목적: 정형외과 의사로 하여금 비구속형 견관절 전치환술의 기본적인 원칙들을 더 잘 이해할 수 있게 함과 동시에, 적절한 수술적 치료를 시행하는데 도움을 주고자 한다. 대상 및 방법: 비구속형 견관절 전치환술의 생역학, 적응증 및 금기, 수술 기법, 합병증 및 결과에 관한 최근 추세를 심도 있게 다루고자 하였으며, keel 형태 또는 peg 형태의 관절와 삽입물중 어느 것을 사용하는 것이 적합한 지에 관한 논란 등 견관절 전치환술과 관련된 최근의 주된 관심사에 대해서도 살펴보고자 하였다. 결과 및 결론: 수술 후 합병증을 피하며 최선의 기능적 결과를 얻기 위해서는 견관절 전치환술의 생역학, 그리고 그 수술 기법과 주의점에 대한 철저한 이해가 필수적이다.
목적: 정형외과 의사로 하여금 비구속형 견관절 전치환술의 기본적인 원칙들을 더 잘 이해할 수 있게 함과 동시에, 적절한 수술적 치료를 시행하는데 도움을 주고자 한다. 대상 및 방법: 비구속형 견관절 전치환술의 생역학, 적응증 및 금기, 수술 기법, 합병증 및 결과에 관한 최근 추세를 심도 있게 다루고자 하였으며, keel 형태 또는 peg 형태의 관절와 삽입물중 어느 것을 사용하는 것이 적합한 지에 관한 논란 등 견관절 전치환술과 관련된 최근의 주된 관심사에 대해서도 살펴보고자 하였다. 결과 및 결론: 수술 후 합병증을 피하며 최선의 기능적 결과를 얻기 위해서는 견관절 전치환술의 생역학, 그리고 그 수술 기법과 주의점에 대한 철저한 이해가 필수적이다.
Purpose: The purpose of the present article is to help orthopedic surgeons better understand the basic principles of unconstrained total shoulder arthroplasty, and to help them perform the best surgical technique for reconstruction. Materials and Methods: In this article, we reviewed in depth curren...
Purpose: The purpose of the present article is to help orthopedic surgeons better understand the basic principles of unconstrained total shoulder arthroplasty, and to help them perform the best surgical technique for reconstruction. Materials and Methods: In this article, we reviewed in depth current biomechanics, indications & contraindications, surgical techniques, complications and outcomes of unconstrained total shoulder arthroplasty. Additionally, we discussed current issues relevant to total shoulder arthroplasty such as whether a keeled or a pegged glenoid should be used. Results and Conclusion: A thorough understanding of the biomechanics of total shoulder arthroplasty, and the technical details and problems in implantation, are critical to provide the best functional outcome and to avoid the risk of complications.
Purpose: The purpose of the present article is to help orthopedic surgeons better understand the basic principles of unconstrained total shoulder arthroplasty, and to help them perform the best surgical technique for reconstruction. Materials and Methods: In this article, we reviewed in depth current biomechanics, indications & contraindications, surgical techniques, complications and outcomes of unconstrained total shoulder arthroplasty. Additionally, we discussed current issues relevant to total shoulder arthroplasty such as whether a keeled or a pegged glenoid should be used. Results and Conclusion: A thorough understanding of the biomechanics of total shoulder arthroplasty, and the technical details and problems in implantation, are critical to provide the best functional outcome and to avoid the risk of complications.
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가설 설정
이후 견관 절을 탈구시켜 수술을 진행하는 데, 이 때 과도한 외회 전력을 가하면 상완골 간부에 나선형 골절을 유발할 수 있으므로 특히 주의해야 하고, 탈구가 쉽지 않은 경우에는 추가적인 유리를 시행하고 재 시도하는 것이 안전 하다.23)하방의 관절낭을 유리할 때는 전기소작기의 끝부분을 항상 뼈에 붙여서 접근해야 액와 신경의 손상을 피할 수 있다. 추후 관절와 측 준비 과정의 용이함을 위해서라도 이 과정에서 전방뿐만 아니라 후방 관절낭을 상완골로부터 잘 유리시키는 것이 매우 중요하다.
