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문제 정의
- . 관절염 사례관리가 노인의 자기효능감에 미치는 효과를 알아본다.
- 본 연구는 강원도 C시 맞춤형 방문건강관리사업의 관절염 사례관리 대상자에게 제공된 사례관리의 효과를 확인하기 위해 사례관리가 이루어지기 이전, 중재 4주, 중재 8주 그리고 중재 12주 시점의 관절 가동 범위, 통증, 우울, 자기효능감을 분석한 단일군 사전사후 설계연구이다.
- 본 연구는 강원도 C시의 맞춤형 방문건강관리사업 중에서 관절염 사례관리의 효과를 확인하기 위한 단일군 전 . 후설계이다.
- 본 연구는 대상자의 관절 가동 범위, 통증, 우울, 자기효능감에 대한 사례관리의 효과를 검증한 것으로 그 결과를 중심으로 논의하고자 한다. 강원도 1개 시의 보건소에 관절염 사례관리 대상자로 등록된 여성노인을 대상으로 하여 12주간 사례관리를 적용한 본 연구의 결과 대상자의 관절 가동 범위와 자기효능감이 증가하고, 통증과 불안 정도도 감소한 것으로 나타나 사례관리의 목표를 달성하였다고 판단된다.
- 본 연구의 목적은 강원도 C시의 맞춤형 방문 건강관리사업 중 12주간의 관절염 사례관리의 효과를 평가하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 행동 체크리스트에 따라 대상자는 매일 6가지 운동을 3회 실시하고 약물복용과 식이요법을 이행하고 체크하여야 했다. 2차 방문에서는 1차 방문에서 실시한 각종 검사결과를 설명하면서 1차 방문 시 선정된 문제목록(통증, 체중조절, 피로, 투약지시 이행, 적정 의료이용, 운동, 스트레스 등)에 대한 간호목표 및 우선순위에 대해 대상자와 합의하고 1~2 우선순위에 대한 보건교육을 실시한 후 그 동안 대상자가 작성한 행동체크리스트와 중재 수행기록표를 점검하면서 다음 사례관리를 계획하였다. 대상자 건강문제의 우선순위에 따라 주로 실시된 보건교육은 운동요법, 식이요법, 체중 관리, 통증관리, 일상생활관리, 피로관리, 약물관리, 스트레스 관리 등이었다.
- 4차 방문 시에는 교육 및 중재를 강화하면서 행동체크리스트와 건강 문제에 따른 중재 수행기록표를 통해 이행도를 체크하였다. 5차는 전화통화를 통해 대상자의 자가관리 정도를 파악, 격려하였고 6차(8주) 방문 시에는 관절염 건강문제 중재 수행기록표와 행동 체크리스트를 대상자와 함께 점검하면서 중재 교육을 강화하였으며 필요시 상담, 정보제공, 의뢰, 연계 등을 실시하였고 2차 중간 자료(관절가동범위, 자기효능감, 우울, 혈압, 체중, 생리적 지표)를 수집하였다. 7차 방문 시에는 행동체크리스트와 건강문제에 따른 중재 수행기록표를 통해 실천 사항을 확인하고 교육 및 중재를 강화하였다.
- 7차 방문 시에는 행동체크리스트와 건강문제에 따른 중재 수행기록표를 통해 실천 사항을 확인하고 교육 및 중재를 강화하였다. 8차(12주) 방문에는 사업의 효과를 평가하기 위해 최종적으로 자료를 수집하면서 대상자와 함께 목표달성정도를 점검하였다.
- 같다. 「2008년 맞춤형 방문건강관리 사업 관절통증을 중심으로 한 사례관리 지침서」(Ministry for Health, Welfare and Family Affairs [MHWFA], 2008)를 근거로 하여 방문간호사가 사례관리 대상자로 선정된 대상자의 가정을 방문하여 포괄적으로 대상자의 요구를 사정하고, 표준화된 문제목록을 이용하여 사례관리의 문제를 선정, 목표를 수립한 후 목표를 달성하기 위해 수립한 중재계획대로 표준화된 중재를 실시하고 마지막으로 그에 대한 평가를 실시하는 것으로 이루어졌다.
