[논문]특발성 진성 성조숙증으로 진단된 소아의 원인 및 임상적 분석

김기훈; 신동길; 김대현

doi:10.7778/jpkm.2011.25.2.111

특발성 진성 성조숙증으로 진단된 소아의 원인 및 임상적 분석
Estimated Factors and Clinical Characteristics of Children Diagnosed with Idiopathic Precocious Puberty 원문보기

大韓韓方小兒科學會誌 = The journal of pediatrics of Korean medicine, v.25 no.2, 2011년, pp.111 - 120

김기훈 (서초함소아한의원) , 신동길 (서초함소아한의원) , 김대현 (지에이치의원)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives: The purpose of this study is to estimate genetic and environmental factors, which can affect Idiopathic true Precocious puberty, and to evaluate the clinical and endocrinologic characteristics. Methods: Retrospective and Comparative analysis of 76 children (72 girls and 4 boys) has been diagnosed with idiopathic true precocious puberty, and treated with GnRHa from December 2008 to July 2011. Results: 1. The Average chronological age (CA. yr) of children diagnosed with idiopathic true precocious puberty was $8.40{\pm}0.81$ (girls), $9.93{\pm}0.12$ (boys). 2. The Average height & weight percentile (%ile) of the girls diagnosed with idiopathic true precocious puberty was $67.38{\pm}22.04$, $67.69{\pm}23.20$. 3. The girls' mothers have diagnosed with idiopathic true precocious puberty, and they were shorter than the average. This shows that mother's small height and idiopathic true precocious puberty are closely related to each other. 4. BMI percentile (%ile) of girls diagnosed with idiopathic true precocious puberty was $63.26{\pm}24.86$. 23.6% of children were diagnosed with overweight or obesity. This result shows that obesity and idiopathic true precocious puberty are proportionally related. 5. Birth weights (kg) of the children diagnosed with idiopathic true precocious puberty were $3.16{\pm}0.43$ (girls), $3.15{\pm}0.38$ (boys). 8.3% of children were diagnosed with Intrauterine growth retardation. 6. The Average bone ages (BA. yr) of the children diagnosed with idiopathic true precocious puberty were $10.51{\pm}0.99$ (girls), $12.10{\pm}0.97$ (boys). The Average BA-CA was $2.11{\pm}0.81$ (girls), $2.00{\pm}0.87$ (boys). 7. The Average predicted adults' height (PAH. cm) of the children diagnosed with idiopathic true precocious puberty was $151.61{\pm}4.00$ (girls), $163.50{\pm}2.15$ (boys). The Average MPH-PAH was $6.84{\pm}4.91$ (girls), $6.00{\pm}5.35$ (boys). 8. 23.6% of the children treated with GnRHa were co-treated with Growth Hormone. Conclusions: Estimated factors which cause Idiopathic true precocious puberty are mother's small height, obesity, and Intrauterine growth retardation. However, the studies of Oriental Medicine for Idiopathic true precocious puberty were lacking. Further clinical and experimental researches are needed.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이에 저자들은 2년 8개월간 성조숙증 증상을 주소로 내원한 환아 647명 중에서 진찰상 성조숙증으로 의심되어 GnRH 자극검사를 시행한 환아 186명 중에서 양성으로 진단되어 특발성 진성 성조숙증으로 진단된 125명 중 이후 Follow-Up이 용이한 GnRHa 호르몬 주사를 투여하고 있는 76명을 대상으로 하여 특발성 진성 성조숙증 환아들의 이학적, 내분비학적 소견을 조사해 성조숙증으로 인해 생기는 키와 몸무게의 증가, 골연령의 빠른 증가, 골단 조기 폐쇄로 인한 최종성인 키의 감소 등의 영향을 분석하고 그동안 특발성 성조숙증의 원인으로 예상되었던 비만, 출생체중 등과의 경향성을 분석하고자 했다. 또한 성조숙증의 치료인 GnRHa 치료를 받는 환아 중 성장호르몬 치료를 병행 하는 빈도를 파악해 이후의 한방 치료의 가능성에 대해서 고찰하고자 했다.
이에 저자들은 2년 8개월간 성조숙증 증상을 주소로 내원한 환아 647명 중에서 진찰상 성조숙증으로 의심되어 GnRH 자극검사를 시행한 환아 186명 중에서 양성으로 진단되어 특발성 진성 성조숙증으로 진단된 125명 중 이후 Follow-Up이 용이한 GnRHa 호르몬 주사를 투여하고 있는 76명을 대상으로 하여 특발성 진성 성조숙증 환아들의 이학적, 내분비학적 소견을 조사해 성조숙증으로 인해 생기는 키와 몸무게의 증가, 골연령의 빠른 증가, 골단 조기 폐쇄로 인한 최종성인 키의 감소 등의 영향을 분석하고 그동안 특발성 성조숙증의 원인으로 예상되었던 비만, 출생체중 등과의 경향성을 분석하고자 했다. 또한 성조숙증의 치료인 GnRHa 치료를 받는 환아 중 성장호르몬 치료를 병행 하는 빈도를 파악해 이후의 한방 치료의 가능성에 대해서 고찰하고자 했다.
이에 저자들은 본 병원에 성조숙증 증상을 주소로 내원한 환아 중 특발성 진성 성조숙증으로 진단되어 치료받고 있는 환아들을 대상으로 임상, 성장 자료, 내분비 검사 및 치료내용을 토대로 특발성 진성 성조숙증 환아의 임상양상을 통해 특발성 진성 성조숙증의 원인으로 그동안 유추되었던 요인들과의 경향성에 대해서 분석하고 특발성 진성 성조숙증 환자의 임상적, 내분비학적인 특징을 분석해보고자 한다.

