[논문]역행성 견관절 전치환술 - 수술 기법 및 주의점 -

정석원; 김준엽; 오주한

doi:10.5397/cise.2011.14.1.125

역행성 견관절 전치환술 - 수술 기법 및 주의점 -
Reverse Total Shoulder Arthroplasty - Techniques and Pitfalls - 원문보기

대한견·주관절학회지, v.14 no.1, 2011년, pp.125 - 133

정석원 (서울대학교 의과대학 정형외과학교실, 분당서울대학교병원 관절센터) , 김준엽 (서울대학교 의과대학 정형외과학교실, 분당서울대학교병원 관절센터) , 오주한 (서울대학교 의과대학 정형외과학교실, 분당서울대학교병원 관절센터)

초록
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목적: 정형외과 의사로 하여금 역행성 견관절 전치환술의 생역학적 기능과 그 작용을 더 잘 이해할 수 있게 함과 동시에, 최선의 수술적 치료를 시행할 수 있도록 돕는 데 있다. 대상 및 방법: 역행성 견관절 전치환술의 특정한 수술적 기법 및 주의점에 대해 심도있게 설명하고자 하였고, 견갑골 패임이나 능동적 외회전의 복원과 같이 역행성 견관절 전치환술과 관련된 최근의 주된 관심사에 대해서도 살펴보고자 하였다. 결과 및 결론: 수술 후 합병증을 증가시키지 않으면서 최선의 기능적 결과를 얻기 위해서는 역행성 견관절 전치환술의 개념, 그리고 그 수술 기법과 주의점에 대한 철저한 이해가 필수적이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The purpose of the present article is to help orthopedic surgeons better understand the function and performance of reverse total shoulder arthroplasty, and also to help them perform the most proper surgical technique for reconstruction. Materials and methods: In this article, the specific technical aspects and pitfalls of reverse total shoulder arthroplasty were reviewed in depth. Additionally, the current issues relevant to the reverse total shoulder arthroplasty such as scapular notching and restoration of active external rotation were discussed. Results and conclusion: An understanding of the biomechanics of reverse total shoulder arthroplasty and the technical details and pitfalls of its implantation are critical in order to provide the best functional outcome without increasing the risk of complications.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이러한 역행적 견관절 전치환술은 심한 회전근 개의 파열과 관절염을 동반한 견관절 (회전근 개 파열 관절병증, rotator cuff tear arthropathy)에 시행되어 해부학적 견관절 치환술로는 해결할 수 없었던 관절 불안정성 문제를 해결하면서 상지의 능동적 거상 및 외전을 가능하게 하였고,^2,3) 이후 견관절 가성 마비, 실패한 근위 상완골 골절 (불유합 및 부정 유합)의 치료 및 견관절 재치환술 등 치료 방법이 마땅치 않은 상황에서의 선택적 방법으로 그 적응증이 넓어지고 있다.^4,5) 이처럼 역행성 견관절 전치환술은 점차 견관절 질환의 치료를 위해 중요하고 필수적인 술기로 자리매김하고 있고, 따라서 저자들은 그 수술 기법과 주의점에 대해 정리하고 기술하고자 한다.