경간각 (neck-shaft angle)은 치환물 제조사에 따라 고정 각도 또는 변형 가능한 각도가 있으나 고정 각도 및 상완골 두 오프셋의 조합으로도 대부분의 경우에서 정상적인 근위 상완골의 해부를 복원할 수 있다.24)상완골 측의 삽입 시작점은 상완골 두 정점에서 상완 이두근 구의 1 cm 뒤쪽 부위로 한다. 삽입 시작점에서 송곳 (awl)으로 구멍을 내어 놓고 상완골 절단 가이드 (cutting guide)를 삽입한다.
제안 방법
두정맥 (cephalic vein)을 확인하여 내측 또는 외측으로 견인 한다. 견갑하 건을 노출하고 전 상완 회선 혈관 (anterior humeral circumflex vessels)을 결찰한다. 상완 이두근 구를 확인하여 상완 이두근 장건을 관절 내에서 절제하고 견갑하근에 대하여는 건에서 절제하거나 소결절을 포함하여 절제하는 방법이 사용되며, 심한 내회 전 구축이 동반된 경우에는 z-plasty 연장술을 병행하기도 한다.
또한, 견관절 부위를 수술대 밖으로 완전히 빼내고 융포를 이환부의 견갑골 아래에 넣어 관절을 원활히 움직일 수 있도록 한다. 관절와 측에 대한 수술은 Mayo stand로 이환부 상지를 지지하면서 진행하고, 견관절 탈구 후 상완골 측 수술을 진행할 때에는 Mayo stand를 제거한 뒤 보조자 한 명이 의자에 앉아 탈구된 상완골이 90도 외회전 및 엄지가 위를 향하는 중립 위치 (thumb up neutral position)를 유지하도록 하면서 수술을 시행한다. 이 모든 과정에서 오염이 되지 않도록 주의를 기울여야 한다.
그리고 근력강화 운동을 개시하기 이전에 최대한의 수동적 관절 운동 범위를 확보하는 것도 재활 원칙에 포함하였다. 그러나 본 저자는 견갑하근 건 복원 부위를 포함한 연부 조직 봉합 부위에 과도한 긴장이 가해지는 것을 피하고 적절한 회복을 도모하기 위해 외전 보조기 등을 사용해 수술 후 6주간 고정하는 방법을 사용하고 있다. 해당 기간 동안에는 진자 운동 (pendulum exercise)을 시행하여 견관절의 강직을 방지하며 수술 후 6주가 경과하면 보조기를 제거하고 능동적 관절운동 및 등척성 근력강화 운동 (isometric strengthening exercise)을 시작하며 이후 관절운동 범위가 회복됨에 따라 대개 12주 이후부터 고무줄을 사용한 근력강화 운동을 시작한다.
상완골의 후염각 (retroversion)을 복원하기 위해 그 각도를 결정 (20~30도)하여 이에 해당하는 구멍에 후염각 가이드 와이어를 삽입하고 주관절 90도 굴곡 상태 에서 전완부와 평행이 되도록 가이드의 회전을 조절한다. 상완골 절단 가이드를 통해 결정된 절단부를 따라 상완골 두 근위부를 전동톱으로 절단하며 잘려 나온 골두 절단면의 크기를 재서 시험 스템 (trial implant)의 크기를 결정한다. 이후 결정된 후염각을 유지한 상태로 확공을 시행하며, 이 과정에서 시험 상완골 삽입물의 fin 부위를 전기소작기로 표시해 두어 상완골 확공 및 상완골 치환물 삽입 과정에서 염전각이 변하지 않고 유지될 수 있도록 돕는다.
상완골에 최종 치환물을 삽입하기 이전에 시험 삽입 물을 삽입하고 정복을 시행하여 연부조직의 긴장도를 점검한다. 이상적으로는 적절한 긴장도가 유지되면서 안정성이 확보되어야 한다.