제안 방법

000 성장클리닉에 성조숙증을 주소로 내원한 환아들을 대상으로 성별, 진단 당시의 나이, 키, 체중, 부모의 키, 출산체중, 골연령, 예측성인키 등을 조사하였다. 외래에서 혈액을 채취해서 기저난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH), 황체화 호르몬(luteinizing hormone, LH), estradiol, testosterone 치를 측정하였고, 진성 성조숙증으로 의심되는 환아의 경우 성선자극호르몬방출호르몬(gonadotropin releasing hormone, GnRH) 자극검사를 시행하여 30분 단위로 채혈해서 FSH, LH의 최고치를 측정하였다.
특발성 진성 성조숙증은 다음과 같이 정의하였다. 2차성징이 여아의 경우 만 8세 이전, 남아의 경우 만 9세 이전에 시작되고, 골연령이 역연령보다 1년 이상 증가되고, GnRH 자극 검사 (렐레팍트 LH-RH. 한독약품. 0.1mg/mL를 정맥주사)에서 LH 최고치가 5 mIU/mL 이상인 경우를 진성 성조숙증으로 분류하였으며 뇌하수체 MRI 촬영을 통하여 기질적인 원인을 발견할 수 없는 경우를 특발성 진성 성조숙증으로 정의하였다. 여아의 경우 추가로 복부 및 골반 초음파를 시행하여 부신, 난소, 자궁의 상태를 조사하였다.
검사를 통해 특발성 진성 성조숙증으로 진단된 환아의 성별, 진단 당시의 나이, 키 백분위수(height percentile), 체중 백분위수(weight percentile), 체질량지수(body mass index, BMI), 체질량지수 백분위수(BMI percentile), 부모의 키, 유전적인 키(Middle Parents Height), 출산체중, 골연령, 골연령과 역연령의 차이, 예측성인키, 기저 FSH, LH, Estradiol, Testosterone의 평균치를 구하고 GnRH 자극검사 후 FSH, LH 최고치, LH 최고치/FSH 최고치의 비(LH/FSH peak ratio)를 추가로 구하였다.
또한 여아의 경우 이미 만 10세 이전에 초경이 발생하여 성선자극 자극검사의 의미는 없는 아이의 경우 뇌하수체 MRI 촬영상 기질적인 원인이 없는 경우에도 특발성 진성 성조숙증으로 진단하였다.
1mg/mL를 정맥주사)에서 LH 최고치가 5 mIU/mL 이상인 경우를 진성 성조숙증으로 분류하였으며 뇌하수체 MRI 촬영을 통하여 기질적인 원인을 발견할 수 없는 경우를 특발성 진성 성조숙증으로 정의하였다. 여아의 경우 추가로 복부 및 골반 초음파를 시행하여 부신, 난소, 자궁의 상태를 조사하였다.
000 성장클리닉에 성조숙증을 주소로 내원한 환아들을 대상으로 성별, 진단 당시의 나이, 키, 체중, 부모의 키, 출산체중, 골연령, 예측성인키 등을 조사하였다. 외래에서 혈액을 채취해서 기저난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH), 황체화 호르몬(luteinizing hormone, LH), estradiol, testosterone 치를 측정하였고, 진성 성조숙증으로 의심되는 환아의 경우 성선자극호르몬방출호르몬(gonadotropin releasing hormone, GnRH) 자극검사를 시행하여 30분 단위로 채혈해서 FSH, LH의 최고치를 측정하였다. 골연령은 환아의 왼손의 수근골을 X선 검사하여 영상의학과 의사가 Tanner Whitehouse 3 (이하 TW3) 방법으로 측정하였고 이에 따라서 측정된 RUS score에 따라서 예측성인키를 추정하였다.

