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문제 정의
- 또한 연령에 따라 거골 경사각과 거골 전방전위 정도는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나, 성별에 따라 거골 경사각은 유의한 차이를 보였다고 하였다. 본 연구에서는 150 N의 일정한 부하 하에서 Telos 기기를 이용한 표준화된 스트레스 방사선검사를 실시하여 한국인에서의 정상 범위를 도출하였으며, 이 정상치를 기준값으로 하여 발목 관절 스트레스 방사선검사의 진단적 타당성과 유용성을 알아보고자 하였다. 발목 관절 스트레스 방사선검사를 통해 전 거비 인대 및 종비 인대의 동반 파열과 전 거비 인대만의 단독 파열을 구분하기는 어려운 것으로 보고되어 있으며4,11), 통상 내반 스트레스 방사선검사는 전 거비 인대 및 종비 인대의 동반 손상을, 전방전위 스트레스 방사선 검사는 전 거비 인대의 손상을 반영하는 것으로 알려져 있다.
- 발목 관절 인대 손상 및 불안정성에 대한 스트레스 방사선검사의 진단적 타당성(validity)에 대한 국내 보고는 아직 없으며, 특히 한국인에서의 정상치를 바탕으로 스트레스 방사선검사의 진단적 유용성을 분석하는 연구가 필요할 것으로 생각한다. 저자들은 만성 발목 관절 외측 불안정성 환자에 대한 기계적 불안정성의 평가에서 스트레스 방사선검사의 진단적 유용성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- Telos 기기(SE 2000, Telos GmbH, Marburg, Germany)를 이용한 전방 전위 및 내반 스트레스 방사선검사를 시행하여 거골 경사각과 거골 전방전위 정도를 측정하였으며, 두 명의 정형외과 전문의가 2주 간격으로 3회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다. 방사선검사 시 150 N(newton)의 일정한 스트레스를 적용하였으며, 발목 관절을 10도 족저굴곡 시키고 경골을 20도 내회전한 자세에서 촬영이 이루어졌다.
- 방사선검사 시 150 N(newton)의 일정한 스트레스를 적용하였으며, 발목 관절을 10도 족저굴곡 시키고 경골을 20도 내회전한 자세에서 촬영이 이루어졌다. 거골 경사각은 거골의 상부 관절면과 경골 관절면 사이의 각10)을 측정하였고, 거골 전방전위 정도는 경골 관절면의 후방 경계에서 거골까지의 가장 가까운 거리3)를 측정하였다.
- 발목 관절 외측 측부인대(전 거비 인대) 완전 파열의 판정기준으로 본 연구에서는 비골 부착부에 남아있는 일부 인대조직을 제외하면 관절낭과 반흔화된 인대가 명확하게 구분되지 않을 경우를 전 거비 인대의 완전 파열로 진단하였다. 저자들의 경험상 만성 발목 관절 외측 불안정성 진단하에 수술적 치료를 시행할 시, 대부분은 전 거비 인대의 형태를 명확하게 파악하기 어려웠으며 결이 있는 인대가 아니라 반흔화되어 관절낭과의 박리가 어려운 상태였다.
- Telos 기기(SE 2000, Telos GmbH, Marburg, Germany)를 이용한 전방 전위 및 내반 스트레스 방사선검사를 시행하여 거골 경사각과 거골 전방전위 정도를 측정하였으며, 두 명의 정형외과 전문의가 2주 간격으로 3회 반복 측정한 뒤 평균치를 구하였다. 방사선검사 시 150 N(newton)의 일정한 스트레스를 적용하였으며, 발목 관절을 10도 족저굴곡 시키고 경골을 20도 내회전한 자세에서 촬영이 이루어졌다. 거골 경사각은 거골의 상부 관절면과 경골 관절면 사이의 각10)을 측정하였고, 거골 전방전위 정도는 경골 관절면의 후방 경계에서 거골까지의 가장 가까운 거리3)를 측정하였다.
- 비골의 전방 경계선에서 관절낭에 절개를 가하여 반흔화된 전 거비 인대(anterior talofibular ligament)의 상태를 확인하였다. 비골 부착부에 남아있는 일부 인대조직을 제외하면 관절낭과 반흔화된 인대가 명확하게 구분되지 않을 경우, 전 거비 인대의 완전 파열로 진단하였다(Fig. 1). 환자들의 성별은 남자 32예, 여자 10예 였고 수술 시 환자들의 평균연령은 32.
- 본원에서 만성 발목 관절 외측 불안정성 진단하에 변형 Brostrom 술식을 시행받은 환자들 중 수술 소견상 외측 측부인대(전 거비 인대)의 완전 파열이 확인되었던 42예(38명)를 대상으로 하였다. 비골의 전방 경계선에서 관절낭에 절개를 가하여 반흔화된 전 거비 인대(anterior talofibular ligament)의 상태를 확인하였다. 비골 부착부에 남아있는 일부 인대조직을 제외하면 관절낭과 반흔화된 인대가 명확하게 구분되지 않을 경우, 전 거비 인대의 완전 파열로 진단하였다(Fig.
