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문제 정의
- 본 연구는 방문간호서비스를 이용하는 노인과 다른 재가서비스를 이용하는 노인을 비교 분석함으로써 방문간호서비스가 노인의 건강상태와 신체기능에 미치는 영향을 확인하기 위해서 시행되었다. 연구결과, 두 집단 모두 건강상태(주관적 건강상태, 우울)와 신체기능(시력상태, 청력상태, 저작상태, ADL, IADL)수준이 서비스 이용 전인 2008년과 비교하여 시행 3년 후인 2011년에는 낮아지지만, 방문간호서비스를 이용하는 노인이 주관적 건강상태와 우울, ADL과 IADL에서 건강의 악화정도가 적다는 것이 확인되었다.
- 본 연구에서는 노인장기요양보험 방문간호서비스가 노인의 건강상태와 신체기능 변화에 미치는 효과를 확인하기 위해 성향점수매칭을 활용한 이중차이분석을 통해 제도 시행 전과 시행 후 3년이 지난 시점을 비교하여 분석하고자 한다.
- 본 연구의 목적은 장기요양보험 방문간호서비스가 노인의 건강상태와 신체기능 변화에 미치는 효과를 확인하는 것이다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- ● 재가장기요양서비스 이용노인 중 방문간호서비스를 이용하는 노인과 이용하지 않는 노인을 대상으로 3년 동안의 건강상태(주관적 건강상태, 우울), 신체기능(시력, 청력, 저작기능, ADL과 IADL)의 변화를 비교 분석한다.
- 종속변수는 우리나라 노인장기요양보험법에 명시된 목적인 노인건강증진과 관련된 건강상태와 신체기능을 확인하기 위한 변수이다. 본 연구에서 사용된 건강상태 변수는 주관적 건강상태와 우울이다.
대상 데이터
- 총 10,003명의 대상자 중 분석 변수에 결측치가 있는 1,091명을 제외하고, 제도 전후의 발생 요인을 통제하기 위해서는 2008년 7월 장기요양서비스 시행 직후부터 4차 자료수집마감까지 노인장기요양서비스를 이용한 경험이 있다고 응답한 대상자 254명을 제외시켜 연구대상자에는 2008년에 노인장기요양서비스를 이용한 대상자가 없도록 설계하였으며, 장기요양서비스를 이용한 집단 중 시설서비스 이용자 2명을 제외하여 연구대상에는 재가서비스이용자만 포함하도록 하였다. 8,656명의 노인 중 2011년 장기요양보험 재가서비스를 이용한 노인은 총 151명(1.7%)이었다. Andersen의 의료행동모델에 따라 노인의 건강상태와 신체기능 변화에 영향을 줄 수 있는 요인들을 통제하는 방법으로 151명의 재가서비스 이용자 가운데 방문간호서비스 이용자 전수 42명과 1:1의 비율로 성향점수 매칭을 시행하여 비이용집단을 산출하였다.
- 7%)이었다. Andersen의 의료행동모델에 따라 노인의 건강상태와 신체기능 변화에 영향을 줄 수 있는 요인들을 통제하는 방법으로 151명의 재가서비스 이용자 가운데 방문간호서비스 이용자 전수 42명과 1:1의 비율로 성향점수 매칭을 시행하여 비이용집단을 산출하였다. 이 때 이용집단의 4명은 비이용집단과 매칭 되는 성향점수가 없어 탈락하고.
- 이 때 이용집단의 4명은 비이용집단과 매칭 되는 성향점수가 없어 탈락하고. PSM으로 산출된 매칭 후의 이용집단과 매칭 후의 비이용집단은 각각 38명로 총 76명이 연구대상자였다. 본 연구의 분석 자료는 보건사회연구원이 연구자들을 위해 공개한 정보로, 환자의 개인 고유정보를 식별할 수 있는 내용은 포함되어 있지 않았으며, 연구의 윤리적 고려를 위하여 자료의 분석은 **대학교 생명윤리심의위원회의 심의면제 승인(IRB No.
