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문제 정의
- 저자들은 폐암 4기로 진단받고, 항암화학요법을 거부하고, 이에 대한 대안으로 한약치료를 받기를 원한 환자에게 19개월 동안 aRVS를 단독투여하고, 이후 5개월간 첫번째 항암화학요법과 aRVS를 병행투여하고, 이후 두번째 및 세번째 항암화학요법을 11개월 시행하고, 이후 다시 4개월간 세번째 항암화학요법 지속과 함께 aRVS를 병행 투여하는 방법으로 현재까지 41개월의 양호한 생존기간과 지속적인 좋은 삶의 질을 유지하고 있기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 2007년 10월 4일 aRVS 투여를 시작하였는데, aRVS는 옻나무를 물 용매 10배수로 95℃에서 3시간동안 추출을 2회하고 진공 농축하여 동결 건조하는 방법 (특허번호 0504160)으로 추출되었으며, 450mg을 하루 2회 매일 경구로 투여하였다. aRVS 투여 시작 당시 활력징후는 혈압 152/88 mmHg 맥박수 72회/분 체중53.
- 2007년 10월 4일부터 2009년 5월 6일까지 19개월 동안 항암치료를 시행하지 않고 aRVS 단독 투여를 시행하였으며, 투여기간 동안 약 3개월의 간격으로 혈액검사, 흉부 및 복부 CT 검사를 시행하였다.
- 2009년 5월 6일부터 2009년 8월 9일까지 paclitaxel/carboplatin 을 4주기 (cycle) 시행하였고, aRVS는 계속하여 항암화학요법과 병용 투약하였다. 이에 대한 반응은 Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) criteria version 1.
- 이 때 환자는 경제적인 이유로 aRVS를 중단하기를 원하였고, 이에 추후 반응을 지켜보면서 aRVS의 재투여를 고려하기로 하였다. Gefitinib 투여 약 2개월 뒤 CT 상 PD되어, 2009년 12월 3일 pemetrexed로 3차 항암화학요법 (3rd line regimen) 투여를 시작하였다. 2주기를 시행한 후 RECIST 반응평가에서 부분 관해 (partial response; PR)를 보였고 이후 2011년 2월 현재까지 pemetrexed는 총 17 cycle 시행되었고 2011년 1월21일에 시행한 가장 최근 흉부 CT에서 계속해서 PR상태를 유지하고 있었고, 환자의 신체 활동도는 ECOG PS 1 으로 경도의 피로를 호소하는 정도로 양호한 상태를 유지하고 있었으며 기침증상은 전혀 없었다.
- 2주기를 시행한 후 RECIST 반응평가에서 부분 관해 (partial response; PR)를 보였고 이후 2011년 2월 현재까지 pemetrexed는 총 17 cycle 시행되었고 2011년 1월21일에 시행한 가장 최근 흉부 CT에서 계속해서 PR상태를 유지하고 있었고, 환자의 신체 활동도는 ECOG PS 1 으로 경도의 피로를 호소하는 정도로 양호한 상태를 유지하고 있었으며 기침증상은 전혀 없었다. 그러나 오랜 기간의 항암화학요법으로 인해 환자는 경도의 피로감을 호소하였고, 지난 2년간 보여준 aRVS의 항종양효과로 aRVS를 2010년 10월부터 다시 투약하였다. 2010년 10월 8일 CEA 수치는 12.
- 내원 당시 이미 폐암 진단 시기로부터 3개월 이상 지난 후였으므로, 병기 재설정을 위해 2007년 10월 15일 다시 PET-CT를 시행하였다. 우측 폐하엽 (Right Lower Lobe; RLL)의 원발 종양 (장축 약 2.
- 본 환자의 경우 4기 폐암으로 진단받은 후 항암화학요법 없이 aRVS 단독치료를 시행하였는데, 치료 시작 후 6개월 정도는 종양이 진행하는 속도가 미미하였으나, 이후 지속적으로 종양이 진행하였다. 하지만 전이성 폐암의 1차 항암화학요법의 median TTP가 3-4개월, median OS 가 8-13개월인 것을 고려하였을 때, 19개월의 aRVS 단독 치료 결과는 양호한 성적이다.
- 2009년 10월 1일 CT 상 질병이 진행한 것(progression disease; PD)으로 판단하여 gefitinib으로 2차 항암화학요법 (2nd line regimen)을 시작하였다. 이 때 환자는 경제적인 이유로 aRVS를 중단하기를 원하였고, 이에 추후 반응을 지켜보면서 aRVS의 재투여를 고려하기로 하였다. Gefitinib 투여 약 2개월 뒤 CT 상 PD되어, 2009년 12월 3일 pemetrexed로 3차 항암화학요법 (3rd line regimen) 투여를 시작하였다.