상완골의 해부학적 경부에서 전방부 관절낭을 유리하며 상완골을 점진적으로 외회전하면서 상방 및 하방으로 박리를 진행한다. 이 때 필요한 경우 대흉근 부착부의 상부를 유리하여 노출을 더 진행시킬 수 있으며 해당 건 부착 부위는 표식 봉합을 시행하였다가 수술 후 봉합 시 원래 부위로 복원하여 부착시킨다.
삽입 시작점에서 송곳 (awl)으로 구멍을 내어 놓고 상완골 절단 가이드 (cutting guide)를 삽입한다. 상완골의 후염각 (retroversion)을 복원하기 위해 그 각도를 결정 (20~30도)하여 이에 해당하는 구멍에 후염각 가이드 와이어를 삽입하고 주관절 90도 굴곡 상태 에서 전완부와 평행이 되도록 가이드의 회전을 조절한다. 상완골 절단 가이드를 통해 결정된 절단부를 따라 상완골 두 근위부를 전동톱으로 절단하며 잘려 나온 골두 절단면의 크기를 재서 시험 스템 (trial implant)의 크기를 결정한다.
관절와 부위가 충분히 노출되어야 관절와 치환물을 적절한 위치와 각도에서 삽입할 수 있기 때문에 관절와측 준비에서 충분한 시야 확보는 매우 필수적인 과정이다. 이를 위해 관절와 순을 관절와 골에서 완전히 제거하고 관절와를 둘러싼 관절낭을 충분히 유리시키며 retractor를 이용하여 상완골이 관절와 뒤쪽으로 충분히 아탈구되도록 한다. 골성 관절와가 완전히 노출되면 관절와의 크기를 측정하고 중앙에 중앙점을 전기소작기로 표시한다.
성능/효과
Nuttall 등 19)은 오프셋이 있는 상완골 두 치환물과 오프셋이 없는 상완골 두 치환물이 관절와 치환물의 미세움직임에 미치는 영향을 평가하였다. 그 연구 결과 오프셋이 없는 상완골 두 치환물에 비해 오프셋이 있는 상완골 두 치환물에서 관절와 치환물의 미세움직임이 감소한 것으로 확인되었다. 따라서 정상적인 해부학적 오프셋을 고려하여 관절와상완 관절을 재건하는 것이 권장된다.
반면, 비상합 관절 (noncongruent articulation, 상완골 두의 곡률반경보다 관절와의 곡률반경이 더 큰 경우)에서는 상완골 두 및 관절와 치환물 간에 강제전위가 가능하고, 관절와 치환물의 고정 부위에 가해지는 스트레스는 감소한다. 실험실 연구를 통해 정상적인 견관절의 운동성을 회복하기 위해서는 상완골 두와 관절 와의 곡률반경에서 4 mm 의 불일치가 필요하며 10mm 를 초과하는 불일치는 폴리에틸렌 치환물의 파손을 유발할 수 있다는 것이 확인되었다.16) 이후 Walch 등17)은 최소 2년 추시의 연구에서 적어도 6 mm 이상의 곡률반경 불일치가 적용되었을 때 더 적은 방사선 투과성 선이 관찰되었음을 보고하였고 이를 통해 이런 실험실적 연구 결과의 임상적 유의성이 입증되었다.
이후 치환물의 디자인과 삽입 기법에서 지속적인 발전이 이루어졌다. 후면이 볼록한 디자인(convex-back design)은 실험적으로 후면이 편평한 디자인(flat-back design)에 비해 전단 력에 대한 저항이 더 큰 것으로 확인되었고 이는 임상 에서 관절와 치환물 주위의 방사선 투과성 선(radiolucent line)의 빈도가 더 적은 것으로 입증되었다.8)관절와 치환물의 디자인에서 keel 형태의 치환물 또는 peg 형태의 치환물 중 어느 것을 사용할 지에 대해서는 논란이 있는 상태이다(Fig.