대상 데이터

2008년 12월부터 2011년 7월까지 000 성장클리닉에 성조숙증 증상을 주소로 내원한 환아 647명 중 GnRH 자극검사를 시행한 환아 186명 중에서 양성으로 진단되어 특발성 진성 성조숙증으로 진단된 125명 중 GnRHa 호르몬 주사를 투여하고 있는 76명을 대상으로 하여 의무기록을 후향 검토하였다.
38kg 으로 조사되었다(Table 1). 재태기간을 채우고 태어났음에도 불구하고 출생체중이 2.5kg 미만인 자궁내 발육지연(Intrauterine growth retardation) 이 있었던 환아는 6명(8.3%)이었다(Fig. 6).
특발성 진성 성조숙증으로 치료받고 있는 환아 총 76명의 대상자 중, 여아는 72명(94.7%), 남아는 4명(5.3%)으로 여아가 대부분을 차지하였다(Table 1).

데이터처리

결과는 평균값±표준편차로 표시(소수점 세자리 이하는 반올림)하였고, 남아의 경우에는 모집단의 크기가 적어 비율을 분석하지 않았다.

이론/모형

외래에서 혈액을 채취해서 기저난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH), 황체화 호르몬(luteinizing hormone, LH), estradiol, testosterone 치를 측정하였고, 진성 성조숙증으로 의심되는 환아의 경우 성선자극호르몬방출호르몬(gonadotropin releasing hormone, GnRH) 자극검사를 시행하여 30분 단위로 채혈해서 FSH, LH의 최고치를 측정하였다. 골연령은 환아의 왼손의 수근골을 X선 검사하여 영상의학과 의사가 Tanner Whitehouse 3 (이하 TW3) 방법으로 측정하였고 이에 따라서 측정된 RUS score에 따라서 예측성인키를 추정하였다.

