의료기관보다 보건소에서의 중재효과가 큰 것으로 나타난 점이다.
- 본 연구에서 파악된 요소들은 향후 당뇨중재 연구방향 설정과 효과적 당뇨중재 프로그램의 개발 및 운영 시 기본적 가이드라인으로 활용될 수 있을 것이다.
- 본 연구에서는 웹기반 중재의 효과크기를 볼 수 있는 연구 수가 부족하여 분석할 수 없었다. 이러한 결과들을 본 연구의 결과들과 비교하여 살펴보면, 향후 당뇨중재는 운동프로그램과 보건교육을 필수로 4가지 이상의 중재방법을 병행하여 제공해야 할 것이다. 또한 당뇨중재 연구에서는 어떠한 중재들이 조합되었을 때 가장 효과 및 효과의 지속성이 큰 지에 대한 연구가 필요하다.
- 우리나라에서는 윤리적 측면에 대한 고려가 부각되기 시작한 것이 2005년이므로 윤리적 측면이 고려되지 않았거나 기술되지 않았을 수는 있지만, 최근까지도 대조군에 대한 동일중재 제공 등 수준 높은 윤리적 고려가 된 연구는 거의 없었다. 향후 우리나라 연구수준의 향상을 위해서 윤리적 고려가 강화되어야 할 것으로 사료된다.
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