후속연구
27) 견관절 전치환술 및회전근 개 질환에 대한 다기관 평가에서, Edwards 등28)은 삽입물의 해리, 불안정성, 골절 및 회전근개 파열을 포함한 대부분의 합병증이 최초 치료 단계가 지난 이후 (3주 이후)에야 명확해 진다는 것을 보고하였다. 따라서 수술 직후 방사선 사진 결과가 양호하더라도 최초 외래 추시 시점에서 급성기 합병증 발생 여부에 대해서 지속적인 추적 관찰이 필요하다 할 수 있다.
견관절 전치환술은 치환물을 해부학적으로 위치시켜서 원래의 해부를 복원하는 것이 결정적이나, 연부 조직의 중요성도 간과해서는 안 된다. 적절한 수술 전 계획 수립, 환자 자세, 적절한 연부조직 유리 등에 특히 주의를 기울이면, 견관절 전치환술에 있어서 가장 어려운 부분들을 큰 문제없이 극복하고 진행할 수 있을 것이다. 그러나 견관절 전치환술은 여러 합병증이 발생할 수 있는 우려가 있는 만큼 잘 선택된 환자에서 적절한 수술 기법을 적용하고 환자에게 적합한 치환물을 사용해서 시행되는 경우에만 우수한 결과를 기대할 수 있다.
만약 천공이 확인되는 경우 잘라낸 상완골 두로부터 얻은 해면골을 이식해서 그 천공 부위를 최대한 메워야 추후 시멘트를 사용한 고정이 용이하다. 최종 치환물을 삽입하기 이전에, 시험 관절와 삽입물을 먼저 삽입해서 적절한 크기 및 적절한 안착이 가능한 지를 확인해야 한다. 이후 관절와 부위를 충분히 세척하고 지혈하면서 거즈 등을 사용해 잘 건조시킨 후, peg 구멍에 시멘트를 삽입하고 관절와에 폴리에틸렌 치환물을 안착시킨다.
이후 결정된 후염각을 유지한 상태로 확공을 시행하며, 이 과정에서 시험 상완골 삽입물의 fin 부위를 전기소작기로 표시해 두어 상완골 확공 및 상완골 치환물 삽입 과정에서 염전각이 변하지 않고 유지될 수 있도록 돕는다. 추후 견갑하근을 소 결절에 재부착할 때 사용하기 위해 소 결절 부위에 구멍을 내서 굵은 비흡수성 봉합사를 통과시켜 둔다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
관절와 치환물은 어떻게 나눌 수 있나?
관절와상완 관절의 관절염에 대한 치료로 비구속형 견관절 치환술의 관절와 치환물이 처음 도입된 것은 1974년 Neer7)에 의해서였다. 관절와 치환물은 고정 부위의 모양에 따라 keel 형태 및 peg 형태로 크게 나뉘며 각각의 디자인에 전체 폴리에틸렌 (all-polyethylene) 형태 및 metal back 형태가 있다. 당시 Neer가 사용한 관절와 치환물은 상완골 두 치환물과 맞는 곡률 반경 (radius of curvature)을 가진 keel 형태의 시멘트를 사용하는 제품이었다.
최초의 견관절 치환술은 언제 시행 되었나?
최초의 견관절 치환술이 1893년 프랑스 의사인 Pe′an에 의해 시행된 이후 견관절 전치환술은 발전을 거듭하여 왔다. 해부학적 디자인을 가진 1세대 견관절 치환 술은 1950년 Frederick Krueger1)에 의해 시행되었다.
3세대 견관절 치환물의 기저에 있는 개념은?
1980년대 말과 90년대 초 여러 저자들의 해부학적 연구 결과를 바탕으로 해부학적 치환물인 3세대 견관절 치환물이 등장하였다.3-6) 3세대 치환물의 기저에 있는 개념은 환자의 해부학적 구조를 치환물에 맞추기보다 치환물을 개별 환자의 해부 구조에 맞추는 것이었다. 해부학적 견관절 치환물의 스템은 환자의 정상 상완골 후염각(retroversion)을 재현하기 위해 해부학적 경부에서 절단을 시행하며 다양한 직경의 골두 치환물을 사용할 수 있다.
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