- 2). 스트레스 방사선 검사의 타당도를 평가하기 위해 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive prediction value), 음성 예측도(negative prediction value)를 분석하였다.
- 정상 한국인 성인에서 스트레스 방사선검사 상 거골 경사각과 거골 전방전위 정도의 정상 범위를 알아보기 위해 모든 대조군(120예)에서의 평균치를 구한 뒤, 평균치에 표준편차의 1.96배를 더하거나 빼는 95% 신뢰한계 방법을 이용해 정상범위를 설정하였다. 정상범위의 최대치를 기준으로 하여 더 크게 측정되는 경우를 양성(기계적 불안정성이 있음), 더 작게 측정되는 경우를 음성(기계적 불안정성이 없음)으로 판정하였다(Fig.
- 96배를 더하거나 빼는 95% 신뢰한계 방법을 이용해 정상범위를 설정하였다. 정상범위의 최대치를 기준으로 하여 더 크게 측정되는 경우를 양성(기계적 불안정성이 있음), 더 작게 측정되는 경우를 음성(기계적 불안정성이 없음)으로 판정하였다(Fig. 2). 스트레스 방사선 검사의 타당도를 평가하기 위해 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive prediction value), 음성 예측도(negative prediction value)를 분석하였다.
대상 데이터
- 2~14 mm)였다. 대조군에서 얻어진 내반 스트레스 방사선검사의 정상 범위인 거골 경사각 8.3도 이하를 기준값으로 하여 기계적 불안정성의 유무를 판정하는 경우, 환자군은 양성 24예, 음성 18예 였고, 대조군은 양성 3예, 음성 117예 였다(Table 2). 또한 전방전위 스트레스 방사선검사의 정상 범위인 거골 전방전위도 7.
- 대조군으로는 발목 관절 손상의 과거력이 없고 이학적 검사상 불안정성 소견을 보이지 않는 정상 한국인 성인들을 대상으로 각 연령대별로 20대, 30대, 40대 남, 녀 10명씩 총 60명(120예)을 모집하였다. 정상 발목 관절의 판정 기준은 설문지를 통해 뚜렷한 외상력이 없으면서, 통증이나 무력감 등의 발목 증상이 없고, 이학적 검사를 통해 내반 및 전방전위 스트레스상 불안정성이 없는 경우로 하였다.
- 3도 이하를 기준값으로 하여 기계적 불안정성의 유무를 판정하는 경우, 환자군은 양성 24예, 음성 18예 였고, 대조군은 양성 3예, 음성 117예 였다(Table 2). 또한 전방전위 스트레스 방사선검사의 정상 범위인 거골 전방전위도 7.6mm 이하를 기준값으로 하여 기계적 불안정성의 유무를 판정하는 경우, 환자군은 양성 29예, 음성 13예 였고, 대조군은 양성 3예, 음성 117예 였다(Table 3).
- 본원에서 만성 발목 관절 외측 불안정성 진단하에 변형 Brostrom 술식을 시행받은 환자들 중 수술 소견상 외측 측부인대(전 거비 인대)의 완전 파열이 확인되었던 42예(38명)를 대상으로 하였다. 비골의 전방 경계선에서 관절낭에 절개를 가하여 반흔화된 전 거비 인대(anterior talofibular ligament)의 상태를 확인하였다.
성능/효과
- 4 mm) 였다. 95% 신뢰한계 방법을 이용한 정상 범위의 설정 시, 한국인에서 스트레스 방사선검사상 거골 경사각의 정상 범위는 8.3도 이하, 거골 전방전위 정도의 정상 범위는 7.6 mm 이하로 분석되었다(Table 1).
- 만성 발목 관절 외측 불안정성 환자에 대한 기계적 불안정성의 평가에서 스트레스 방사선검사는 비교적 우수한 특이도 및 양성, 음성 예측도를 보였으나 민감도는 낮아, 유용하지만 정확성은 떨어지는 검사법인 것으로 분석되었다. 기계적 불안정성이 발목 관절 스트레스 방사선검사 상 실제보다 덜 반영된다고 생각되며, 스트레스 방사선검사 소견만으로 발목 관절 외측 불안정성을 배제해서는 안 될 것으로 사료된다.
- 내반 스트레스 방사선검사상 거골 경사각의 민감도는 57%, 특이도는 97%, 양성 예측도는 89%, 음성 예측도는 86% 였다. 전방전위 스트레스 방사선검사 상 거골 전방전위의 민감도는 69%, 특이도는 97%, 양성 예측도는 91%, 음성 예측도는 90% 로 분석되었다(Table 4).
- 만성 발목 관절 외측 불안정성 환자에 대한 기계적 불안정성의 평가에서 스트레스 방사선검사는 비교적 우수한 특이도 및 양성, 음성 예측도를 보였으나 민감도는 낮아, 유용하지만 정확성은 떨어지는 검사법인 것으로 분석되었다. 기계적 불안정성이 발목 관절 스트레스 방사선검사 상 실제보다 덜 반영된다고 생각되며, 스트레스 방사선검사 소견만으로 발목 관절 외측 불안정성을 배제해서는 안 될 것으로 사료된다.