- 각 주별 사례관리내용을 보면, 1차 방문 시에 관절염 대상자 요구조사표와 문제목록을 작성하고 관절가동범위, 자기효능감, 우울, 삶의 질, 생리적 지표(총콜레스테롤, 중성지방, 고밀도지방단백질, 저밀도지방단백질), 혈압, 체중, 신장, 체질량지수, 복부둘레 등을 측정하였다. 또한 대상자의 자가관리와 참여를 유도하기 위해 대상자용 행동 체크리스트와 중재 수행기록표를 제공하고 이용방법을 교육하였으며 그림 위주로 보기 쉽게 제작된 교육자료(운동, 체중조절, 일상생활 등)도 제공하였다.
- 관절 각도계를 이용하여 대상자가 엎드린 상태에서 대퇴골과 경골이 이루는 무릎관절의 가동되는 각도를 측정하였다(Bellamy, 1993). 무릎 관절구축이 된 대상자들의 가동범위를 측정하기 위해 무릎을 굴곡상태에서 신전되는 각도를 측정하였고, 정상범위는 120~135도의 범위가 정상이며 숫자가 클수록 무릎 관절의 가동성이 좋음을 의미한다.
- 상담내용은 주로 통증, 관절부종, 혈액순환부전 등 증상관리방법을 위주로 이루어졌으며 , 정보제공은 적절한 전문치료기 관과 일상생활관리 , 우울관리, 자가관리 등에 대한 것이었다. 대상자에게 필요할 경우 관절염 자조집단 등 지역사회자원 활용에 대해 안내하고 해당기관으로의 연계도 실시하였다. 4차 방문 시에는 교육 및 중재를 강화하면서 행동체크리스트와 건강 문제에 따른 중재 수행기록표를 통해 이행도를 체크하였다.
- 각 주별 사례관리내용을 보면, 1차 방문 시에 관절염 대상자 요구조사표와 문제목록을 작성하고 관절가동범위, 자기효능감, 우울, 삶의 질, 생리적 지표(총콜레스테롤, 중성지방, 고밀도지방단백질, 저밀도지방단백질), 혈압, 체중, 신장, 체질량지수, 복부둘레 등을 측정하였다. 또한 대상자의 자가관리와 참여를 유도하기 위해 대상자용 행동 체크리스트와 중재 수행기록표를 제공하고 이용방법을 교육하였으며 그림 위주로 보기 쉽게 제작된 교육자료(운동, 체중조절, 일상생활 등)도 제공하였다. 방문간호사는 행동 체크리스트에 제시되어 있는 관절염 약물복용, 식이요법(우유, 야채 섭취), 6가지 운동(무릎 맛사지하기, 발목 운동하기, 발목 돌리기, 무릎과 발목의 외전과 내전, 대퇴근력 강화, 침대에서 일어서기)에 대해 대상자에게 교육하였다.
- 3차(4주) 방문 시에는 관절염 건강문제 중재 수행기록표와 행동 체크리스트를 대상자와 함께 점검하면서 중재교육을 강화하였으며 1차 중간 자료(관절가동범위, 자기효능감, 우울, 혈압, 체중, 생리적 지표)를 수집하였다. 또한 필요시 상담, 정보제공, 의뢰, 연계 등을 실시하였다. 상담내용은 주로 통증, 관절부종, 혈액순환부전 등 증상관리방법을 위주로 이루어졌으며 , 정보제공은 적절한 전문치료기 관과 일상생활관리 , 우울관리, 자가관리 등에 대한 것이었다.
- 1993). 무릎 관절구축이 된 대상자들의 가동범위를 측정하기 위해 무릎을 굴곡상태에서 신전되는 각도를 측정하였고, 정상범위는 120~135도의 범위가 정상이며 숫자가 클수록 무릎 관절의 가동성이 좋음을 의미한다.
