[논문]만성 외측 발목 불안정

김대욱; 성기선

doi:10.14193/jkfas.2018.22.2.55

만성 외측 발목 불안정
Chronic Lateral Ankle Instability 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.22 no.2, 2018년, pp.55 - 61

김대욱 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실) , 성기선 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Chronic lateral ankle instability is a major complication of acute ankle sprains, which can cause discomfort in both daily and sports activity. In addition, it may result in degenerative changes to the ankle joint in the long term. An accurate diagnostic approach and successful treatment plan can be established based on a comprehensive understanding of the concept of functional and mechanical instability. The patients' history and correct physical examination would be the first and most important step. The hindfoot alignment, competence of the lateral ligaments, and proprioceptive function should be evaluated. Additional information can be gathered using standard and stress radiographs. In addition, concomitant pathologic conditions can be investigated by magnetic resonance imaging. Conservative rehabilitation composed of the range of motion, muscle strengthening, and proprioceptive exercise is the main treatment for functional instability and mechanical instability. Regarding the mechanical instability, surgical treatment can be considered for irresponsible patients after a sufficient period of rehabilitation. Anatomic repair (modified $Brostr{\ddot{o}}m$ operation) is regarded as the gold standard procedure. In cases with poor prognostic factors, an anatomical reconstruction or additional procedures can be chosen. For combined intra-articular pathologies, arthroscopic procedures should be conducted, and arthroscopic lateral ligament repair has recently been introduced. Regarding the postoperative management, early functional rehabilitation with short term immobilization is recommended.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

만성 외측 불안정성은 현재의 불편뿐 아니라 장기적인 관절의 파괴를 초래할 수 있는 중요한 병적 상태이므로, 정형외과 의사로서 이에 대한 정확한 이해가 적절한 진단과 치료를 위해 필수적일 것이다. 본문에서는 현재까지 보고된 문헌을 토대로 만성 외측불안정성에 대해 기술하고자 한다.

제안 방법

환자를 높은 침대나 의자에 앉힌 후 다리를 자연스럽게 늘어뜨린 후 최대한 힘을 빼게 하여 발목을 잡고 전방 전위 정도 및 내반 정도를 확인하는데, 건측을 먼저 하고 환측 검사를 시행하는 것이 비교에 좋은 것으로 생각한다. 검사 시 발이 경골에 대하여 움직이는 정도와 저항 여부 및 외과 전방의 피부 함몰을 확인한다. 특히 피부 함몰 소견은 부하 방사선 검사보다 더 의미가 있다는 의견도 있다.
먼저 체중부하 후 촬영한 기본적인 단순 방사선상 및 후족부 선열상을 촬영하여 정렬의 이상, 관절의 퇴행성, 기타 연관 병변이 있는지 확인한다. 반복적인 염좌나 기능부전의 원인이 선열의 이상이라면 수술적 치료 시에 이점을 고려하여 수술계획을 세워야 한다.
이와 함께 비골건 및 후경골건 근력평가가 이루어져야 하고, 고유수용감각 평가를 위한 Romberg 검사 등을 시행한다. 이러한 검사가 이루어진 후에 발목관절의 인대 이완 여부를 확인하는 검사인 전방전위 및 내반 검사를 실시한다. 환자를 높은 침대나 의자에 앉힌 후 다리를 자연스럽게 늘어뜨린 후 최대한 힘을 빼게 하여 발목을 잡고 전방 전위 정도 및 내반 정도를 확인하는데, 건측을 먼저 하고 환측 검사를 시행하는 것이 비교에 좋은 것으로 생각한다.

이론/모형

전신 인대이완증 여부(Beighton scale)와 Silverskiöld 검사로 비복근의 팽팽함(gastrocnemius tightness)도 반드시 확인하여야 한다. 이와 함께 비골건 및 후경골건 근력평가가 이루어져야 하고, 고유수용감각 평가를 위한 Romberg 검사 등을 시행한다. 이러한 검사가 이루어진 후에 발목관절의 인대 이완 여부를 확인하는 검사인 전방전위 및 내반 검사를 실시한다.