- 3cm) 및, 우측 종격동 림프절 전이는 3개월 전에 비해 큰 차이가 없었으나, 양측 겨드랑이에 새로운 림프절 전이가 관찰되어 임상적 병기는 cT1N2M1으로 4기 폐암으로 진행된 상태였다. 이에 항암화학요법을 권유하였으나, 환자는 이를 거부하였고, 이에 한약치료를 시행하면서 3개월 간격으로 컴퓨터 단층촬영 (Computed tomography; CT)을 촬영하여 추후 항암화학요법 병행치료를 결정하기로 하였다.
- 당시 환자는 특별히 호소하는 증상 없이 ECOG PS grade 0로 신체 활동도가 잘 유지되었고, 종양이 서서히 자라는 것으로 판단되어 한방치료를 지속하였다. 이후 3개월마다 시행한 흉부 CT 상 RLL의 원발 종양 및 림프성 전이는 서서히 악화되는 경향을 보였고, 2009년 4월 20일 CT 상 RLL의 원발 종양의 크기 증가 및 림프성 전이의 악화가 뚜렷하였고, 환자는 경도의 기침 증상을 나타내어, 항암화학요법을 병행하기로 결정하였다.
대상 데이터
- 표피성장인자 수용체 유전자 돌연변이 (epidermal growth factor receptor gene mutation) 검사는 양성이었다. 2007년 6월 29일 병기결정을 위한 양전자방출단층촬영-컴퓨터 단층촬영 (positron emission tomography-computed tomography; PET-CT)를 시행하였고, AJCC 병기 (American Joint Committee on Cancer Cancer Staging, 2002 6th edition)상 임상적 병기는 cT1N2M0으로 3기A 폐암이었다. 당시 선행항암방사선병용요법(neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy) 이후 수술을 권유받았으나, 환자는 이를 거부하고, 한약치료를 위해 2007년 9월 27일 경희대학교 동서신의학병원 동서 M·μ 통합암센터 한방내과 외래에 내원하였다.
- 당시 선행항암방사선병용요법(neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy) 이후 수술을 권유받았으나, 환자는 이를 거부하고, 한약치료를 위해 2007년 9월 27일 경희대학교 동서신의학병원 동서 M·μ 통합암센터 한방내과 외래에 내원하였다.
- 특이 병력 없었던 51세 여자 환자로 건강검진으로 2007년 6월 시행한 흉부 X선 촬영 (Chest X-ray; CXR)상 폐암이 의심되어 시행한 컴퓨터 단층촬영 유도 생검 결과 (Computed tomography guided biopsy; CT-guided biopsy) 비소세포폐암 (non-small cell lung cancer; NSCLC), 선암 (adenocarcinoma)을 2007년 6월 26일 진단받았다. 표피성장인자 수용체 유전자 돌연변이 (epidermal growth factor receptor gene mutation) 검사는 양성이었다.
- 이러한 점을 고려하였을 때 본 환자의 pemetrexed 치료 횟수는 매우 양호한 성적이다. 환자는 현재 ECOG PS grade 1의 양호한 건강 상태를 유지하고 있어 현재 진행 중인 pemetrexed의 지속 투여가 가능한 상태이다. 이는 aRVS를 pemetrexed와 병행 투여함으로써 aRVS가 항암의 효과는 극대화하면서, 그 부작용과 저항성을 막은 것으로 추측해 볼 수 있다.
이론/모형
- 본 환자는 1, 2차 항암화학요법의 실패 이후 3차 항암화학요법으로 pemetrexed를 시행 받고 있다. 현재까지 총 17 cycle 동안 ECOG PS grade 1의 양호한 신체 활동도를 유지하며 종양이 축소된 PR 상태를 계속 유지하고 있다.
성능/효과
- Gefitinib 투여 약 2개월 뒤 CT 상 PD되어, 2009년 12월 3일 pemetrexed로 3차 항암화학요법 (3rd line regimen) 투여를 시작하였다. 2주기를 시행한 후 RECIST 반응평가에서 부분 관해 (partial response; PR)를 보였고 이후 2011년 2월 현재까지 pemetrexed는 총 17 cycle 시행되었고 2011년 1월21일에 시행한 가장 최근 흉부 CT에서 계속해서 PR상태를 유지하고 있었고, 환자의 신체 활동도는 ECOG PS 1 으로 경도의 피로를 호소하는 정도로 양호한 상태를 유지하고 있었으며 기침증상은 전혀 없었다. 그러나 오랜 기간의 항암화학요법으로 인해 환자는 경도의 피로감을 호소하였고, 지난 2년간 보여준 aRVS의 항종양효과로 aRVS를 2010년 10월부터 다시 투약하였다.