제안 방법

Baseplate 고정 시 삽입할 나사못의 방향을 고려하여 오구 돌기 기저부의 방향을 촉지하고, 하방 관절와 경부 방향을 촉지할 수 있을 정도까지 관절와 하방부의 골성 박리 (bony dissection)를 좀 더 진행한 후 관절와 중심을 전기 소작기로 표시한다. 관절와 가이드 (glenoid guide)의 아래쪽 변연부와 관절와의 아래쪽 변연부가 잘 맞도록 위치시키고 관절와 가이드의 중심 구멍 (center hole)을 통해 drilling을 시행한 뒤 확공기 (reamer)를 이용해 확공 (reaming)을 시행한다. 저자는 guide wire를 이용해 관절와 중심에 drilling을 시행하는데 이때 10~15도 정도의 하방 경사를 주며 drilling을 시행해 baseplate에 압박력이 주어질 수 있도록 하며 내전시 패임 (notching) 현상을 줄이려는 노력을 하고 있다 (Fig.
4). 관절와 골극을 제거하여 해부학적인 관절와의 모양을 확인한다. Baseplate 고정 시 삽입할 나사못의 방향을 고려하여 오구 돌기 기저부의 방향을 촉지하고, 하방 관절와 경부 방향을 촉지할 수 있을 정도까지 관절와 하방부의 골성 박리 (bony dissection)를 좀 더 진행한 후 관절와 중심을 전기 소작기로 표시한다.
또한, 견관절 부위를 수술대 밖으로 완전히 빼내고 융포를 이환부의 견갑골 아래에 넣어 관절을 원활히 움직일 수 있도록 한다. 관절와 측에 대한 수술은 Mayo stand로 이환부 상지를 지지하며 진행하고, 견관절 탈구 후 상완골 측 수술을 진행할 때는 Mayo stand를 제거한 뒤 보조자 한 명이 의자에 앉아 탈구된 상완골이 90도 외 회전 및 엄지가 위를 향하는 중립 위 (thumb up neutral position)를 유지하도록 하면서 고정된 자세에서 수술을 시행하도록 한다. 이 모든 과정에서 오염이 되지 않도록 주의를 기울여야 함은 물론이다.
삼각흉간으로 접근해 들어가게 되며 대흉근과 삼두근을 일부 유리하고 점액낭 조직을 제거하며 접근한다. 이두 건 장두를 확인하여 이두건 절제술을 시행하고 이두 건 구 (biceps groove)를 따라 근위부로 절개를 진행하여 오구상완 인대 등 회전근 개 간격 (rotator interval)의 조직을 절개한다. 이후 견갑하 건과 관절낭을 소 결절 부위에서 절개하여 관절을 노출시키고 오구견봉 인대 및 후방 관절낭을 유리하며 견관절을 탈구시켜 수술을 진행한다.
즉, 회전 중심의 내측 이동을 통해 삼각근의 작용에 대한 회전 팔 (moment arm)을 증가시키고 하방 이동을 통해 지렛대 팔 (lever arm)을 증가시켜, 삼각근의 작용력을 높이는 동시에 상지의 거상 시 상완 컵 (humeral cup)이 압박력을 받을 수 있도록 하였다. 이를 통해 광범위 회전근 개 파열 등으로 회전근 개의 기능이 없는 상태에서도 고정된 지렛대 (fixed fulcrum)의 작용이 가능하게 하여 삼각근이 상지의 일차 거상 근으로 작용할 수 있도록 하였다. 이러한 역행적 견관절 전치환술은 심한 회전근 개의 파열과 관절염을 동반한 견관절 (회전근 개 파열 관절병증, rotator cuff tear arthropathy)에 시행되어 해부학적 견관절 치환술로는 해결할 수 없었던 관절 불안정성 문제를 해결하면서 상지의 능동적 거상 및 외전을 가능하게 하였고,^2,3) 이후 견관절 가성 마비, 실패한 근위 상완골 골절 (불유합 및 부정 유합)의 치료 및 견관절 재치환술 등 치료 방법이 마땅치 않은 상황에서의 선택적 방법으로 그 적응증이 넓어지고 있다.
이두 건 장두를 확인하여 이두건 절제술을 시행하고 이두 건 구 (biceps groove)를 따라 근위부로 절개를 진행하여 오구상완 인대 등 회전근 개 간격 (rotator interval)의 조직을 절개한다. 이후 견갑하 건과 관절낭을 소 결절 부위에서 절개하여 관절을 노출시키고 오구견봉 인대 및 후방 관절낭을 유리하며 견관절을 탈구시켜 수술을 진행한다. 관절와 측 준비 (glenoid preparation) 과정의 용이함을 위해서라도 이 과정에서 전방뿐만 아니라 후방 관절낭을 상완골로부터 잘 유리시키는 것이 매우 중요하다.
p>역행성 견관절 전치환술은 Paul Grammont¹⁾가 회전 중심 (center of rotation)의 내측 이동과 상완골의 하방 이동에 근거한 생역학적 개념을 도입한 이래 지속적인 발전을 거두어 왔다. 즉, 회전 중심의 내측 이동을 통해 삼각근의 작용에 대한 회전 팔 (moment arm)을 증가시키고 하방 이동을 통해 지렛대 팔 (lever arm)을 증가시켜, 삼각근의 작용력을 높이는 동시에 상지의 거상 시 상완 컵 (humeral cup)이 압박력을 받을 수 있도록 하였다. 이를 통해 광범위 회전근 개 파열 등으로 회전근 개의 기능이 없는 상태에서도 고정된 지렛대 (fixed fulcrum)의 작용이 가능하게 하여 삼각근이 상지의 일차 거상 근으로 작용할 수 있도록 하였다.