- 사례관리는 방문간호사 1인이 2명의 대상자를 담당하여 12주 동안 7회의 가정방문과 1회의 전화방문으로 이루어졌다. 각 주별 사례관리내용을 보면, 1차 방문 시에 관절염 대상자 요구조사표와 문제목록을 작성하고 관절가동범위, 자기효능감, 우울, 삶의 질, 생리적 지표(총콜레스테롤, 중성지방, 고밀도지방단백질, 저밀도지방단백질), 혈압, 체중, 신장, 체질량지수, 복부둘레 등을 측정하였다.
- 사례관리를 실시하기 전에 먼저 방문간호사가 관절염 사례관리를 효과적으로 수행할 수 있는 역량을 함양할 수 있도록 간호사를 대상으로 관절염의 원인과 종류, 증상, 진단 /치료, 간호중재, 그리고 관절염 사정방법에 대한 8시간의 교육을 실시하였으며, 사례관리기간 중에 간호학 교수, 방문 건강관리 팀장, 방문간호사, 물리치료사, 영양사 등 다학제간 구성원이 참여한 6차례의 사례회의를 통해 요구도 조사 시 문제점, 개별 사례관리내용 점검 및 토의, 정보 교환, 추가 교육 등으로 방문간호사의 사례관리 역량을 향상시키고 사례관리자간의 질적 편차를 최소화하기 위해 노력하였다.
- 또한 필요시 상담, 정보제공, 의뢰, 연계 등을 실시하였다. 상담내용은 주로 통증, 관절부종, 혈액순환부전 등 증상관리방법을 위주로 이루어졌으며 , 정보제공은 적절한 전문치료기 관과 일상생활관리 , 우울관리, 자가관리 등에 대한 것이었다. 대상자에게 필요할 경우 관절염 자조집단 등 지역사회자원 활용에 대해 안내하고 해당기관으로의 연계도 실시하였다.
- Kim과 Kim (2003)이 번 역 . 수정한 도구를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 총 14문항으로 이루어져 있으며 각 문항은 10점에서 100점까지로 구성되었고 점수가 높을 수록 자기효능감이 높다는 것을 의미한다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 2008년 8월 첫 주부터 11월 첫 주까지 강원도 C시 보건소의 12주 관절염 사례관리 대상자로 대상자 선정기준에 합당하며 본 연구의 목적을 이해하고 연구 참여에 동의한 여성노인 40명이었다. 대상자의 선정기준은 첫째, 무릎관절염 진단을 받고 증상조절이 되지 않은 대상자, 둘째, 사례관리에 동의한 자, 셋째, 국문해독 가능한 자, 넷째, 혼자 걸을 수 있으며 활동이 가능한 자, 다섯째, 우울증이나 심각한 동반질병이 없는 대상자이었다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율로 보았으며, 대상자에게 제공된 관절염 사례관리의 효과를 평가하기 위해 동일한 대상자의 사례관리 중재 이전, 중재 4주, 중재 8주 그리고 중재 12주의 변화를 반복측정 일원분산분석을 이용하여 분석하고 LSD 검정으로 다중비교를 하였다.
이론/모형
- 우울 도구는 Sheikh와 Yesavage (1986)에 의해 개발된단 축형 노인우울척도(Geriatric Depression Scale Short Form, GDS SF)를 우리말로 번안한 것을 사용하였다. 이 척도는 Kee (1996)에 의해 한국판 단축형 노인우울척도(GDS SF-K)로 표준화되었다.
- 자기효능감은 Sherer와 Maddux (1982)가 개발한 도구를 Kim과 Kim (2003)이 번 역 . 수정한 도구를 사용하여 측정하였다.
- 통증 도구는 10점 시각 상사 척도(Visual Analog Scale) 를 이용하여 ‘전혀 아프지 않다'를 0점, 아주 많이 아프다' 를 10점으로 하여 그 정도를 측정하였으며 점수가 높을수록 통증이 심하다는 것을 의미한다.
성능/효과
- 그러나 본 연구에서의 이러한 효과는 중재 4주 후 큰 변화를 보였지만 8주와 12주째에는 유의하게 차이를 보이지 않고 유지되는 양상을 보였다. 12주 사례관리를 실시한 후에 8주와 12주에서 유의한 변화가 나타나지 않은 변수는 관절 가동 범위, 통증, 우울이었다. 따라서 본 연구에서 수행된 관절염 사례관리 프로그램의 시간경과에 따른 효과의 차이를 재확인하는 후속연구가 필요할 것으로 보인다.
