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문제 정의
- 본 연구는 국내 혈액투석환자 대상 이행관련 논문을 연구목적에 따라 분류하고 분석한 조사연구이다.
- 본 연구는 최근 증가하고 있는 혈액투석환자의 이행관련 선행연구들을 분석하여 혈액투석환자를 위한 실무 적용 및 향후 연구 방향을 제시하기 위하여 이루어졌다. 이를 위하여 체계적 문헌고찰과 메타분석을 시행하여 선정된 연구들의 일반적 특성, 이행 측정도구, 관련요인 및 중재연구의 효과크기를 살펴보았다.
- 그러나 국내에서 이루어진 연구들을 체계적으로 고찰하여 이행관련 측정도구와 관련변인을 살펴보고 중재연구의 효과를 통합한 연구는 거의 없었다. 이에 본 연구에서는 국내에서 수행된 혈액투석환자 대상의 이행관련 선행연구들을 통합, 분석함으로써 혈액투석환자의 이행을 측정하기 위해 사용된 측정도구를 분석하고, 이행의 관련변인을 파악하며, 중재효과를 메타분석하여 혈액투석 환자를 위한 근거중심의 실무프로그램 개발 및 향후 연구 방향을 제시하기 위하여 시도되었다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 1편의 연구에서 한 종류 이상의 중재가 시행되어 각각의 사전·사후 통계값이 존재하는 경우 각각의 중재를 분석에 포함시켜 효과크기를 산출하였다.
- 넷째, 국내 혈액투석환자 대상 이행관련 연구 중 이행을 종속변수로 한 중재연구를 메타분석한다.
- 다음으로 각 연구의 유효크기들을 종합적으로 추정할 때 연구의 동질성을 알아보기 위하여 Higgins의 I2으로 동질성 검정을 시행하였다. 동질성이 확인되는 경우에는 고정효과모형(fixed effect model)으로 효과크기를 산출하고 동질하지 않은 경우는 임의효과모형(random effect model)으로 효과크기를 산출하였다.
- 평가결과에 대한 평가자간 일치도는 Cohen's ĸ로 확인하였다. 두 연구자 간의 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 1차 문헌검색 결과 총 437편의 논문이 검색되었으며, 그 중 273편이 중복 제거되어 164편의 논문이 선정되었다(Cohen's ĸ = .
- 둘째, 국내 혈액투석환자 대상 이행관련 연구에 사용된 측정도구의 원도구 개발자, 문항내용 및 도구의 사용빈도를 분석한다.
- 이행 관련요인은 선행연구[20, 21]를 기초로 하여 인구학적, 신체적, 심리적, 사회적, 생성적 다섯 영역으로 분류하여 분석하였다. 마지막으로 이행을 종속변수로 한 실험연구에서 대상자 수와 중재의 종류, 중재기간, 중재빈도 및 연구의 질평가를 시행하고 효과크기를 메타분석하였다. 연구의 방법론적 질 평가는 Jadad score를 사용하여 수행하였다.
- 셋째, 국내 혈액투석환자 대상 이행관련 연구에 나타난 이행 관련요인을 분석한다.
- 본 연구는 최근 증가하고 있는 혈액투석환자의 이행관련 선행연구들을 분석하여 혈액투석환자를 위한 실무 적용 및 향후 연구 방향을 제시하기 위하여 이루어졌다. 이를 위하여 체계적 문헌고찰과 메타분석을 시행하여 선정된 연구들의 일반적 특성, 이행 측정도구, 관련요인 및 중재연구의 효과크기를 살펴보았다.
- 이행 측정도구는 각 연구에서 언급된 원도구의 출처에 대해 오류가 많아 참고문헌을 통한 역추적으로 원저자와 도구를 찾아내어 도식화하였다. 이행 관련요인은 선행연구[20, 21]를 기초로 하여 인구학적, 신체적, 심리적, 사회적, 생성적 다섯 영역으로 분류하여 분석하였다. 마지막으로 이행을 종속변수로 한 실험연구에서 대상자 수와 중재의 종류, 중재기간, 중재빈도 및 연구의 질평가를 시행하고 효과크기를 메타분석하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 연구자와 간호학 교수 1인이 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 평가결과에 대한 평가자간 일치도를 3회에 걸쳐 교차검토 하였다. 코딩표는 일련번호, 저자, 출판연도, 연구출처, 자료수집 장소, 연구설계, 표본수, 연구대상자(예, 대상자의 선정 및 제외기준 평가), 측정도구, 측정도구의 원저자, 측정도구의 문항내용, 이행 관련요인, 종속변수, 중재의 종류, 중재기간, 중재빈도, 연구의 질평가 및 통계치 등으로 구성하였다.
- 첫째, 국내 혈액투석환자 대상 이행관련 연구의 일반적 특성을 연도, 출처, 자료수집 장소, 연구 설계, 표본수를 중심으로 파악한다.