성능/효과

구체적인 치료 방법에 따른 효과에 대한 연구에서는 12개월 추시 결과, wobble board와 ankle disc를 활용한 고유수용감각 훈련을 받은 그룹이 관찰만 한 군(wait and see group)보다 염좌의 재발 발생이 더 적었다(22%∼33%)고 한다.
만성 기계적 불안정성에 대한 수술적 치료가 필요하다는 것은 자명한 것으로 보이지만, 여전히 이의 유효성을 뒷받침하는 근거는 많지 않다. 두 번째 염좌를 경험한 환자에 대해 수술과 보존적 치료의 결과를 비교한 연구에서는 수술적 치료를 받은 군에서 기능 점수(Zwipp 점수: 임상 소견과 방사선 소견의 합산)가 유의하게 더 높았는데, 이는 주로 방사선적 안정성의 차이에서 기인한 것이었다고 한다.²⁹⁾ 그러나 만성 불안정성의 일상 생활과 운동능력 저하와 장기적 예후를 감안한다면 보존적 치료로 반응이 없는 경우 수술적 치료를 고려해야 할 것으로 생각된다.
최근, 만성불안정성 환자에게 시행한 각종 수술 방법들의 기능적 결과에 관한 체계적 문헌고찰에서 저자들은 해부학적 재건술과 봉합술이 비해부학적 건고정술에 비하여 우수한 결과를 보였다고 하였으며, 해부학적 재건술이 가장 좋은 성적을 나타냈으나 이 방법의 침습적인 특성을 고려하여 수술 방법을 적절히 선택할 것을 제안하였다.²⁵⁾ 따라서 해부학적 재건술은 앞서 언급했던 해부학적 봉합술의 결과가 좋지 않을 경우에 선택적으로 이용될 수 있을 것으로 판단된다.

후속연구

25) 따라서 해부학적 재건술은 앞서 언급했던 해부학적 봉합술의 결과가 좋지 않을 경우에 선택적으로 이용될 수 있을 것으로 판단된다.
이 술식들은 최초 기술에서 해부학적인 재건을 언급하고 있지는 않지만 장기적인 추시 결과에서 이들은 생역학과 하중부하를 변화시키며, 거골하 관절 운동이 제한되면서, 통증 불안정 재발이 되고, 결과적으로 조기 관절염을 발생시키는 것으로 보고되었다. 따라서 이어서 언급될 해부학적 봉합술의 결과가 안 좋은 경우에 제한적으로 시행해볼 수 있을 것으로 생각된다.
이에 대하여 일부 연구자들은 수술의 적응증이 되는 만성 외측 불안정성 환자를 엄밀히 가려내기 위한 기준을 마련하여 보고한 바 있는데, 이를 통하여 다기관 연구를 좀 더 객관적으로 진행할 수 있는 기반이 될 수 있을 것으로 기대한다(Tables 1∼ 3).5)

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	발목 외측 염좌시 어디에 손상이 발생하는가?	급성 발목 염좌는 가장 흔한 근골격계 손상이며, 이 중 80%가 내번으로 인한 발목 외측 염좌이다. 발목 외측 염좌 시에는 족저 굴곡 상태로 내번력을 받으면서 인장력이 가해지는 외측 인대에 손상이 발생하게 되는데, 일부 연구자들은 발목의 족저굴곡보다 과도한 내번 혹은 내회전을 주된 기전으로 보기도 한다. 대부분의 손상은 먼저 전거비인대(anterior talofibular ligament)가 받으며, 종비인대(calcaneofibular ligament) 또한 추가적인 손상을 받을 수 있다.
	만성 외측불안정성의 분류는?	발목관절의 만성 외측불안정성은 기계적(mechanical) 및 기능적(functional) 불안정성으로 분류되는데, Freeman3)은 급성 염좌 시에 손상된 고유수용감각(proprioception)의 불완전한 회복에 의해 환자들이 관절의 불안정성을 호소할 때 이를 기능적 불안정(functional instability)이라고 최초로 기술하였다. 기계적 불안정은 관절의 정적 안정화 구조물인 인대의 손상이 적절하지 않게 치유되어 나타나는 구조적인 결함에 의한 것이다.
	발목 외측 염좌시 대부분의 손상은 어디에서 발생하는가?	발목 외측 염좌 시에는 족저 굴곡 상태로 내번력을 받으면서 인장력이 가해지는 외측 인대에 손상이 발생하게 되는데, 일부 연구자들은 발목의 족저굴곡보다 과도한 내번 혹은 내회전을 주된 기전으로 보기도 한다. 대부분의 손상은 먼저 전거비인대(anterior talofibular ligament)가 받으며, 종비인대(calcaneofibular ligament) 또한 추가적인 손상을 받을 수 있다. 급성 염좌의 경우 보존적 치료로 70%∼80%에서 좋은 결과를 얻을 수가 있으나, 20%∼40%에서는 만성 외측 발목 관절 불안정 등의 후유증이 남는 것으로 알려져 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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