- 12주간의 사례관리를 실시해 본 결과 방문간호사와 대상자들이 지적한 관절염 사례관리 지침서(MHWFA, 2008) 의문제점은 행동체크리스트에 제시되어 있는 6가지 운동(무릎 맛사지하기, 발목 운동하기, 발목돌리기, 무릎과 발목 의외전과 내전, 대퇴근력 강화, 침대에서 일어서기)의 시간이나 횟수가 너무 많아 관절염 노인이 시행하기에 무리가 있다는 것과 6주째(5차)의 전화방문으로는 행동실천에 대한 정확한 확인과 교육이 어려우므로 가정방문으로 대체되어야 한다는 것이었다. Fitzgerald, Smith, Martin, Freedman 와 Katz (1994)도 대상자에게 전화상담보다 직접 대면하여 상담과 교육을 제공하는 가정방문으로 서비스량을 늘리는 것이 효과적이라고 하였다.
- 논의하고자 한다. 강원도 1개 시의 보건소에 관절염 사례관리 대상자로 등록된 여성노인을 대상으로 하여 12주간 사례관리를 적용한 본 연구의 결과 대상자의 관절 가동 범위와 자기효능감이 증가하고, 통증과 불안 정도도 감소한 것으로 나타나 사례관리의 목표를 달성하였다고 판단된다. 사례관리 전과 12주 후 관절 가동 범위는 오른쪽 122.
- 슬관절염 환자에게 8주간 자가관리 프로그램을 적용한 Cheon (2005)도 대상자의 통증이 중재 후 크게 감소되 었다고 하였다. 그러나 본 연구에서의 이러한 효과는 중재 4주 후 큰 변화를 보였지만 8주와 12주째에는 유의하게 차이를 보이지 않고 유지되는 양상을 보였다. 12주 사례관리를 실시한 후에 8주와 12주에서 유의한 변화가 나타나지 않은 변수는 관절 가동 범위, 통증, 우울이었다.
- 2차 방문에서는 1차 방문에서 실시한 각종 검사결과를 설명하면서 1차 방문 시 선정된 문제목록(통증, 체중조절, 피로, 투약지시 이행, 적정 의료이용, 운동, 스트레스 등)에 대한 간호목표 및 우선순위에 대해 대상자와 합의하고 1~2 우선순위에 대한 보건교육을 실시한 후 그 동안 대상자가 작성한 행동체크리스트와 중재 수행기록표를 점검하면서 다음 사례관리를 계획하였다. 대상자 건강문제의 우선순위에 따라 주로 실시된 보건교육은 운동요법, 식이요법, 체중 관리, 통증관리, 일상생활관리, 피로관리, 약물관리, 스트레스 관리 등이었다. 교육내용은 2007년 맞춤형 방문 건강관리사업 편람(Ministry of Health and Welfare [MHW], 2007)에 근거하여 운동요법에서는 유연성 운동, 근력강화 운동, 유산소 운동을, 식이요법에서는 칼슘과 비타민 D, 섬유질 섭취증가, 가공식품과 알코올 섭취 감소, 균형잡힌 식사를, 체중 관리에서는 지방섭취 감소, 조리법 바꾸기, 천천히 식사하기 등을, 통증관리에서는 열요법, 냉요법, 마사지법, 이 완술, 호흡운동 등을, 일상생활관리에서는 관절보호 방법, 바른 자세, 보조기구 이용 등을, 피로관리 에서는 적절한 휴식, 도움 청하기, 관절보호 원칙 지키기 등을 약물 관리에서는 약물의 종류 및 특성, 부작용, 올바른 투약방법 등을, 스트레스 관리에서는 관절염과 스트레스의 관계, 충분한 수면, 올바른 음식 섭취, 걱정 털어놓기, 휴식 등에 대해 교육하였다.