- 체계적 문헌고찰에 포함된 연구논문의 일반적 특성은 코딩표를 이용하여 연도, 출처, 자료수집 장소, 연구 설계, 표본수 등을 분석하였다. 이행 측정도구는 각 연구에서 언급된 원도구의 출처에 대해 오류가 많아 참고문헌을 통한 역추적으로 원저자와 도구를 찾아내어 도식화하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 연구자와 간호학 교수 1인이 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 평가결과에 대한 평가자간 일치도를 3회에 걸쳐 교차검토 하였다. 코딩표는 일련번호, 저자, 출판연도, 연구출처, 자료수집 장소, 연구설계, 표본수, 연구대상자(예, 대상자의 선정 및 제외기준 평가), 측정도구, 측정도구의 원저자, 측정도구의 문항내용, 이행 관련요인, 종속변수, 중재의 종류, 중재기간, 중재빈도, 연구의 질평가 및 통계치 등으로 구성하였다. 평가결과에 대한 평가자간 일치도는 Cohen's ĸ로 확인하였다.
대상 데이터
- 1차 문헌검색 결과 총 437편의 논문이 검색되었으며, 그 중 273편이 중복 제거되어 164편의 논문이 선정되었다(Cohen's ĸ = .87).
- 0프로그램을 사용하여 실시하였다. 37편의 연구 중 실험중재 연구가 아닌 연구 29편, 대조군이 없는 연구 1편, 측정도구의 표준편차가 없는 연구 2편을 제외하고 총 5편의 연구를 대상으로 효과크기 분석을 실시하였다. 효과 측정치로는 이행의 정도를 측정하는 척도가 다른 경우를 비교하기 위하여 표준화된 평균차이(standardized mean differences, SMDs)를 사용하여 효과크기와 95% 신뢰구간(95% confidence interval, 95% CI)을 구하였다.
- 4%)에서는 대상논문의 연구자가 개발한 도구가 사용되었다. 가장 많이 사용된 도구는 Hong [24] 의 도구로써 총 9편(24.4%)의 논문에서 사용되었고, 외국에서 개발된 도구는 모두 2개였는데 각각 1편씩(2.7%)의 논문에서 사용되었다. 도구의 신뢰도와 타당도의 경우 신뢰도는 27편(73.
- 자료의 선정기준은 국내 혈액투석환자를 대상으로 한 연구로써 이행을 독립변수 혹은 종속변수로 한 연구이며 질적연구(사례연구, 면담에 의한 서술연구), 메타분석 및 임상시험연구는 제외하였다. 검색에 활용된 검색엔진은 국외의 경우 Pubmed, CINAHL이었으며, 국내의 경우 국가과학기술정보센터, 국회 도서관, 네이버 전문정보 , 한국교육학술정보원 , 한국 학술정보 학술 데이터베이스 검색사이트, 한국학술지 인용색인, DBpia , KoreaMed 이었다. 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 hemodialysis, renal dialysis, compliance, adherence, 혈액투석과 이행 등이며, 영어와 한국어로 발표된 연구로 제한하였다.
- 국내 혈액투석환자의 이행 관련 논문 중 이행을 종속변수로 한 중재 연구는 8편이었으며, 이 중 유효크기 분석이 가능한 5편을 대상으로 효과크기와 유의성 검증을 시행하였다. 1편의 연구에서 한 종류 이상의 중재가 시행되어 각각의 사전·사후 통계값이 존재하는 경우 각각의 중재를 분석에 포함시켜 효과크기를 산출하였다.
- 그 후 논문 제목과 초록을 확인하여 연구대상자가 선정 기준에 부합되지 않은 연구 64편, 독립변수나 종속변수가 이행이 아닌 연구 43편 등 총107편의 논문을 제하고 57편의 논문을 2차 선정하였다(Cohen's ĸ = .90).
- 대상자수는 실험군 총 120명으로 평균 24명, 대조군 총 117명으로 평균 23.4명이었고, 중재의 종류는 개별교육프로그램 2편, SMS, 이메일 및 전화상담을 이용한 자가간호프로그램 1편, 지지간호프로그램 1편, 집단교육과 개별교육을 함께 수행한 약물교육프로그램 1편이었다. 평균 총 중재 적용 횟수는 8.
- 마지막으로 57편의 전문을 검토하여 연구대상자가 선정기준에 부합되지 않은 연구 9편, 독립변수나 종속변수가 이행이 아닌 연구 11편 등 총 20편의 논문을 제외하고 최종적으로 37편의 논문을 체계적 문헌고찰을 위한 연구로 선정하였다(Cohen's ĸ = .93).