- 본 연구의 분석 자료는 노인생활실태조사 4차(2008년)와 5차(2011년)데이터이다. 노인생활실태조사의 4차 조사는 2008년 8월 11일부터 2009년 1월 10일까지 시행되었고, 5차 조사는 2011년 8월 31일부터 11월 30일까지 이루어졌다. 총 10,003명의 대상자 중 분석 변수에 결측치가 있는 1,091명을 제외하고, 제도 전후의 발생 요인을 통제하기 위해서는 2008년 7월 장기요양서비스 시행 직후부터 4차 자료수집마감까지 노인장기요양서비스를 이용한 경험이 있다고 응답한 대상자 254명을 제외시켜 연구대상자에는 2008년에 노인장기요양서비스를 이용한 대상자가 없도록 설계하였으며, 장기요양서비스를 이용한 집단 중 시설서비스 이용자 2명을 제외하여 연구대상에는 재가서비스이용자만 포함하도록 하였다.
- 본 연구의 분석 자료는 노인생활실태조사 4차(2008년)와 5차(2011년)데이터이다. 노인생활실태조사의 4차 조사는 2008년 8월 11일부터 2009년 1월 10일까지 시행되었고, 5차 조사는 2011년 8월 31일부터 11월 30일까지 이루어졌다.
- 노인생활실태조사의 4차 조사는 2008년 8월 11일부터 2009년 1월 10일까지 시행되었고, 5차 조사는 2011년 8월 31일부터 11월 30일까지 이루어졌다. 총 10,003명의 대상자 중 분석 변수에 결측치가 있는 1,091명을 제외하고, 제도 전후의 발생 요인을 통제하기 위해서는 2008년 7월 장기요양서비스 시행 직후부터 4차 자료수집마감까지 노인장기요양서비스를 이용한 경험이 있다고 응답한 대상자 254명을 제외시켜 연구대상자에는 2008년에 노인장기요양서비스를 이용한 대상자가 없도록 설계하였으며, 장기요양서비스를 이용한 집단 중 시설서비스 이용자 2명을 제외하여 연구대상에는 재가서비스이용자만 포함하도록 하였다. 8,656명의 노인 중 2011년 장기요양보험 재가서비스를 이용한 노인은 총 151명(1.
데이터처리
- 성향점수를 매칭하는 가장 큰 이유는 이용집단과 비이용집단의 동질성을 유지하기 위함이다. 따라서 성향점수매칭 후에, 이용집단과 비이용집단이 통계적으로 차이가 있는지 알기 위해 t-test를 통해 유의확률을 산출하였다. 이 때, t-test의 기본 가정인 정규성과 등분산의 가정을 따르지 않았을 경우, Wilcoxon rank sum test with continuity correction을 통해 비 모수 검정을 시행하였으며, 변수가 순서형 변수일 경우, Cochran-Amitage Trend Test를 통해 유의확률을 산출하였다.
- 최근접 이웃 맞춤은 성향점수 중 가장 유사한 하나의 개체에 연결하는 방법이다. 방문간호서비스 이용여부에 따른 노인의 건강상태와 신체기능 변화를 비교하기 위해 기존연구들에서 방문간호서비스 이용에 대한 설명요인으로 강조되었던 선행요인, 가능성요인, 욕구요인들로 로지스틱회귀모형을 시행하였으며, 이에 대한 회귀식은 다음과 같다.
- 본 연구에서 통제변수는 대부분 연속변수로 이루어져 있기 때문에, 성향점수매칭은 로지스틱 회귀분석을 이용하여 이용집단과 최근접 이웃 맞춤(nearest neighbor matching)을 이용하여 1:1의 비율로 비이용집단을 산출하였다. 로지스틱 회귀분석으로 이용집단 각각에 대해 종속변수에 영향을 미치는 예측 확룔(predicted probability)를 구할 수 있고, 이 확률이 성향점수(propensity score)가 된다[23].
- 따라서 성향점수매칭 후에, 이용집단과 비이용집단이 통계적으로 차이가 있는지 알기 위해 t-test를 통해 유의확률을 산출하였다. 이 때, t-test의 기본 가정인 정규성과 등분산의 가정을 따르지 않았을 경우, Wilcoxon rank sum test with continuity correction을 통해 비 모수 검정을 시행하였으며, 변수가 순서형 변수일 경우, Cochran-Amitage Trend Test를 통해 유의확률을 산출하였다.
- 본 연구대상자는 비이용집단 38명, 이용집단 38명, 총 76명으로, 이중차이분석 시 모든 변수에서 두 집단 간 평균의 차이를 확인하는 t-test의 기본 가정인 정규성과 등분산성을 만족하는 변수는 없었다. 이에 모든 변수에 대해 Wilcoxon rank sum test with continuity correction을 통해 중앙값 차이 검정하였으며, 신체 기능을 확인하는 변수 중 “시력상태”, “청력상태”, “저작상태”는 한 문항으로 이루어져있는 순서형 변수로, Cochran-Amitage Trend Test를 통해 그룹에 따라 수준 비율 추세의 차이가 있는 지 확인하였다.