성능/효과

그러나, 역행성 견관절 전치환술 만으로는 능동적 거상 및 외전은 회복시켜 줄 수 있지만 능동적 외 회전은 회복되기 어려운 한계가 있다.^2,7) 광범위한 회전근 개 파열과 함께 능동적 외 회전 기능의 소실이 있었던 경우는 대부분 극하근과 소 원형근에 상당한 퇴축 (retraction) 및 지방 침윤 (fatty infiltration)이 와 있어, 역행성 견관절 전치환술 후 봉합이 쉽지 않고 봉합을 시행하더라도 심한 지방 침윤 및 근육 변성으로 외 회전 기능이 잘 회복되지 않는다 (Fig. 9). 삼각근이 잘 보존되어 있는 경우라도 삼각근 만으로는 외 회전 작용을 독립적으로 할 수 없어 극하근과 소 원형근의 외 회전 기능을 대체할 수 없으며, 역행성 견관절 전치환술에서 회전 중심 (center of rotation)의 내측 이동이 후방 삼각근 섬유의 동원을 증가시키기는 하지만 동시에 삼각근의 외 회전 기능을 감소시키는 방향으로 작용하므로 능동적 외회전 기능의 회복이 더욱 어려워지는 문제가 있다.

후속연구

^8,9) 특히, 광배근 이전의 부착부를 소 원형근 부착 부인 대결절 후방부로 하면 외 회전의 회전 팔 (moment arm)을 더욱 증가시킬 수 있어 외 회전력의 호전에 도움이 될 수 있다는 보고도 있다.¹⁰⁾ 또한, 상완골 측의 준비 및 상완골 부품 삽입 과정에서 회전 중심 (center of rotation)을 조금 더 외측으로 이동시켜서, 즉 회전 중심 (center of rotation) 내측 이동의 정도를 조금 줄여서 남아있는 회전근 개와 후방 삼각근의 외 회전 작용을 증진시키는 방법도 고려해 볼 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	역행적 견관절 전치환술은 어떤 견관절 질환을 치료하는가?	이를 통해 광범위 회전근 개 파열 등으로 회전근 개의 기능이 없는 상태에서도 고정된 지렛대 (fixed fulcrum)의 작용이 가능하게 하여 삼각근이 상지의 일차 거상 근으로 작용할 수 있도록 하였다. 이러한 역행적 견관절 전치환술은 심한 회전근 개의 파열과 관절염을 동반한 견관절 (회전근개 파열 관절병증, rotator cuff tear arthropathy) 에 시행되어 해부학적 견관절 치환술로는 해결할 수 없었던 관절 불안정성 문제를 해결하면서 상지의 능동적 거상 및 외전을 가능하게 하였고,2,3) 이후 견관절 가성 마비, 실패한 근위 상완골 골절 (불유합 및 부정 유합)의 치료 및 견관절 재치환술 등 치료 방법이 마땅치 않은 상황에서의 선택적 방법으로 그 적응증이 넓어지고 있다.4,5) 이처럼 역행성 견관절 전치환술은 점차 견관절 질환의 치료를 위해 중요하고 필수적인 술기로 자리매김하고 있고, 따라서 저자들은 그 수술 기법과 주의점에 대해 정리하고 기술하고자 한다.
	역행성 견관절 전치환술은 어떤 접근법으로 시행 가능한가?	역행성 견관절 전치환술은 전상방 경 삼각근 접근법 (anterosuperior transdeltoid approach)이나 삼각 흉간 접근법 (deltopectoral approach)으로 시행할 수 있다. 각각의 장단점이 존재하지만, 저자는 광범위 접근이 가능하고 수술 후 견관절 움직임에 필수적인 삼각근을 손상시키지 않을 수 있으며 보다 친숙한 접근법인 삼각흉간 접근법을 선호한다.
	역행성 견관절 전치환술 후의 혈종이나 감염의 위험에 대해 추천되는 방안은?	1%)이 더 높다.5) 따라서, 48시간 이상 배액관을 삽입하는 것을 추천한다. 외전 보조기 혹은 sling and swathe를 6주 정도 착용하여 연부 조직 봉합부및 삼각근에 과도한 초기 긴장이 가해지지 않도록 하는 동시에, 간간이 수동적 상지 거상 운동을 통해 수술 후견관절 경직이 오는 것을 방지하도록 한다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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