- 대상자의 사례관리 이전 평균 관절 가동 범위는 오른쪽이 122.8°, 왼쪽이 124.1°도이었으나사례관리 중재 4주 후 오른쪽이 125.5°, 왼쪽이 126.0°, 8주 후 오른쪽이 127.1°, 왼쪽이 128.1°, 12주 후 오른쪽이 127.5°, 왼쪽이 128.4°로 사례관리 이전에 비해 유의하게 증가하였다. 사례관리 중재 이전 대상자들의 통증은 10점 만점에 평균 6.
- 동의한 여성노인 40명이었다. 대상자의 선정기준은 첫째, 무릎관절염 진단을 받고 증상조절이 되지 않은 대상자, 둘째, 사례관리에 동의한 자, 셋째, 국문해독 가능한 자, 넷째, 혼자 걸을 수 있으며 활동이 가능한 자, 다섯째, 우울증이나 심각한 동반질병이 없는 대상자이었다. 대상자들은 의료보호대상자와 차상위계 층으로 기존에 보건소에 등록되어 있거나 새로 발견한 대상자들로 본 연구를 위하여 먼저 보건소장의 승인을 받았으며 연구대상자의 윤리적 측면을 보호하기 위해 대상자에게 연구목적과 방법을 설명한 후 연구참여 동의서에 서명을 받았으며, 대상자가 원할 경우 언제든지 연구참여를 그만둘 수 있음을 알려주었다.
- 7점으로 사례관리 이전에 비해 유의하게 증가하였다. 또한 12주 후와 4주 후, 12주와 8주 후의 자기효능감 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 3) (Figure 2~4).
- 3점으로 사례관리 이전에 비해 유의하게 감소하였다. 또한 12주 후와 4주 후의 우울 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다. 사례관리 중재 이전 대상자들의 자기효능감은 100점 만점에 평균 61.
- 5점으로 유의하게 감소하였다. 또한 4주 후와 8주 후, 4주와 12주 후의 통증 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다. 그러나 사례관리 중재 12주 후는 사례관리 8주 후와 유의한 변화가 없었다.
- 강원도 1개 시의 보건소에 관절염 사례관리 대상자로 등록된 여성노인을 대상으로 하여 12주간 사례관리를 적용한 본 연구의 결과 대상자의 관절 가동 범위와 자기효능감이 증가하고, 통증과 불안 정도도 감소한 것으로 나타나 사례관리의 목표를 달성하였다고 판단된다. 사례관리 전과 12주 후 관절 가동 범위는 오른쪽 122.8°, 왼쪽 124.1°에서 오른쪽 127.5°, 왼쪽 128.4°로 유의하게 증가하였고, 통증은 평균 6.8점에서 5.2점으로, 우울은 4.5점에서 3.3점으로 유의하게 감소하였고, 자기효능감은 61.3점에서 68.7점으로 증가하였다.
- 그러나 사례관리 중재 12주 후는 사례관리 8주 후와 유의한 변화가 없었다. 사례관리 중재 이전 대상자들의 우울은 15 점 만점에 평균 4.5점이었으나 사례관리 중재 4주 후 3.9 점, 8주 후 3.6점, 12주 후 3.3점으로 사례관리 이전에 비해 유의하게 감소하였다. 또한 12주 후와 4주 후의 우울 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다.
- 또한 12주 후와 4주 후의 우울 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다. 사례관리 중재 이전 대상자들의 자기효능감은 100점 만점에 평균 61.3점 이 었으나 사례관리 중재 4주 후 65.5점, 8주 후 66.8 점, 12주 후 68.7점으로 사례관리 이전에 비해 유의하게 증가하였다. 또한 12주 후와 4주 후, 12주와 8주 후의 자기효능감 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 3) (Figure 2~4).
- 4°로 사례관리 이전에 비해 유의하게 증가하였다. 사례관리 중재 이전 대상자들의 통증은 10점 만점에 평균 6.8점이었으나 사례관리 중재 4주 후 6.3점, 8주 후 5.5점으로 유의하게 감소하였다. 또한 4주 후와 8주 후, 4주와 12주 후의 통증 점수도 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다.