이론/모형
- 방문간호서비스의 효과를 정확하게 규명하기 위하여, Andersen의 의료행동모형을 이용하여 장기요양서비스의 이용과 건강결과에 영향을 미치는 요인을 통제하여 확인하였다. 재가서비스 이용하는 노인 모두 서비스 이용 전인 2008년과 비교하여 건강상태(주관적 건강상태, 우울)와 신체기능(시력상태, 청력상태, 저작상태, ADL, IADL)수준이 서비스 시행 3년 후인 2011년에는 모두 낮아지는 것으로 나타났는데, 이는 기존의 재가서비스를 이용하는 노인을 대상으로 노인의 건강상태를 연구한 연구와는 반대되는 결과이다[8,11,24].
- 본 연구에서 노인장기요양보험 방문간호서비스의 이용과 그에 따른 노인의 건강상태와 신체기능변화에 미치는 영향을 확인하기 위하여 ‘Andersen의 의료행동모델’을 이용하였다 (Figure 1).
- 본 연구에서는 장기요양보험 방문간호서비스의 건강상태 및 신체기능의 효과를 측정하는 데 영향을 미칠 수 있는 변수를 Andersen의 의료행동모델을 적용하여, 선행요인, 가능성요인, 필요요인의 변수를 포함하여 통제변수로 선정하였다.
성능/효과
- 본 연구결과, 방문간호서비스를 이용하는 노인이 다른 재가서비스를 이용하는 노인에 비해 주관적 건강상태와 우울, ADL과 IADL에서 악화되는 속도가 느렸다. 기존에 방문간호서비스가 다른 재가서비스에 비해 내(입)원 일수, 총 진료비, 입원진료와 요양병원 내(입)원 일수의 감소효과가 있다고 보고한 연구결과는 방문간호서비스를 이용하는 노인의 건강상태와 신체기능의 악화가 완화된 결과로 인한 효과라고 볼 수 있다[14].
- 특히, 장기요양보험 수급자 대부분은 만성질환과 기능장애를 동시에 가지고 있어 다양한 의료서비스 욕구도 함께 가지고 있는 것으로 보고되고 있다[13]. 본 연구결과와 기존 장기요양재가서비스 이용 대상자의 최우선 건강요구는 96.1%가 예방적 조치라는 연구결과를 연결시켜 보았을 때, 방문간호서비스가 대상자의 요구를 충족시킬 수 있으며, 신체기능점수가 높으면 외래 이용, 총 진료비 등이 감소한다는 기존 연구결과와 연결시켜 보았을 때, 노인의료비가 절감된다는 것을 예고한다[15,20]. 본 연구에서 방문간호서비스의 긍정적 효과를 확인하였기 때문에, 방문간호서비스를 활성화 시킬 필요가 있으며, 기존 처치 중심에서 예방 관리 중심으로 서비스를 제공하고, 대상자의 건강상태 및 신체기능 향상에 초점을 두어 대상자의 요구에 부합되는 맞춤간호서비스 제공 등의 마케팅 전략에 역점을 두어야 한다[5].
- 본 연구는 방문간호서비스를 이용하는 노인과 다른 재가서비스를 이용하는 노인을 비교 분석함으로써 방문간호서비스가 노인의 건강상태와 신체기능에 미치는 영향을 확인하기 위해서 시행되었다. 연구결과, 두 집단 모두 건강상태(주관적 건강상태, 우울)와 신체기능(시력상태, 청력상태, 저작상태, ADL, IADL)수준이 서비스 이용 전인 2008년과 비교하여 시행 3년 후인 2011년에는 낮아지지만, 방문간호서비스를 이용하는 노인이 주관적 건강상태와 우울, ADL과 IADL에서 건강의 악화정도가 적다는 것이 확인되었다.