성능/효과

1. 특발성 진성 성조숙증으로 치료받고 있는 환아의 대부분은 여아였으며(94.7%). 진단 당시의 평균 나이는 여아가 8.
2. 환아의 평균 키 백분위수와 체중 백분위수를 조사한 결과 여아는 67.38±22.04%ile, 남아는 53.75±33.32%ile이었으며 평균 체중%ile은 여아는 67.69±23.20%ile, 남아는 67.00±26.09%ile로 남녀 모두 평균 이상의 키, 체중 백분위수를 갖고 있었다.
3. 여아의 부모키를 조사한 결과 아빠의 키 백분위수는 50-100%ile가 38명(52.8%), 0-49%ile이 34명(47.2%)으로 비슷했던 것에 비해 엄마의 키 백분위 수는 50-100%ile 이상이 18명(25.0%), 0-49%ile이 54명(75.0%)으로 평균 이하의 키를 가진 경우가 3배 많았으며, 특히 0-24%ile이 절반 가량인 34명(47.2%)으로 조사되어 특발성 진성 성조숙증과 엄마의 저 신장이 연관성이 높은 것으로 유추할 수 있었다.
4. 환아의 평균 체질량지수는 여아에서 17.72±1.96, 남아에서 20.37±3.67으로 측정되었으며, 평균 체질량지수 백분위수는 여아에서 63.26±24.86%ile, 남아에게서 66.75±31.19%ile으로 측정되었다.
5. 진단 환아의 평균 출생 체중은 여아는 3.16±0.43kg 였으며 남아는 3.15±0.38kg 으로 조사되었으며 자궁내 발육지연이 있었던 환아는 6명(8.3%)으로 특발성 진성 성조숙증을 유발하는 다른 요인에 비해서 연관성이 낮은 것으로 분석되었다.
6. 진단 당시의 평균 골연령은 여아는 10.51±0.99세, 남아는 12.10±0.97세로 실제 역연령에 비해서 각각 2.11±0.81세, 2.00±0.87세 앞서가는 것으로 측정되었으며 측정된 골연령에 따른 최종성인예측키도 여아는 151.61±4.00cm, 남아는 163.50±2.15cm 으로 유전적인 키에 비해서 각각 6.84±4.91cm, 6.00±5.35cm 정도 작게 자랄 것으로 예측되었다.
7. 특발성 진성 성조숙증의 치료를 위해서 GnRHa 치료를 하는 환아 중에서 성장호르몬 치료를 병행하고 있는 환아는 총 33명(43.4%)으로 조사되었다.
19%ile으로 측정되었다. 이중 소아비만의 기준이 되는 과체중(체질량지수 85-94백분위수), 비만(95백분위수 이상)에 해당하는 여아는 17명(23.6%)으로 조사되어 그동안 특발성 진성 성조숙증의 강력한 요인으로 추정되었던 비만과의 연관성은 엄마의 저신장에 비해서 낮은 것으로 분석되었다. 오히려 체질량지수 백분위수가 50%ile 미만인 여아가 22명(30.
본 연구의 환아들의 기저 FSH 2.79±1.60mIU/mL, LH 0.46±0.87 mIU/mL, Estradiol 17.39±12.06 pg/mL 이었으며 GnRH 자극 검사시 FSH의 최고치는 16.96±6.49 mIU/mL, LH의 최고치는 14.84±11.36 mIU/mL 로 증가되었고, LH/FSH peak ratio도 0.97±0.76으로 증가되었다.
6%)으로 조사되어 그동안 특발성 진성 성조숙증의 강력한 요인으로 추정되었던 비만과의 연관성은 엄마의 저신장에 비해서 낮은 것으로 분석되었다. 오히려 체질량지수 백분위수가 50%ile 미만인 여아가 22명(30.6%)으로 조사되어 특발성 진성 성조숙증을 가진 아이들 중에서 오히려 체형이 마른 여아가 3명 중 1명 정도의 비율을 차지하는 것으로 분석되었다.
19%ile으로 측정되었다. 이중 소아비만의 기준이 되는 과체중(체질량지수 85-94백분위수), 비만(95백분위수 이상)에 해당하는 여아는 17명(23.6%)으로 조사되어 그동안 특발성 진성 성조숙증의 강력한 요인으로 추정되었던 비만과의 연관성은 엄마의 저신장에 비해서 낮은 것으로 분석되었다. 오히려 체질량지수 백분위수가 50%ile 미만인 여아가 22명(30.
진단 당시의 평균 골연령은 여아는 10.51±0.99세, 남아는 12.10±0.97세로 실제 역연령에 비해서 각각 2.11±0.81세, 2.00±0.87세 앞서가는 것으로 측정되었다 (Table 1).
진단 당시의 평균 골연령은 여아는 10.51±0.99세, 남아는 12.10±0.97세로 실제 역연령에 비해서 각각 2.11±0.81세, 2.00±0.87세 앞서가는 것으로 측정되었으며 측정된 골연령에 따른 최종성인예측키도 여아는 151.61±4.00cm, 남아는 163.50±2.15cm 으로 유전적인 키에 비해서 각각 6.84±4.91cm, 6.00±5.35cm 정도 작게 자랄 것으로 예측되어 본 연구의 환아들도 골연령이 역연령에 비해 빨리 증가해 골단의 조기 폐쇄로 인해 유전적으로 물려받은 키에 비해 최종성인키가 감소할 것으로 예측되었다.