- 사례관리 후 대상자의 관절 가동 범위와 자기효능감이 증가하고, 통증과 불안 정도도 감소하였으나 이러한 효과는 중재 이전과 중재 4주에는 큰 변화를 보였지만 중재 4주와 8주, 8주와 12주째에는 유의하게 차이를 보이지 않고 유지되는 양상을 보였다. 따라서 시간 경과에 따른 효과의 차이를 확인하는 반복 연구가 필요하며, 단일 군 사전사후 설계라는 본 연구의 한계점을 극복하고 사례관리의 효과를 보다 정확하게 평가하기 위해 무작위 추출을 통한 실험군- 대조군 전후 설계연구가 실시되어야 할 것이다.
- 일반적 특성에 따른 관절 가동 범위, 통증, 우울, 자기효능감의 차이를 사례관리 중재 전과 4주, 8주, 12주 후별로분석한 결과 시간에 따른 중재의 효과에 있어서 일반적 특성에 따른 그룹 간 차이는 대부분 유의하지 않은 것으로 나타났다. 다만 우울의 경우 교육정도에 따라 중재 전 (t=2.
후속연구
- 12주 사례관리를 실시한 후에 8주와 12주에서 유의한 변화가 나타나지 않은 변수는 관절 가동 범위, 통증, 우울이었다. 따라서 본 연구에서 수행된 관절염 사례관리 프로그램의 시간경과에 따른 효과의 차이를 재확인하는 후속연구가 필요할 것으로 보인다. 8주간 자가관리 프로그램을 적용한 Cheon (2005)의 연구에서도 중재 4주 후에는 큰 효과가 있었으나 4주와 8주 사이에는 유의한 차이가 없이 효과가 유지되는 양상을 보였다고 하였다.
- 양상을 보였다. 따라서 시간 경과에 따른 효과의 차이를 확인하는 반복 연구가 필요하며, 단일 군 사전사후 설계라는 본 연구의 한계점을 극복하고 사례관리의 효과를 보다 정확하게 평가하기 위해 무작위 추출을 통한 실험군- 대조군 전후 설계연구가 실시되어야 할 것이다. 또한 관절염 사례관리 종료 후 그 효과의 지속 여부를 확인하는 연구를 통해 사례관리의 중재주기에 대한 재평가와 사례관리종결자의 지속적인 관리를 위한 대책을 마련할 것을 제언한다.
- 따라서 시간 경과에 따른 효과의 차이를 확인하는 반복 연구가 필요하며, 단일 군 사전사후 설계라는 본 연구의 한계점을 극복하고 사례관리의 효과를 보다 정확하게 평가하기 위해 무작위 추출을 통한 실험군- 대조군 전후 설계연구가 실시되어야 할 것이다. 또한 관절염 사례관리 종료 후 그 효과의 지속 여부를 확인하는 연구를 통해 사례관리의 중재주기에 대한 재평가와 사례관리종결자의 지속적인 관리를 위한 대책을 마련할 것을 제언한다.
- 8주간 자가관리 프로그램을 적용한 Cheon (2005)의 연구에서도 중재 4주 후에는 큰 효과가 있었으나 4주와 8주 사이에는 유의한 차이가 없이 효과가 유지되는 양상을 보였다고 하였다. 또한 관절염 사례관리가 종료된 후에도 그 효과가 지속되는지 확인할 필요가 있다. 이를 통해 전체 관절염 사례관리의 중재기간과 주기를 재점검할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 우리나라에서 맞춤형 방문건강관리사업의 일환으로 관절염을 가진 여성 재가노인에게 사례관리를 적용한 최초의 연구라는데 의의가 있으며, 다른 만성질환에 사례관리를 적용하는 연구를 촉진할 것이라고 기대된다.
- 일반적 특성에 따른 차이를 분석한 결과 우울의 경우 교육 정도에 따라 중재 전과 4주 후에는 유의한 차이가 있었지만 8주와 12주에는 그 차이가 나타나지 않았는데 이는 시간의 경과에 따라 중재의 효과가 나타나 교육정도에 따른 우울의 차이를 상쇄시켰을 수도 있을 것으로 사료되나 추후 연구를 통해 확인될 필요가 있다.
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