- 본 연구는 연도의 제한을 두지 않고 2012년 2월까지 국내외 학위논문 및 학회지에 게재된 연구를 대상으로 하였으며 자료검색 기간은 2012년 3월부터 2012년 7월까지 이루어졌다. 자료의 선정기준은 국내 혈액투석환자를 대상으로 한 연구로써 이행을 독립변수 혹은 종속변수로 한 연구이며 질적연구(사례연구, 면담에 의한 서술연구), 메타분석 및 임상시험연구는 제외하였다.
- 본 연구에서 분석된 국내 혈액투석환자의 이행 관련 연구는 총 37편으로 1986년부터 현재까지 꾸준히 이루어지고 있다. 국내 혈액투석환자의 이행에 관한 논문의 출처에서 간호학 논문이 대다수를 차지하고 있는데, 미국 신장학회의 의학적 치료지침에 의하면 혈액투석환자의 이행은 식이, 운동, 약물, 동정맥 관리 등 다학제간의 접근을 요하고 있으므로 앞으로 간호학뿐만 아니라 의학, 보건학 및 영양학계열에서의 협동 연구가 필요하다고 사료된다[3].
- 분석대상 논문에서 이행의 관련요인으로는 총 20개의 변인이 분석되었다. 1편의 연구에서 한 종류 이상의 관련 변인이 분석된 경우에는 각각의 변인을 해당 개념의 범주에 포함시켰다.
데이터처리
- 이행을 종속변수로 한 중재연구의 효과크기 통계적 분석은 Cochrane Library의 RevMan 5.0프로그램을 사용하여 실시하였다. 37편의 연구 중 실험중재 연구가 아닌 연구 29편, 대조군이 없는 연구 1편, 측정도구의 표준편차가 없는 연구 2편을 제외하고 총 5편의 연구를 대상으로 효과크기 분석을 실시하였다.
- 37편의 연구 중 실험중재 연구가 아닌 연구 29편, 대조군이 없는 연구 1편, 측정도구의 표준편차가 없는 연구 2편을 제외하고 총 5편의 연구를 대상으로 효과크기 분석을 실시하였다. 효과 측정치로는 이행의 정도를 측정하는 척도가 다른 경우를 비교하기 위하여 표준화된 평균차이(standardized mean differences, SMDs)를 사용하여 효과크기와 95% 신뢰구간(95% confidence interval, 95% CI)을 구하였다. 효과의 크기는 Cohen(1998)의 효과 해석에 따라 0.
이론/모형
- 으로 동질성 검정을 시행하였다. 동질성이 확인되는 경우에는 고정효과모형(fixed effect model)으로 효과크기를 산출하고 동질하지 않은 경우는 임의효과모형(random effect model)으로 효과크기를 산출하였다. 출판편향(publication bias)은 Funnel plot을 이용하여 검정하였다.
- 마지막으로 이행을 종속변수로 한 실험연구에서 대상자 수와 중재의 종류, 중재기간, 중재빈도 및 연구의 질평가를 시행하고 효과크기를 메타분석하였다. 연구의 방법론적 질 평가는 Jadad score를 사용하여 수행하였다. Jadad score는 1996년 Jadad가 고안한 질 평가 도구로 무작위 배정 여부, 이중 맹검 여부, 중도탈락에 대한 설명 여부, 무작위 배정 방식의 적절성, 이중 맹검 방법의 적절성 등 5개 문항으로 구성되어 있다.
- 동질성이 확인되는 경우에는 고정효과모형(fixed effect model)으로 효과크기를 산출하고 동질하지 않은 경우는 임의효과모형(random effect model)으로 효과크기를 산출하였다. 출판편향(publication bias)은 Funnel plot을 이용하여 검정하였다.
성능/효과
- 80 이상이면 크다고 해석하였다. 95% 신뢰구간으로 효과크기의 통계적인 의미를 판단하였고 유의수준은 5%를 기준으로 하였다.
- 그 결과 효과크기는 1.04(95% CI: 0.60, 1.49, p<.00001)로 중재의 효과가 큰 것으로 나타났다(Figure 1).
- Matteson와 Russell [31]는 혈액투석환자의 이행 정도를 증진시키기 위하여 시행된 무작위 대조군 실험연구를 체계적으로 고찰한 연구에서 8편의 연구 중 6편의 연구에서 통계적으로 유의한 결과가 나왔다고 보고하였다. 따라서 본 연구의 결과와 선행 연구결과를 보면 이행 관련 중재 프로그램이 이행 정도를 높이는데 긍정적인 효과를 산출하는 것으로 나타났다. 그러나 본 연구의 결과는 메타분석에 포함된 연구의 편수가 적고 이중맹검이 설정된 연구가 하나도 없는 등 연구의 질이 높지 않아 일반화하기 어려우므로 해석 시 주의하여야 하며, 추후 잘 설계된 질 높은 후속연구를 반복적으로 수행하여 실험군과 대조군에 나타나는 차이가 순수 중재 효과에 의한 것임을 제시할 필요가 있다.