진단 당시의 평균 체중 백분위수는 여아가 67.69±23.20%ile, 남아는 67.00±26.09%ile 이었으며 (Table 1) 남아의 경우에는 75-100%ile이 2명, 25-49%ile이 2명이었던 데 비해 여아의 경우에는 75-100%ile가 33명(45.8%), 50-74%ile이 25명(34.8%), 25-49%ile이 9명(12.5%), 0-24%ile이 5명(6.9%)으로 조사되어 체중 백분위수가 75-100%ile의 환아가 가장 많은 것으로 조사되었다(Fig. 3).
진단 당시의 평균 키 백분위수는 여아가 67.38±22.04%ile, 남아는 53.75±33.32%ile 이었으며(Table 1) 남아의 경우에는 75-100%ile이 2명, 0-24%ile이 1명, 25-49%ile 이 1명이었던 데 비해 여아의 경우에는 75-100%ile가 32명 (44.5%), 50-74%ile이 23명(31.9%), 25-49%ile이 14명 (19.4%), 0-24%ile이 3명(4.2%)으로 조사되어 키 백분위수가 75-100%ile의 환아가 가장 많은 것으로 조사되었다(Fig. 2).
진단 환아의 평균 출생 체중은 여아는 3.16±0.43kg 였으며 남아는 3.15±0.38kg 으로 조사되었으며 특발성 진성 성조숙증의 강력한 요인으로 추정되는 자궁내 발육지연(Intrauterine growth retardation)이 있었던 환아는 6명(8.3%)으로 특발성 진성 성조숙증을 유발하는 다른 요인에 비해서 연관성이 낮은 것으로 분석되었다.
진단된 여아의 부모키를 조사한 결과 아빠 평균키는 172.77±5.38cm, 엄마 평균키는 157.14±5.46cm 로 측정되었다.
체중에 키의 제곱을 나눈 체질량지수는 여아에서 평균 17.72±1.96, 남아에서 평균 20.37±3.67로 측정되었으며 소아비만의 판단을 위해 검사한 체질량지수 백분위수는 여아에서 평균 63.26±24.86%ile, 남아에게서 평균 66.75±31.19%ile으로 측정되었다(Table 1).
키와 체중은 연령에 따라서 차이가 있기 때문에 연령에 따른 키와 체중의 백분위수를 조사하였는데 환아의 평균 키 백분위수는 여아가 67.38±22.04%ile, 남아는 53.75±33.32%ile이었으며 평균 체중 백분위수는 여아가 67.69±23.20%ile, 남아는 67.00±26.09%ile이었다.
특발성 진성 성조숙증 남아의 기저 FSH 2.59±0.82 mIU/mL, LH 1.48±1.11 mIU/mL, Testosterone 0.87±1.24 ng/mL 이었으며 GnRH 자극 검사시 FSH의 최고치는 6.98±1.11 mIU/mL, LH의 최고치는 15.11±8.07 mIU/mL로 증가되었고, LH/FSH peak ratio도 2.31±1.42로 증가되었다(Table 1).
특발성 진성 성조숙증 남아의 부모키를 조사한 결과 아빠 평균키는 168.25±5.32cm, 엄마 평균키는 157.75±5.91cm 로 측정되었으며(Table 1) 2007년 대한소아과학회에 발표한 발육곡선을 기준으로 했을 때 아빠의 키 백분위 수가 50-74%ile이 1명, 0-24%ile이 3명이었고 엄마의 키 백분위수는 50-74%ile이 1명, 25-49%ile이 1명, 0-24%ile이 2명으로 조사되었다.
특발성 진성 성조숙증 여아의 기저 FSH 2.79±1.60 mIU/mL, LH 0.46±0.87 mIU/mL, Estradiol 17.39±12.06 pg/mL 이었으며 GnRH 자극 검사시 FSH의 최고치는 16.96±6.49 mIU/mL, LH의 최고치는 14.84±11.36 mIU/mL로 증가되었고, LH/FSH peak ratio도 0.97±0.76로 증가되었다.
특발성 진성 성조숙증 여아의 부모키를 조사한 결과 아빠 평균키는 172.77±5.38cm, 엄마 평균키는 157.14±5.46cm 로 측정되었다(Table 1).
특발성 진성 성조숙증 여아의 유전적인 키의 평균은 158.45±4.15cm 이었으며 남아는 169.50±3.49cm 로 측정되었다.
특발성 진성 성조숙증의 치료를 위해서 GnRHa 치료를 하는 76명 중에서 여아 32명, 남아 1명, 총 33명(43.4%)이 GnRHa 치료와 함께 성장호르몬 치료를 병행하고 있는 것으로 조사되었다(Table 1).
특발성 진성 성조숙증의 치료를 위해서 GnRHa 치료를 하는 환아 중에서 GnRHa 치료로 시상하부-뇌하수체-성선 축의 지나친 억제로 인한 성장속도의 감소를 위해 성장호르몬 치료를 병행하고 있는 환아는 총 33명(43.4%)으로 조사되었다. GnRHa 치료의 경우 사춘기를 지연시킴으로 인한 최종성인키에 대한 효과를 상승시킬 수 있다고 하지만 성장급증(growth spurt)이 일어나지 않고 성장속도가 감소하여 최종신장을 증가시키는데 도움이 되지 않을 수 있으므로 성장호르몬 치료를 병행하는데 이 경우 치료비용의 급증으로 연간 치료비용이 300~3000만원 내외로 소요되게 된다.
평균 체질량지수는 여아에서 17.72±1.96, 남아에서 20.37±3.67으로 측정되었으며, 평균 체질량지수 백분위수는 여아에서 63.26±24.86%ile, 남아에게서 66.75±31.19%ile으로 측정되었다.