- 그 대표적인 예로 회전근개 파열의 진단에 있어 자기공명영상은 음성 예측도가 더 커서, 실제 병변보다 과장되게 진단이 이루어진다고 보고되어 있다6). 반대로 본 연구에서와 같이 양성 예측도가 음성 예측도보다 큰 경우는 검사법에 실제 병변이 덜 반영된다는 것을 의미하므로, 발목 관절의 기계적 불안정성이 있어도 스트레스 방사선검사 상 정상으로 판정되는 빈도가 높다는 것을 알 수 있었고, 이는 Ahovuo 등1)의 의견과도 일치하는 결과였다.
- 민감도와 특이도는 검사법의 정확도를 평가하는 방법이며, 질병을 진단하는데 있어서의 유용성(usefulness)은 양성 및 음성 예측도를 이용하여 평가한다. 본 연구에서는 전방 전위 및 내반 스트레스 방사선검사 모두 낮은 민감도를 보여 위음성(false negative)으로 오진될 가능성이 높다는 것을 알수 있었으며, 이는 스트레스 방사선검사의 정확도가 떨어진다는 것을 의미하고 있다. 양성 예측도는 검사 결과가 양성인 사람이 실제 질병이 있는 환자일 가능성이고, 음성 예측도는 검사 결과가 음성인 사람이 실제 질병이 없는 사람일 가능성을 정량화하는 지표로서, 음성 예측도가 양성 예측도보다 큰 경우 검사법이 실제 병변보다 과장되게 나타나는 경향이 있다.
- 연령대와 성별을 통합한 총 120 발목 관절(대조군)에 대한 스트레스 방사선검사 상의 측정치는 거골 경사각이 평균 4.2±2.1도(범위, 0.5~11.5도), 거골 전방전위 정도는 평균 3.9±1.9 mm(범위, 1.2~9.4 mm) 였다.
- 내반 스트레스 방사선검사상 거골 경사각의 민감도는 57%, 특이도는 97%, 양성 예측도는 89%, 음성 예측도는 86% 였다. 전방전위 스트레스 방사선검사 상 거골 전방전위의 민감도는 69%, 특이도는 97%, 양성 예측도는 91%, 음성 예측도는 90% 로 분석되었다(Table 4).
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 스트레스 방사선검사 상 양성과 음성을 판정하는 기준값으로 제시된 거골 경사각 및 거골 전방전위도의 정상치가 어느 정도의 대표성을 갖는 지에 대한 평가가 이루어지지 않은 점이다. 동일한 측정 기구와 측정 방법으로 다양한 연구기관에서 스트레스 방사선검사의 정상범위가 보고된다면 좀 더 정확한 한국인에서의 정상치가 도출될 것으로 생각한다. 또한 양성 및 음성 예측도는 검사법의 고유한 특성인 민감도와 특이도와는 달리 해당 검사를 시행하는 인구집단의 유병률 차이 또는 검사를 실시하는 병원의 숙련도에 따라 달라질 수 있으므로 이에 대한 고려가 필요할 것으로 생각한다.
- 동일한 측정 기구와 측정 방법으로 다양한 연구기관에서 스트레스 방사선검사의 정상범위가 보고된다면 좀 더 정확한 한국인에서의 정상치가 도출될 것으로 생각한다. 또한 양성 및 음성 예측도는 검사법의 고유한 특성인 민감도와 특이도와는 달리 해당 검사를 시행하는 인구집단의 유병률 차이 또는 검사를 실시하는 병원의 숙련도에 따라 달라질 수 있으므로 이에 대한 고려가 필요할 것으로 생각한다.
- 최근 Telos 기기를 이용한 스트레스 방사선검사가 점차 널리 사용되면서 보다 객관적인 측정에 도움을 주고 있으며, 한국인을 대상으로 한 정상 범위가 보고되어 있다9,12). 발목 관절 인대 손상 및 불안정성에 대한 스트레스 방사선검사의 진단적 타당성(validity)에 대한 국내 보고는 아직 없으며, 특히 한국인에서의 정상치를 바탕으로 스트레스 방사선검사의 진단적 유용성을 분석하는 연구가 필요할 것으로 생각한다. 저자들은 만성 발목 관절 외측 불안정성 환자에 대한 기계적 불안정성의 평가에서 스트레스 방사선검사의 진단적 유용성을 알아보고자 하였다.
- 본 연구의 제한점으로는 스트레스 방사선검사 상 양성과 음성을 판정하는 기준값으로 제시된 거골 경사각 및 거골 전방전위도의 정상치가 어느 정도의 대표성을 갖는 지에 대한 평가가 이루어지지 않은 점이다. 동일한 측정 기구와 측정 방법으로 다양한 연구기관에서 스트레스 방사선검사의 정상범위가 보고된다면 좀 더 정확한 한국인에서의 정상치가 도출될 것으로 생각한다.
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