후속연구
- 장애노인의 경우 대부분 장기요양으로 이어지기 때문에 방문간호서비스를 지속적으로 이용함으로써 노인들의 질병과 장애발생을 예방할 뿐 아니라, 장애가 장기요양으로 이어지는 것을 예방하는 중요한 역할을 한다[22]. 그러나 방문간호서비스의 이용자와 다른 재가서비스 이용자의 특성을 비교하는 연구는 국내에서 많지 않고, 본 연구와 기존 연구에서 분석한 변수가 일치하지 않아 비교가 어려웠으며, 일부 연구결과는 차이가 있었으므로, 위의 논의를 뒷받침하기 위해서는 추후에 반복적 연구가 필요하다[14,15].
- 본 연구결과를 바탕으로, 추후 수급자의 건강상태 및 기능상태변화에 영향을 미치는 요인과 세부 서비스 유형을 규명하여 제도개선을 위한 구체적 방안을 유도할 필요가 있으며, 장기요양보험제도 시행 후 6년이 지난 현 시점에서 장기적인 효과를 확인하는 연구가 필요하다. 노인 장기요양보험을 시행하고 있는 주요 외국에서는 노인의 건강상태, 활동제한, 신체기능에 대한 연구결과를 바탕으로 장기요양 급여비 지출 억제, 서비스 형태 개선을 위한 정책에 적극적으로 활용하고 있다[18].
- 노인 장기요양보험을 시행하고 있는 주요 외국에서는 노인의 건강상태, 활동제한, 신체기능에 대한 연구결과를 바탕으로 장기요양 급여비 지출 억제, 서비스 형태 개선을 위한 정책에 적극적으로 활용하고 있다[18]. 우리나라는 현재 제도 개선을 위한 실증적 연구가 미비한 실정으로 추후 관련 연구의 축적이 요구되고, 이를 토대로 노인의 건강상태와 신체기능 악화 예방 서비스 위주로 프로그램을 재구축할 필요가 있으며, 간호 전문직 인력을 이용한 방문간호서비스 활성화 방안을 모색한다면, 노인의 건강증진과 사회적 비용 감소에 더욱 기여할 수 있을 것이다.
- 방문간호서비스는 노인장기요양보험에서 제공하는 유일한 지역사회기반 의료서비스이다. 지역사회에 거주하는 노인의 건강을 관리하여야 한다는 측면에서 보았을 때, 본 연구결과를 토대로 아직 전체적인 잠재력을 제대로 활용하지 못하고 있는 방문간호서비스를 더 활성화시킬 필요가 있다. 특히, 장기요양보험 수급자 대부분은 만성질환과 기능장애를 동시에 가지고 있어 다양한 의료서비스 욕구도 함께 가지고 있는 것으로 보고되고 있다[13].
- 그러나 일본의 경우, 공적개호보험제도의 근본적 개혁을 통해서 노인의 신체기능 저하에 대한 사전적 예방사업의 일환으로, 자립적인 생활이 불가능한 노인에게 일상생활을 지원하는 서비스에서 그치는 것이 아니라 자립성 도모를 목표로 개호예방서비스를 적극적으로 실시하고 있고, 실제 경증 대상자의 경우에는 연간 20%가 가정으로 복귀하고 있고 있다. 우리나라에서도 건강악화를 예방하고, 적극적으로 자립을 돕기 위해 우선 노인의 건강상태와 신체기능 향상을 위한 가이드라인이 필요하겠으며[7,26], 추후 연구를 통해 장기요양 재가서비스를 이용하는 노인의 인구사회학적 특성, 건강특성에 따라 기능개선이 있는 특성을 밝혀낸다면, 제공되는 서비스의 프로그램을 강화하거나 축소할 때 맞춤형 서비스 제공체계의 개선방안으로 제시할 수 있을 것이다.
- 본 연구에서 방문간호서비스의 긍정적 효과를 확인하였기 때문에, 방문간호서비스를 활성화 시킬 필요가 있으며, 기존 처치 중심에서 예방 관리 중심으로 서비스를 제공하고, 대상자의 건강상태 및 신체기능 향상에 초점을 두어 대상자의 요구에 부합되는 맞춤간호서비스 제공 등의 마케팅 전략에 역점을 두어야 한다[5]. 현재 우리나라에서도 방문간호서비스를 활성화시키기 위해 방문간호기관이 없는 읍면 등 취약 지역수급자에게 원거리 교통비 지원을 실시하고 있지만, 방문간호서비스가 노인의 건강상태와 신체기능 변화에 긍정적인 효과를 보인다는 본 연구결과를 토대로, 더 적극적인 보완과 대책이 필요하다[4].
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