- aRVS 단독치료를 시작한 후 6개월 뒤인 2008년 4월 30일 CT 상RLL의 원발 종양은 크기가 3.3cm로 치료 시작 당시에 비해 약 1cm 증가하였고, RLL의 림프성 전이가 보였다. 당시 환자는 특별히 호소하는 증상 없이 ECOG PS grade 0로 신체 활동도가 잘 유지되었고, 종양이 서서히 자라는 것으로 판단되어 한방치료를 지속하였다.
- 더욱이 41개월 동안 다른 부위로는 전이가 발생하지 않았다는 점은 aRVS의 항전이 효과를 기대해 볼 수 있게 한다. 결론적으로 aRVS와 항암화학요법의 순차적, 그리고 병행적 치료 방법이 본 환자의 생존기간 및 삶의 질에서 좋은 결과를 가져온 것으로 판단된다.
- 3cm로 치료 시작 당시에 비해 약 1cm 증가하였고, RLL의 림프성 전이가 보였다. 당시 환자는 특별히 호소하는 증상 없이 ECOG PS grade 0로 신체 활동도가 잘 유지되었고, 종양이 서서히 자라는 것으로 판단되어 한방치료를 지속하였다. 이후 3개월마다 시행한 흉부 CT 상 RLL의 원발 종양 및 림프성 전이는 서서히 악화되는 경향을 보였고, 2009년 4월 20일 CT 상 RLL의 원발 종양의 크기 증가 및 림프성 전이의 악화가 뚜렷하였고, 환자는 경도의 기침 증상을 나타내어, 항암화학요법을 병행하기로 결정하였다.
- 이 증례보고는 aRVS가 진행된 비소세포폐암에서 항암화학요법과 더불어 유망한 대안치료가 될 수 있다는 것을 보여주고 있다. 향후 종양 치료로서 aRVS 단독 투여의 근거가 될 수 있는 전향적 임상시험 및 aRVS와 항암약물과의 약물 상호 작용에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 2009년 5월 6일부터 2009년 8월 9일까지 paclitaxel/carboplatin 을 4주기 (cycle) 시행하였고, aRVS는 계속하여 항암화학요법과 병용 투약하였다. 이에 대한 반응은 Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) criteria version 1.120 기준에 근거하여 질병이 멈추어 있는 것 (stable disease; SD)으로 나타났으며, 이는 항암화학요법 종료 후 3개월간 유지되었다.
- 본 환자의 경우 4기 폐암으로 진단받은 후 항암화학요법 없이 aRVS 단독치료를 시행하였는데, 치료 시작 후 6개월 정도는 종양이 진행하는 속도가 미미하였으나, 이후 지속적으로 종양이 진행하였다. 하지만 전이성 폐암의 1차 항암화학요법의 median TTP가 3-4개월, median OS 가 8-13개월인 것을 고려하였을 때, 19개월의 aRVS 단독 치료 결과는 양호한 성적이다. 또한 19개월의 aRVS 단독 투여 기간 이후에도 환자의 건강 상태가 변함없이 ECOG PS 0으로 유지되어 이후 항암화학요법의 시행에 문제가 없었다는 점 또한 의의가 있다.
- 환자는 현재까지 aRVS와 항암화학요법의 순차적, 그리고 병행적 치료의 방법으로 41개월의 매우 긴 생존기간을 보여주고 있다. 또한 현재 양호한 컨디션을 유지하고 있어 향후 질병이 진행했을 경우 적용 가능한 항암화학요법의 가능성 또한 있다는 점은 매우 고무적이다.
- 8kg 이었으며, 전체혈구검사(complete blood count; CBC) 및 간기능, 신기능 혈액검사 및 암배아항원(Carcino-Embryonc Antigen; CEA)는 참고치 범위 안에 있었다. 환자의 신체 활동도는 Eastern Cooperative Oncology Group performance status (ECOG PS) grade 0이었다.
후속연구
- 다만, 아직까지 aRVS와 항암화학요법의 순차적, 그리고 병행적 치료 방법을 결정할 수 있는 기준이 없어, 현재는 aRVS 투여 경험이 많은 임상의의 판단에 의해 이러한 치료 계획이 결정되는 경우가 대부분이다. 따라서 이에 대한 추가 연구가 필요할 것이다.
- 이 증례보고는 aRVS가 진행된 비소세포폐암에서 항암화학요법과 더불어 유망한 대안치료가 될 수 있다는 것을 보여주고 있다. 향후 종양 치료로서 aRVS 단독 투여의 근거가 될 수 있는 전향적 임상시험 및 aRVS와 항암약물과의 약물 상호 작용에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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