후속연구

우리 나라에서도 갈수록 性早熟證 환아가 늘어가고 있으며 이에 대한 한의학적인 관리와 치료가 많이 요구되고 있음에도 불구하고 그동안의 연구는 부족한 실정이다. 이에 향후 성조숙에 대한 한의학의 이론적 접근과 임상에 근거를 제시할 수 있는 실험적인 연구와 정확한 진단기준을 가지고 치료효과를 분석하는 임상적인 연구, 서양의학 치료와의 비교나 병행을 파악할 수 있는 대조군 연구가 추가적으로 필요할 것으로 사료된다.
특발성 진성 성조숙증에서 모든 아이들에게 호르몬치료가 필요한 것은 아닌 만큼 한방치료도 동일한 선상에서 치료를 시도해 볼 수 있고 아울러 진성 성조숙증의 분류에 속하지 않는 조기 사춘기 아이들의 관리와 치료에도 한방에서 연구하고 치료하는 것이 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	성조숙증이란 무엇인가?	성조숙증(precocious puberty)은 2차 성징이 평균치의 2 표준편차보다 빨리 나타날 때로 정의되며, 일반적으로 여아에서 8세 이전에 유방발달이, 남아에서는 9세 이전에 고환발달(고환의 세로길이가 2.5cm 이상이거나 용적 4mL 이상)이 시작되는 경우를 의미한다1-3).
	진성 성조숙증란 무엇인가?	성조숙증 중에서 시상하부-뇌하수체-성선(hypothalamopituitary-gonad, H-P-G)축이 조기 성숙되어 생기는 경우를 진성 성조숙증이라고 하며, 그렇지 않은 경우를 가성 성조숙증이라고 하는데 이러한 진성 성조숙증 중에서 H-P-G축을 자극하는 중추신경계의 이상이 없이 특정한 이유없이 발생하는 성조숙증을 특발성 진성 성조숙증이라고 한다1).
	성선자극호르몬 방출호르몬 효능약제는 어떤 문제를 가지고 있는가?	하지만 이런 GnRHa의 치료는 어린 나이에 호르몬 치료를 시작하게 되는 것에 대한 거부감과 4주마다 피하 또는 피부로 주사를 맞아야하는 불편함, 그리고 최종성인신장의 개선효과가 크지 않은 등의 문제로 한의학적인 치료를 선택하는 경우가 많은데 비해 그동안 한의학에서 성조숙증에 대한 연구는 이13) 등이 중의잡지를 중심으로 성조숙에 관한 연구의 최근 동향을 문헌적으로 정리한 것 외에 국내논문은 미비한 실정이다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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