- 마지막으로 혈액투석환자들에게 적용한 중재연구를 메타분석한 결과, 중재방법으로는 개별교육프로그램, SMS, 이메일 및 전화상담을 이용한 자가간호프로그램, 지지간호프로그램, 집단교육과 개별교육을 함께 수행한 약물교육프로그램으로 분류되었으며, 중재의 효과크기는 1.04(95% CI: 0.60, 1.49, p<.00001)로 큰 효과가 있었다.
- 1편의 연구에서 한 종류 이상의 관련 변인이 분석된 경우에는 각각의 변인을 해당 개념의 범주에 포함시켰다. 심리적 영역의 변인들이 다른 영역들에 비해 많이 사용되었으며, 그 중 자기효능감이 11편으로 가장 많은 논문에서 사용되었다. 인구학적 요인에서는 사회경제적 상태가 4편에서 사용되었고, 신체적 요인에서는 투석 간 체중변화(InterDialytic Weight Gain, IDWG), 혈중 칼륨(K) 농도, 혈중 인(P) 농도를 살펴보는 신체지수가 4편의 연구에서 사용되었고, 사회적 요인에서는 사회적 지지와 가족의 지지가 각각 6편의 연구에서 사용되었고, 생성적 능력에서는 질병과 관련된 지식이 9편의 연구에서 사용되었다(Table 3).
- 평균 총 중재 적용 횟수는 8.8회, 평균 주당 중재 적용 횟수는 2.4회, 평균 회기당 중재 적용 시간은 17.6분이었고 Jadad score는 2∼3점 사이로 나타났다(table 4).
- 효과크기는 중재 분석에 사용된 연구논문의 동질성을 검증한 결과 동질하지 않은 것으로 확인되어(I2=72% ,p=.001 )임의효과모형으로 효과크기를 산출하였다. 그 결과 효과크기는 1.
후속연구
- 따라서 본 연구의 결과와 선행 연구결과를 보면 이행 관련 중재 프로그램이 이행 정도를 높이는데 긍정적인 효과를 산출하는 것으로 나타났다. 그러나 본 연구의 결과는 메타분석에 포함된 연구의 편수가 적고 이중맹검이 설정된 연구가 하나도 없는 등 연구의 질이 높지 않아 일반화하기 어려우므로 해석 시 주의하여야 하며, 추후 잘 설계된 질 높은 후속연구를 반복적으로 수행하여 실험군과 대조군에 나타나는 차이가 순수 중재 효과에 의한 것임을 제시할 필요가 있다.
- 8명을 대상으로 수행되었고 200명 이상을 대상으로 한 연구도 6편이었다. 그러나 중재연구의 경우 평균 대상자수는 46.5명으로 중재연구의 효과성을 충분히 증명하기에는 부족하므로 다수의 혈액투석환자를 대상으로 한 추후 연구가 활발히 수행되어야 할 것이다.
- 12개의 도구는 대상논문의 연구자가 직접 개발한 도구였으며 이행을 측정하기 위해 개발되었다기 보다는 건강행위나 자가간호 행위를 측정하기 위해 개발된 경우가 많았고 타당도와 신뢰도에 대한 보고도 미흡하였다. 따라서 추후 우리나라 실정에 맞는 혈액투석환자의 이행개념의 속성을 반영한 신뢰도와 타당도가 검증된 도구의 개발이 요구된다.
- 본 연구는 한정적으로 국내 혈액투석환자를 대상으로 한 연구 논문 중 검색엔진을 사용하여 수집되는 연구만을 대상으로 문헌고찰을 하였기 때문에 이에 따른 제한점을 가진다. 그러나 혈액투석환자의 이행 관련 선행연구들을 체계적으로 고찰하여 이행의 측정도구, 관련변인 및 중재연구의 효과 등을 종합적으로 요약하여 살펴보았다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.
- 사회적 변인으로는 가족의 지지와 사회적 지지가 가장 많이 사용되었는데 Alan 등[29]은 가족의 지지가 혈액투석환자의 이행에 주요한 요인이라고 보고하였고, Choi [30]는 혈액투석환자들은 기계에 의존해서 살아가기 때문에 가족이나 다른 중요한 타인들에 의한 지지와 상호작용이 무엇보다도 중요하다고 하였다. 위의 이행관련 변인들에 대한 결과를 종합해볼 때 이행이란 단순히 어떤 것을 행하고자 하는 생각과 의지가 아닌 직접적인 행위를 의미하므로[20] 앞으로 다양한 측정 시점의 설정과 반복 측정 연구를 통하여 환자의 이행에 영향을 주는 요인을 좀 더 정확하게 파악하여 이행에 관한 포괄적인 모델을 구축해야 할 것으로 사료된다.
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